Клініко-рентгенологічні прояви туберкульозного плевриту - фтизіатрія

7.10. туберкульозний плеврит
Туберкульозний плеврит зустрічається як самостійна клінічна форма, а також при очаговом, диссеминированном, инфильтративном туберкульозі легенів, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і інших проявах туберкульозної інфекції. Частота форми 3 -6%.
Запальна реакція плеври викликається мікобактеріями туберкульозу, що проникають в організм лімфогенним або гематогенним шляхом. При цьому велике значення має стан гиперсенсибилизации плеври. Туберкульозний плеврит частіше виникає у осіб молодого віку.
Найчастіше спостерігається костальний і міждолевий плеврит, рідше розвивається наддіафрагмальной, верхівковий, парамедіастінальние плеврит.
Анатомічна і функціональна зв`язок між плевральними листками, лімфатичними вузлами і лімфатичною системою легенів обумовлює часте ураження плеври з утворенням випоту в плевральній порожнині у хворих з різними формами туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Поява ексудату в плевральній порожнині може бути також обумовлено запальною реакцією в плеврі, викликаної мікобактеріями, які проникли в плевру з струмом лімфи з вогнищ або інфільтратів в легенях, особливо при субплевральних їх розташуванні. Мікобактерії можуть потрапити в плевру гематогенним шляхом при наявності бактеріємії.
Патоморфологічні зміни в плеврі характеризуються великим різноманіттям: обсіменіння з утворенням множинних горбків, формування більш великих осередків (одиночних або множинних), розвиток казеозного некрозу в утворилися осередках. При всіх зазначених змінах в плеврі є виражена ексудативна реакція, наслідком якої є накопичення ексудату в плевральній порожнині. Вид ексудату, кількість міститься в ньому білка і фібрину і клітинний склад залежать і визначаються характером морфологічних змін в плеврі. За зовнішнім виглядом розрізняють наступні види ексудату: фібринозний і серозно-фібринозний, серозний, серозно-геморагічний і геморагічний, серозно-гнійний, гнійний.
Фібринозний і серозно-фібринозний ексудат містять велику кількість фібрину, внаслідок чого кількість вільної рідини в плевральній порожнині - невелике, ексудат швидко організується і відкладається на плевральних листках у вигляді плевральних нашарувань (швартується). Такий плеврит називають сухим, а при утворенні великих плевральних нашарувань - пластичним (адгезивним), або панцирні. Найбільш частим варіантом туберкульозного плевриту є ексудативний з наявністю серозного або серозно-геморагічного (з домішкою крові) випоту. Серозно-гнійний і гнійний ексудат характерний для гнійного туберкульозного плевриту (емпієми).
Геморагічний випіт рідко спостерігається при туберкульозному плевриті, він більше характерний для плевриту ракової етіології.
За клітинним складом ексудат може бути лімфоцитарним, коли в ньому явно переважають лімфоцити, еозинофільним - при наявності в клітинному складі 10 -20% і більше еозинофілів, нейтрофільним, якщо їх кількість перевищує 20% клітинного складу. При зазначеному клітинному складі ексудат звичайно серозний, при більшій кількості нейтрофілів ексудат стає серозно-гнійним і гнійним. У плевральному випоті можуть виявлятися мікобактерії туберкульозу, як методом мікроскопії, так і при посіві на живильні середовища.
Лімфоцитарний по клітинному складу ексудат спостерігається переважно при ексудативному запаленні плеври без казеозних змін, але нерідко зустрічається і при обсеменении плеври або освіті окремих вогнищ.
Еозинофільний випіт відзначається у хворих з різко вираженим гиперергическим типом запалення плеври.
Серозно-геморагічний і геморагічний ексудат при туберкульозному плевриті спостерігається при різко вираженому підвищенні проникності капілярів плеври і виходженні великої кількості еритроцитів.
Нейтрофільний ексудат характерний для казеозно-некротичної реакції. При великих казеозно-некротичних змінах ексудат стає серозно-гноіним і гнійним.
Іноді при туберкульозному ураженні плеври є холестеринові випоти. Холестериновий ексудат - густий випіт жовтого кольору з великою кількістю холестерину в розчиненому вигляді і у вигляді кристалів. Він спостерігається у хворих, у яких випіт в плевральній порожнині зберігається протягом дуже тривалого часу.
клінічна картина. Клінічна картина дуже різноманітна, залежить від багатьох умов: віку і загального стану організму хворого, ступеня сенсибілізації, наявності або відсутності інших проявів туберкульозу, характеру морфологічних змін в плеврі, різновиди ексудату, його кількості, локалізації плевриту. Поряд з особливостями клінічної картини, що дозволяють виділити ряд клінічних варіантів захворювання, є також симптоми, які є загальними для всіх або, принаймні, для більшості хворих туберкульозним плевритом.
Як правило, ексудативнийплеврит характеризується гострим або підгострим початком після короткого періоду нездужання або без всяких передвісників. Температура тіла досягає 38 - 39 ° С, з`являються болі в боці, сухий кашель, тахікардія, поступово розвивається задишка. У початковому періоді при костальной плевриті може прослуховуватися шум тертя плеври, який потім зникає в міру накопичення ексудату. З`являється притуплення перкуторного тону з верхньою межею у вигляді параболічної кривої (лінія Елліса-Дамуазо - Соколова). Між хребтом і висхідною лінією тупості визначається простір з більш ясним перкуторний звуком (трикутник Гарланда), на протилежному боці також у хребта відзначається ділянку притуплення (трикутник Раухфуса-Грокко). При накопиченні рідини в плевральній порожнині дихання стає ослабленим і при великій кількості ексудату може зовсім не вислуховуватися.
Протягом плевриту можна виділити три періоди: 1) наростання клінічних проявів хвороби і накопичення екссудата- 2) стабілізація- 3) резорбція випоту і зникнення клінічних проявів. Тривалість цих періодів залежить від клінічного варіанту плевриту і ефективності лікування. Найчастіше розвивається костальний або міждолевий плеврит, але можливі й інші локалізації плевриту. Слід мати на увазі, що при більш рідкісних локалізаціях плевриту бувають симптоми, які можуть ускладнити діагностику.
При верхівкових плевритах в запальний і рубцевий процес можуть залучатися гілочки шийно-симпатичного сплетення, і в результаті може з`явитися тріада Горнера (екзофтальм, звуження зіниці і очної щілини), при ураженні плечового сплетіння можуть виникнути ознаки плексита. При парамедіастінальние локалізації плевриту і розвитку слипчивого медіастиніту можливо залучення в спайковий процес гілочок блукаючого нерва з наступним розвитком серцебиття, порушень моторної і секреторної функції шлунка і навіть виникненням виразки шлунка. При наддіафрагмальной плевриті іноді може з`явитися симптомокомплекс, що симулює картину «гострого живота».
У діагностиці туберкульозного плевриту велике значення, крім вивчення клініки і даних фізичних методів, має рентгенологічне дослідження. Виявити наявність рідини в плевральній порожнині можна при рентгенологічному або ультразвуковому дослідженні.
Вирішальне значення для постановки діагнозу має плевральна пункція, що дозволяє довести наявність ексудату, досліджувати його властивості і клітинний склад. Туберкулінова реакція у хворих туберкульозним плевритом позитивна і різко позитивна. По патогенезу ексудативного плевриту, характеру запальних змін в плеврі і в зв`язку з особливостями клінічних проявів можна виділити три основних клінічних варіанти туберкульозного плевриту: алергічний, перифокальний і туберкульоз плеври.

1. алергічний плеврит виникає у хворих з вираженою Гіперергія, характеризується гострим початком з підвищенням температури тіла до 38 ° С і більше, абортивною плином. У цей період відзначається швидке накопичення ексудату, внаслідок чого з`являються тахікардія і задишка, відзначаються болі в боці, проте ці явища також порівняно швидко зменшуються, потім зникають. Розсмоктування ексудату може відбутися протягом місяця і навіть раніше. При накопиченні великої кількості рідини в плевральній порожнині може бути і уповільнена резорбція рідини. Алергічний плеврит виникає у хворих на первинний туберкульоз при свіжому зараженні або хронічному перебігу первинної туберкульозної інфекції. Як правило, у таких осіб відзначається підвищена чутливість до туберкуліну, що виявляється вираженими туберкуліновими реакціями. Тому правильніше вважати цей варіант плевриту гиперергическим. У крові нерідко відзначаються еозинофілія, збільшення ШОЕ. Ексудат серозний, на ранніх етапах іноді серозно геморагічний, іноді може бути еозинофільним, але найчастіше лімфоцитарний. Мікобактерії в ексудаті, як правило, не виявляються.
2. перифокальний плеврит, як правило, є результатом залучення в запальний процес плевральних листків при наявності легеневого туберкульозу - осередкового, інфільтративного або навіть кавернозного. Особливо важливим фактором, що сприяє поразці плеври, служить .субплевральное розташування легеневого туберкульозного процесу.

На відміну від алергічного перифокальний плеврит протікає на тлі помірної загальної сенсибілізації, але при цьому є «місцева гиперергия» плеври, яка обумовлює розвиток плевриту. Характер ексудату у хворих перифокальним плевритом може бути різним. У багатьох хворих ексудат фібринозний і серозно-фібринозний. В цьому випадку накопичення великої кількості ексудату в плевральній порожнині не відбувається. Плеврит протікає як сліпчівий, пластичний процес з утворенням плевральних нашарувань (швартується). Клінічні прояви такого плевриту мізерні, відзначаються болі в грудях, може визначатися вкорочення перкуторного тону або більш виражене притуплення, може вислуховуватися шум тертя плеври. При рентгенологічному дослідженні виявляються плевральні нашарування у відповідному відділі плевральної порожнини. При плевральної пункції ексудат витягти не вдається, іноді може бути аспірованої невелика кількість серозної рідини. Перебіг такого плевриту торпидное і тривалий, у деяких хворих процес може носити рецидивний характер.
Поряд з описаним перебігом перифокальний плеврит може протікати з накопиченням ексудату. Клінічна картина захворювання характеризується гострим або підгострим початком. Відзначається розвиток симптомокомплексу, типового для ексудативного плевриту, однак звертає на себе увагу більш затяжного перебігу. Підвищена температура тіла, пітливість, тахікардія та інші явища інтоксикації утримуються більш тривалий час, ніж у хворих на алергічний плеврит (3 - 4 тижні. І більше). Ексудат в плевральній порожнині зберігається протягом більш тривалого часу-незважаючи на періодичні аспірації, зазвичай простежується тенденція до його накопичення в плевральній порожнині. Ексудат серозний, в клітинному складі переважають лімфоцити. Мікобактерії, як правило, не виявляються. Період стабілізації процесу при збереженні ексудату в плевральній порожнині або його накопиченні після евакуації може тривати 4 - 6 тижнів. з подальшою резорбцією випоту і утворенням плевральних нашарувань. Останні можуть тривалий час зберігатися, викликати обмеження рухливості діафрагми і формування елементів фіброторакс у вигляді зменшення обсягу грудної клітини, звуження міжреберних проміжків, западання над- і підключичних ямок, перетяжки трахеї в уражену сторону. Все це призводить до порушення функції дихання, вираженого зазвичай не різко (помірна задишка при фізичному навантаженні).
Слід мати на увазі, що у хворих перифокальним плевритом одночасно є туберкульоз органів дихання. Виявити зміни в легенях при наявності плевриту важко. У таких випадках рентгенологічне дослідження органів дихання рекомендується проводити негайно після повної евакуації рідини.
3. туберкульоз плеври характеризується наступними морфологічними змінами в плеврі: 1) множинна диссеминация з утворенням дрібних вогнищ, іноді міліарного типу-2) поодинокі великі вогнища з елементами казеозного некроза- 3) велика казеозно-некротична реакція. Поряд із зазначеними змінами в плеврі виражена ексудативна реакція, яка обумовлює накопичення випоту.
Туберкульоз плеври може бути єдиним проявом захворювання, але можливо і поєднання його з іншими ознаками туберкульозу і, в першу чергу, туберкульозу легенів. Ексудат при туберкульозі плеври може бути серозним, лімфоцитарним при розвитку плевриту внаслідок обсіменіння плеври і освіти множинних дрібних осередків. При казеозном некрозі окремих великих вогнищ ексудат також може бути серозним, але в клітинному складі переважають нейтрофіли. При більш поширеному казеозном ураженні плеври ексудат стає серозно-гнійним, а при великих ураженнях - гнійним. У випоті мікобактерії туберкульозу іноді виявляються як методом мікроскопії, так і при посіві ексудату.
Гнійний туберкульозний плеврит (емпієма) - туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, - це особлива форма ексудативного плевриту. Ця хвороба розвивається при поширеному казеозном некрозі плеври внаслідок розпаду і прогресування великих вогнищ на плеврі або вогнищ, розташованих субплеврально, при залученні плеври в запальний процес при субплевральних розташуванні каверни.
Клінічна картина захворювання у більшості хворих характеризується важкою інтоксикацією: температура тіла досягає 38 - 39 ° С і більше, з`являються нічні поти, знижується маса тіла, розвиваються блідість, слабкість і тахікардія. Поступово з`являється задишка, можуть бути сухий кашель, біль у боці. У крові відзначаються різко підвищена ШОЕ (до 40 - 60 мм / год), лімфопенія, нейтрофільний зсув вліво, помірний або навіть високий лейкоцитоз. Гнійний плеврит може протікати і без вираженої інтоксикації, тобто характеризуватися «холодним» течією. Увага хворого і оточуючих звертає на себе лише посилюється задишка. З`являютьсяціаноз і тахікардія. Діагноз плевриту підтверджується даними фізичного дослідження, а виявлення гнійного ексудату можливо шляхом плевральної пункції і евакуації рідини. Якщо своєчасно не зробити евакуацію гнійного ексудату, можуть виникнути такі ускладнення, як освіта бронхоплеврального або торакального свища.
При тривалому збереженні гнійного ексудату в плевральній порожнині, якщо він не евакуюється шляхом пункцій або евакуюється в повному обсязі, що буває при бронхоплевральном свище, специфічний запальний процес викликає флегмонозну інфільтрацію клітковини і міжреберних м`язів. В кінцевому рахунку утворюється торакальний свищ (empyema necessitatis). У хворих з хронічною емпієма, особливо ускладненою бронхіальним або торакальним свищом, необхідно ретельно досліджувати внутрішні органи (нирки, печінку, селезінку, кишечник), оскільки при тривалому гнійному процесі може розвинутися амілоїдоз.
діагностичні критерії:

1. вік хворого - до 30 років;
2. клінічнийсимптомокомплекс - сухий кашель, відчуття браку повітря, лежить на хворому боці або сидить (цим оберігає середостіння від здавлення), особа отдуловато, шийні вени набряклі, невеликий ціаноз губ, шкірна складка на хворому боці грудної клітки товщі в порівнянні зі здоровою. Торпідність течії;
3. синдром плеврального випоту - тупість звуку при перкусії, повна відсутність дихальних шумів на боці тупості;
4. рентгенологічно - косовідное затемнення, зміщення середостіння в протилежну від затемнення сторону;
5. УЗД плевральної порожнини підтверджує наявність рідини;
6. дані плевральної пункції - ексудат, клітини в основному з лімфоцитів;
7. виділення МБТ з плеврального випоту;
8. гістологічне підтвердження туберкульозу по біоптатів парієтальної плеври;
9. виявлення активного туберкульозу легенів або іншого органу;
10. контакт з хворими на туберкульоз;
11. позитивна або гиперергическая проба Манту.

лікування. Існують особливості лікування ексудативних плевритів. При будь-якому клінічному варіанті показано лікування протитуберкульозними препаратами, тривалість хіміотерапії повинна бути не менше 9 міс, а при поєднанні плевриту з іншими проявами туберкульозу вона може бути і більше.
При алергічному і перифокального плевритах показано також лікування кортикостероїдами.
При накопиченні великої кількості рідини рекомендується евакуація, при подальшому накопиченні аспірацію випоту слід повторювати.