Спонтанний пневмоторакс - ускладнення туберкульозу - фтизіатрія
Відео: Інгаляційна терапія лікування кашлю
12.2. спонтанний пневмоторакс
Під спонтанним пневмотораксом розуміють надходження повітря в плевральну порожнину, яке виникає спонтанно, як би мимоволі, у вигляді пошкодження грудної стінки або легені. При захворюваннях легенів спонтанний пневмоторакс є відносно частим ускладненням. Виникає він значно частіше у чоловіків, однаково часто справа і зліва.
Патогенез і патологічна анатомія. Спонтанний пневмоторакс в більшості випадків безпосередньо може бути пов`язаний з туберкульозом і в осіб з поширеною або локальної бульозної емфіземою легенів, в результаті прориву повітряних бульбашок - булл.
Поширена буллезная емфізема часто є генетично детермінованим захворюванням, в основі якого лежить недостатність інгібітору еластази - антитрипсину. Локальна буллезная емфізема, зазвичай в області верхівок легенів, може розвинутися в результаті перенесений-ного туберкульозного, а іноді і неспецифічного запального процесу. В етіології спонтанного пневмотораксу можуть мати значення перфорація в плевральну порожнину туберкульозної каверни, розрив спайки при накладенні штучного пневмотораксу.
У механізмі виникнення спонтанного пневмотораксу серед причин - основне значення мають фізичне напруження хворого, підйом тяжкості, поштовх, кашель.
До ускладнень пневмотораксу відноситься поява ексудату в плевральній порожнині - зазвичай серозного, іноді - серозно геморагічного або фібринозно. У хворих на активний туберкульоз легкого ексудат легко інфікується неспецифічної мікрофлорою і до пневмотораксу приєднується гнійний плеврит (піопневмоторакс).
діагностика. Клінічні симптоми спонтанного пневмотораксу обумовлені надходженням повітря в плевральну порожнину, виникненням колапсу легкого і досить виражені. Захворювання виникає раптово і хворі можуть точно вказати час його початку. Основні скарги - біль у відповідній половині грудної клітини, сухий кашель, задишка, серцебиття. Біль може локалізуватися в верхньому відділі живота, а іноді концентруватися в області серця, віддавати в ліву руку і лопатку, в підребер`ї. У ряді випадків картина може бути схожа на гостру недостатність коронарного кровообігу, інфаркт міокарда, плеврит, проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит. Поступово біль може вщухнути.
Для важких випадків спонтанного пневмотораксу характерні: блідість шкірних покривів, ціаноз, холодний піт, тахікардія з підвищенням артеріального тиску. Виразність симптомів широко варіює від майже повної відсутності до важкого шокового стану.
За допомогою фізикальних методів обстеження невеликої спонтанний пневмоторакс годі й діагностувати. При великій кількості повітря в плевральній порожнині на боці пневмотораксу визначається коробковий перкуторний звук, дихальні шуми легких різко ослаблені або відсутні.
Найбільш інформативним методом діагностики всіх варіантів спонтанного пневмотораксу є рентгенологічне дослідження.
Протягом пневмотораксу багато в чому залежить від анатомічних особливостей легенево-плеврального повідомлення. При перфорації невеликих булл часто буває тільки одномоментне надходження повітря в плевральну порожнину. Після спадання легені маленький отвір в таких випадках закривається, повітря розсмоктується і пневмоторакс ліквідується протягом декількох днів без будь-якого лікування. Однак при триваючому, навіть дуже невеликому надходженні повітря, пневмоторакс може існувати довгий час. Особливу, важку і небезпечну для життя, форму спонтанного пневмотораксу представляє напружений, вентильний, клапанний, або прогресуючий пневмоторакс.
У хворих з напруженим пневмотораксом виникає важка задишка, з`являється ціаноз, змінюється тембр голосу, відчувається страх смерті. Зазвичай відзначаються вимушене сидяче положення і занепокоєння, збудження хворого. У диханні беруть участь допоміжні м`язи. Відповідна пневмотораксу половина грудної клітки при диханні відстає, міжреберні проміжки згладжуються або навіть вибухають. Іноді вибухає і надключичній ямка. При пальпації встановлюють зсув верхівкового поштовху серця в протилежну пневмотораксу сторону, голосове тремтіння на боці пневмотораксу відсутній. Може визначатися підшкірна емфізема. Перкусією визначається високий тимпаніт і зміщення органів середостіння, аускультацией - відсутність дихальних шумів і ослаблення тонів серця на боці пневмотораксу. Може спостерігатися підвищення температури тіла. Рентгенологічне дослідження підтверджує і уточнює клінічні дані. Розвиваючись у напруженому пневмоторакс гостра дихальна недостатність з важкими розладами гемодинаміки при відсутності лікувальних заходів може швидко привести до смерті хворого.
лікування. Хворих зі спонтанним пневмотораксом необхідно лікувати в стаціонарі. При тонкому шарі повітря між легким і грудної стінкою ніякого спеціального лікування часто не потрібно. У випадках більш значної кількості повітря необхідна пункція порожнини плеври з відсмоктуванням по можливості всього повітря. Пункцію виробляють під місцевою анестезією по среднеключичной лінії в другому міжребер`ї. Якщо ж все повітря видалити не вдається і він продовжує надходити в голку «без кінця», в плевральну порожнину необхідно ввести пластиковий катетер для постійної аспірації повітря. У випадках напруженого пневмотораксу необхідна екстрена допомога хворому - дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією повітря. Тимчасове полегшення стану може бути досягнуто і простішим способом - введенням в порожнину плеври 1 - 2 товстих голок або трокара. Цей прийом дозволяє знизити внутрішньоплеврально тиск і ліквідувати безпосередню загрозу для життя хворого.
При двосторонньому спонтанному пневмотораксі показано аспирационное дренування обох плевральних порожнин.
Лікування хворих з напруженим і двостороннім спонтанним пневмотораксом бажано проводити у відділеннях інтенсивної терапії, реанімаційних відділеннях або в спеціалізованих легеневих хірургічних відділеннях.
Контрольні питання
1. У яких хворих на туберкульоз виникають геморагічні ускладнення?
2. Перерахуйте методи невідкладної допомоги при легеневих кровотечах.
3. Опишіть клініку спонтанного пневмотораксу у хворого на туберкульоз.
4. У чому полягає допомога хворому зі спонтанним пневмотораксом?
