Клініко-рентгенологічні дисемінованого прояви туберкульозу легенів - фтизіатрія
Відео: Туберкульоз плеври, легені - торакоскопия. Thoracoscopy tuberculosis lung and pleura
КЛІНІКО-РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
Дисемінований туберкульоз легень
Дисемінований туберкульоз легень - клінічна форма, яка характеризується утворенням множинних туберкульозних вогнищ (дисемінації) з подальшою інволюцією або прогресуванням. Спочатку виникає ексудативно-некротична реакція типу альвеолита, а потім утворюються гранульоми з розвитком продуктивного запалення. Нерідко розвивається також розпад.
Останні роки форма займає друге місце в структурі форм туберкульозу і становить 5 -20%.
Під назвою «дисемінований туберкульоз легень» об`єднується досить різноманітна група проявів, і можна виділити кілька клінічних варіантів: гострий дисемінований туберкульоз, підгострий дисемінований туберкульоз і хронічний.
Дисемінований туберкульоз легень може бути ускладненням первинного періоду інфекції, але частіше - це вторинна форма туберкульозу.
Для цієї форми характерна наявність бактеріємії, тобто проникнення мікобактерій в кровоносне русло, в яке вони потрапляють, як правило, в результаті загострення і активації туберкульозного процесу в будь-якому органі.
Найчастіше джерелом їх поширення є активний процес в лімфатичних вузлах, зокрема в вузлах середостіння. Але для розвитку процесу бактериемии недостатньо. Велике значення мають ослабляють, а також призводять до загальної і місцевої гиперсенсибилизации чинники. До таких належить алергічний фон, гіперінсоляція, авітаміноз, порушення в дієті, суперінфекція МБТ, стреси.
Для гострого дисемінованого туберкульозу легень характерний гематогенний шлях поширення мікобактерій. При підгострому і хронічно поточному варіанті це лімфогенний і лімфобронхогенним шлях.
Особливість дисемінованого туберкульозу полягає в тому, що специфічні горбки формуються по ходу капілярів і дрібних судин в їх стінці, а також в сполучної тканини легені. Згодом це призводить до стимулювання склеротичних процесів. Туберкульозні горбки, зливаючись, утворюють більш велике формування - туберкульозний вогнище. Вогнища можуть розріджувати з формуванням штампованих тонкостінних каверн. Періодично виникає бактеріємія може призводити до появи нових вогнищ і інших специфічних поразок в тому ж органі або в інших органах.
Таким чином, реалізація бактеріємії у вигляді освіти вогнищ відбувається в тому випадку, коли мікобактерії туберкульозу фіксуються в органах, які мають місцевої сенсибілізацією до туберкульозної інфекції.
У окремих осіб має місце множинна сенсибілізація різних органів і систем. При наявності бактеріємії у таких хворих виникає генералізований дисемінований процес. Вогнища можна знайти і в легких, і в селезінці, і в печінці, і в кістках, і в мозкових оболонках, і в інших органах (в даний час трактується як міліарний туберкульоз).
клінічна картина.
Гострий дисемінований туберкульоз діагностується у вигляді легеневої і тифоїдній форми.
Доводиться проводити диференційну діагностику між туберкульозом і гострими інфекційними захворюваннями, найчастіше - це тифозна або паратифозна інфекції.
Початок гостре. На перших етапах при гострому дисемінованому процесі переважають явища загальної інтоксикації: висока температура тіла, різко виражена слабкість, головний біль, розвивається адинамія. Хворі перебувають у важкому стані. Відзначаються виражені ознаки легеневої недостатності, кашель сухий з мізерною мокротою, на перший план в клінічній картині виступає задишка, з`являється ціаноз. Задишка і ціаноз розвиваються на тлі високої температури тіла і загального токсикозу, в такому випадку виділяють так звану легеневу форму захворювання.
Для тифоїдній форми характерна сильна інтоксикація, диспепсичні розлади, а потім - клініка легеневого варіанту.
Постановку діагнозу дуже полегшує рентгенологічне дослідження, при якому спостерігається характерна рентгенологічна картина. У легких визначаються вогнищеві тіні, рівномірно розподіляються від верхівок до діафрагми. На рентгенограмі це густа, монотонна, однотипна дисемінація у вигляді дрібних і середньої величини м`яких вогнищ (синдром тотальної дисемінації). Така картина з`являється до кінця тижня від початку захворювання, а спочатку рентгенограма нагадує матове скло, що в ряді випадків трактується як норма.
Іноді у таких хворих визначаються позалегеневі вогнища, туберкульоз гортані, кісток і суглобів.
Велике значення для постановки правильного діагнозу має залучення різних фахівців для виявлення вогнищ в інших органах, які могли бути джерелом гематогенної дисемінації.
При важкому стані, вираженій інтоксикації туберкулінова проба може бути негативною, що ускладнює діагностику туберкульозу. Мікобактерії зазвичай не виявляються.
Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається більш поступово, але також характеризується досить вираженою інтоксикацією.
Характеризується диссеминацией в верхніх відділах обох легень (лімфобронхогенним шлях може дати поразку одного легкого). Для підгострого дисемінованого туберкульозу характерна наявність вже більших м`яких вогнищ, причому осередки зливаються між собою. Вогнища мають виражену ексудативно-некротичних реакцію, внаслідок чого - схильність до розпаду, швидкого утворення каверни. Порожнини розташовуються в обох легких на симетричних ділянках (штамповані каверни).
Картина хвороби при підгострому дисемінованому туберкульозі нагадує бронхіти, застудні захворювання, пневмонії. Слабо виражена загальна інтоксикація і досить виражені грудні симптоми. При підгострому дисемінованому туберкульозі відзначаються кашель, виділення мокротиння, задишка, при вислуховуванні можна визначити хрипи в легені. При перкусії перкуторний звук прослуховується в шаховому порядку - притуплення, просвітлення.
Істотне значення для діагностики підгострого дисемінованого туберкульозу має зіставлення клінічних проявів захворювання з даними рентгенологічного дослідження легень: вогнища діаметром до 1 см слабкої та середньої інтенсивності, розташовуються симетрично в верхніх відділах легень, можуть бути видні тонкостінні порожнини розпаду.
Діагностичне значення має позитивна туберкулінова реакція.
Мікобактерії туберкульозу в мокроті виявляються в середньому більш ніж в 50% випадків, особливо часто вони виявляються при формуванні порожнин розпаду в легенях.
У хворих підгострим дисемінований туберкульоз можуть бути позалегеневі ураження: туберкульоз очей, гортані, кісток, суглобів, сечостатевих органів і ін. При туберкульозі гортані з`являються болі при ковтанні, змінюється голос і, якщо хворий звертається до лікаря, то спочатку може бути виявлений специфічний процес в гортані, а потім дисемінований туберкульоз легень.
Даний варіант дисемінованого туберкульозу на сучасному етапі зустрічається найбільш часто.
Хронічний дисемінований туберкульоз. Для такого процесу характерний хвилеподібний перебіг зі зміною періодів загострень і інтервалів між ними в результаті малої, порціонної бактеріємії.
При хронічному дисемінованому туберкульозі навіть в період спалаху клінічні прояви хвороби виражені слабо. У зазначеному періоді симптоми інтоксикації не виражені. У таких хворих можуть спостерігатися підвищення температури тіла, втомлюваність, слабкість, вазомоторний лабільність, тобто всі ті ознаки, які укладаються в поняття туберкульозної інтоксикації. Період, протягом якого відзначаються прояви інтоксикації, порівняно короткий (2 - 3 тижні), а у деяких хворих значно менше. Симптоми інтоксикації поступово згасають, стан хворих поліпшується, і вони приступають до звичайної діяльності. Якщо такі хворі звертаються до лікаря при відсутності добре організованої системи обстеження, осередки, особливо нечисленні на ранніх етапах у верхніх відділах, дуже легко можна «переглянути». Захворювання, якщо воно фіксується, трактується найчастіше як інтеркурентних. Потрібно додати, що окрім загальної інтоксикації у таких хворих бувають покашлювання, іноді хрипи в межлопаточном просторі, дуже мізерні стетоакустіческой зміни у вигляді притуплення зазвичай відсутні.
Рентгенологічна картина цієї форми туберкульозу характерна: поліморфізм вогнищевих тіней в верхніх відділах на тлі фіброзу, коріння підтягнуті у вигляді метелика або плакучої верби, можуть бути порожнини розпаду. Розвивається емфізема як результат інтерстиціального склерозу.
У хворих, як правило, є бронхоектази і відзначаються ознаки легеневого серця. З одного боку, це результат фіброзу, емфіземи, з іншого - ураження судинної системи легенів. Поступово з`являється задишка, яка повільно, але неухильно зростає, посилюється кашель, збільшується виділення мокротиння, може бути кровохаркання.
діагностичні критерії:
- виражені інтоксикаційний, бронхопульмональний синдром, запальний, можливі позалегеневі ураження;
- виявлення МБТ при підгострому і хронічному перебігу;
- контакт з хворим на туберкульоз або перенесений в минулому туберкульоз;
- рентгенологічно диссеминация в верхніх і середніх відділах.
лікування.
Тривалість спостереження грає дуже велику роль. При цій формі туберкульозу особливо важливе значення мають протирецидивні курси лікування. Патогенетичне лікування повинно включати антиоксидантну терапію.
