Геморагічні ускладнення туберкульозу - фтизіатрія
Відео: БЦЖ - історія одного щеплення
Глава 12 УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
12.1. геморагічні ускладнення
Під легеневою кровотечею розуміють вилив значної кількості крові в просвіт бронхів з подальшим її відкашлювання через верхні дихальні шляхи. У клінічній практиці розрізняють кровохаркання і легенева кровотеча.
Відмінність легеневої кровотечі від кровохаркання в основному кількісне.
Кровохаркання - наявність прожилок крові в мокроті або слині, виділення окремих плювків рідкої або згорнулася крові. При легеневій кровотечі відкашлюється значна кількість чистої крові - одномоментно, безперервно або з перервами. Залежно від кількості виділеної крові розрізняють кровотечі малі (до 100 мл), середні (до 500 мл) і великі, або профузні (понад 500 мл). Частина крові з дихальних шляхів може аспірованої або заковтувати. Тому кількісна оцінка тяжкості легеневої кровотечі завжди приблизна.
Патогенез і патологічна анатомія. В даний час більшість легеневих кровотеч відбувається з судин великого кола кровообігу. Морфологічною основою для кровотеч є аневрізматіческій-розширені, звиті і витончення бронхіальні артерії, покручені і тендітні анастомози між бронхіальними та легеневими артеріями на різних рівнях, але в основному - на рівні артеріол і капілярів. Судини цієї системи утворюють зони гіперваскулярізація з високим, майже аортальним тиском крові. Аррозія, або розрив, таких тендітних судин в слизовій оболонці або підслизовому шарі бронха викликає легеневі кровотечі різної тяжкості.
У хворих на туберкульоз легеневі кровотечі частіше виникають при фіброзно-кавернозному і инфильтративном туберкульозі. Іноді кровотеча виникає при Посттуберкулезний пневмосклерозі.
Патогенез легеневих кровотеч складний і визначається рядом факторів. Найважливішими з них є:
1) порушення проникності судинної стінки-
2) порушення цілісності судин-
3) гіпертензії в малому колі кровообігу-
4) порушення процесів згортання крові.
діагностика. Легеневі кровотечі при туберкульозі слід
відрізняти від кровотеч при інших захворюваннях. Легенева кровотеча частіше спостерігається у чоловіків середнього та похилого віку. Іноді воно починається з кровохаркання, але нерідко виникає раптово, на тлі гарного стану. Передбачити можливість і час виникнення кровотечі, як правило, неможливо. Червона або темна кров відкашлюється через рот у чистому вигляді або разом з мокротою. Кров може виділятися і через ніс. Нерідко кров буває пінистої, не згортається.
Профузное легенева кровотеча представляє велику небезпеку для життя і в 20 - 25% випадків смертельно. Причинами смерті є асфіксія, аспіраційна пневмонія, прогресування туберкульозу і легенево-серцева недостатність. Кожен хворий з легеневою кровотечею повинен бути негайно госпіталізований в спеціалізований стаціонар. Транспортувати хворого слід в сидячому або напівсидячому положенні. Надходить в дихальні шляхи кров хворий повинен відкашлювати. Небезпека крововтрати в таких випадках, як правило, значно менше небезпеки асфіксії. При кожному легеневій кровотечі необхідно встановити характер основного патологічного процесу і визначити джерело кровотечі.
Яскраво-червоний колір крові, як правило, свідчить про її надходження з бронхіальних артерій, темний колір - з системи легеневої артерії. Реакція виділяється крові при легеневій кровотечі нейтральна або лужна, в той час як кров з судин травного тракту зазвичай володіє кислою реакцією. Іноді в мокроті хворим з легеневою кровотечею, можуть бути виявлені мікобактерії.
Найбільш інформативними методами діагностики легеневих кровотеч є рентгенологічний та ендоскопічний. У хворих з легеневими кровотечами неясної етіології бронхіальна артеріографія дозволяє виявити джерело кровотечі.
лікування. Лікувальну окклюзию (закупорку) бронхіальної артерії можна зробити через катетер відразу ж після бронхіальної артеріографії і уточненої топічної діагностики крововиливу. Для цього через катетер вводять шматочки тефлонового велюру, силіконові кульки, фібрину губку, згустки аутокрові, а в разі дуже широкого судини - спеціальну металеву спіраль зі шлейфом з тефлоновим ниток.
При кровотечах з системи легеневої артерії для тимчасового гемостазу може бути здійснена катетеризація і тимчасова балонна оклюзія артерії.
При бронхоскопії в ряді випадків вдається тимчасово зупинити кровотечу шляхом оклюзії бронха штучним матеріалом, наприклад поролоновою або коллагеновой губкою. При масивних легеневих кровотечах бронхоскопію необхідно виконувати при повній готовності до великої операції на легені.
Консервативні, терапевтичні заходи знаходять широке застосування при малих і середніх легеневих кровотечах. Невідкладна допомога: боротьба з асфіксіей-
зниження тиску в малому колі кровообігу-інгібітори фібріноліза- усунення проникності судинної стінки. Лікування хворого складається в призначенні спокою в напівсидячому положенні, зниження кров`яного тиску в системі бронхіальних артерій або легеневої артерії, підвищення згортання крові. Зниження кров`яного тиску в бронхіальних артеріях досягають внутрішньовенним введенням нитропруссида натрію, арфонада, ганглерона, пентамина. Максимальний артеріальний тиск не повинен бути нижче 90 мм рт. ст. Тиск в системі легеневої артерії знижують накладенням венозних джгутів на кінцівки, внутрішньовенним введенням еуфіліну. Для посилення згортання крові внутрішньовенно вводять 10% -й розчин хлориду або глюконату кальцію, 1% -й розчин протаміну сульфату, інгібітор фібринолізу - 5% -й розчин е-амінокапронової кислоти.
При профузних кровотечах може виникнути необхідність часткового заміщення втраченої крові. З цією метою краще використовувати еритроцитної маси і свіжозамороженої плазми.
У хворих на туберкульоз легень швидкої зупинки кровотечі може сприяти накладення штучного пневмотораксу. Показано також накладення пневмоперитонеума.
В цілому диференційоване застосування перелічених лікувальних заходів дозволяє зупинити легенева кровотеча у 80 - 90% хворих. При їх неефективності, а також при станах, безпосередньо загрожують життю хворого, показано хірургічне втручання.
Профілактика легеневих кровотеч полягає в своєчасному, можливо ранньому і ефективному лікуванні туберкульозу та інших бронхолегеневих захворювань.
