Виявлення туберкульозу у дітей та підлітків - фтизіатрія

1.2. Виявлення туберкульозу у дітей та підлітків
Методика виявлення туберкульозу. У дитячому віці можна говорити про дійсно ранньому виявленні туберкульозу - це виявлення туберкульозу з неясною локалізацією. До них відносяться віраж туберкулінової проби, туберкульозна інтоксикація.
Виявлення хворих неускладненими формами первинного туберкульозу (бронхоаденіт, первинний туберкульозний комплекс), а також хворих обмеженими формами вторинного туберкульозу без деструкції слід оцінювати як своєчасне. Всі інші форми, вперше діагностовані у дітей, вважаються несвоєчасно виявленими.
Основним методом раннього виявлення туберкульозу у дітей в віці до 14 років є щорічні масові профілактичні огляди з проведенням туберкулінодіагностики.
З цією метою застосовується внутрішкірна туберкулінова проба Манту з очищеним туберкуліном ППД-Л в стандартному розведенні 2ТЕ в 0,1 мл.
Туберкулін являє собою розчин туберкульозного алергену в 0,85% -му розчині натрію хлориду з фосфатним буфером, з твіном-80 в якості стабілізатора та консервантом фенолом. Туберкулін - гаптен, тому не може викликати інфікування. До постановки проби залучаються спеціально навчені медичні сестри.
Діти у віці старше 14 років крім туберкулінодіагностики проходять флюорографічне обстеження.
При поганій епідеміологічну обстановку флюорографічне обстеження дітей рекомендується проводити починаючи з 7-річного віку.
Оптимальною організаційною формою туберкулінодіагностики при планових профілактичних оглядах дітей і підлітків є бригадний метод.
Лікар-педіатр планує виявлення туберкульозу у дітей починаючи з 12-місячного віку один раз на рік. В один і той же час року, краще восени, на внутрішній поверхні передпліччя (в парні роки - праве, в непарні роки - ліве) строго під шкіру вводиться 0,1 мл туберкуліну 2ТЕ. Неорганізованим дітям пробу Манту з 2ТЕ ставлять в процедурному кабінеті поліклініки. Якщо дитина ходить в ясла, дитячий садок, школу, проба ставиться там. Результати проби фіксуються у формі № 063 / о, № 026 / о та історії дитини № 112 / о (серія, номер, дата випуску туберкуліну, дата проведення проби, розмір інфільтрату в мм).
Проба проводиться до щеплень (АКДС, проти кору і т.д.), якщо після - то не раніше ніж через 4 тижні.
Протипоказання до постановки проби Манту 2ТЕ: шкірні захворювання, алергічні стани (ревматизм, бронхіальна астма та ін.), Епілепсія (ставиться градуированная проба), гострі і хронічні інфекційні захворювання у період загострення, включаючи 2 міс. реконваленсценціі.
Оцінка результатів проби Манту 2ТЕ: результати проби оцінюються через 72 год шляхом вимірювання поперечного розміру інфільтрату прозорою міліметровою лінійкою. При повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або уколочной реакції (0-1 мм) проба вважається отріцательной- сумнівною, якщо діаметр інфільтрату 2 - 4 мм або спостерігається тільки гіперемія позитивної, якщо діаметр інфільтрату 5-17 мм у дітей і до 21 мм у дорослих-гіперергіческого при діаметрі інфільтрату більше 17 (21) мм або при наявності везикулобульозний некротической реакції при будь-якому розмірі інфільтрату.
Позитивна туберкулінова проба свідчить про наявність специфічної сенсибілізації організму МВТ, що можливо в результаті вакцинації БЦЖ або при інфікуванні. Критерієм інфікування є віраж, тобто перехід раніше негативних проб в позитивні.
В умовах внутрикожной вакцинації БЦЖ, коли віраж туберкулінової проби нашаровується на поствакцинальную алергію, необхідно вміти провести диференціальну діагностику між ними.
За результатами проби Манту 2ТЕ ППД-Л виділяють кілька груп дітей:
1-я група - неінфіковані діти і підлітки:
а) з негативною реакцією - вирішується питання про показання і терміни ревакцинації БЦЖ-
б) з поствакцинальной алергією.
1-я група - інфіковані діти та підлітки з виявленою вперше позитивною реакцією на туберкулін незалежно від розміру інфільтрату. Про інфікованості свідчать також наступні ознаки:
а) наявність позитивних туберкулінових проб у невакцинованих дитини-
б) монотонний характер проб, без тенденції до згасання (наприклад, протягом кількох років діаметр папули 9-10 мм) -
в) з гиперергической реакціей-
г) з наростанням чутливості до туберкуліну, вираженої в збільшенні діаметра інфільтрату на 6 мм і більше.
2-я група підлягає направленню в протитуберкульозний диспансер для поглибленого обстеження на туберкульоз.
Поява клінічних ознак захворювання, підозрілих на туберкульоз, в період віражу туберкулінової реакції або в момент наростання туберкулінової чутливості в більшості випадків свідчить про зараження і захворювання на туберкульоз, особливо при виявленні контакту з хворими на туберкульоз.
При підозрі на інфікування дитина (підліток) повинен бути обстежений в диспансері, а при необхідності - і в умовах стаціонару. за результатами обстеження ставлять діагноз: Поствакцинальна алергія, первинне інфікування «віраж», захворювання на туберкульоз.
Надалі дітей і підлітків спостерігають педіатри загальної лікувальної мережі, а при необхідності ставлять на облік в дитячому відділенні протитуберкульозного диспансеру, де їм проводять весь комплекс оздоровчих заходів і хіміопрофілактику і лікування.
Туберкулінодіагностику можна проводити серед осіб молодого віку (до 30 років) за наявності результатів проб за попередні роки.
Також в виділених групах ризику по туберкульозу виявляються: діти, які тривалий час і часто хворіють респіраторними заболеваніямі- хворі на цукровий діабетом- які тривалий час отримують гормони, іммунодепрессанти- при наявності симптомів, схожих з туберкулезом- з субфебрілітетом- з тривалими інтоксікаціямі- параспецифічними реакціями (ерітемние плями на гомілках , кератокон`юнктивіти, фліктена, двостороннє симетричне збільшення периферичних лімфатичних вузлів 5 - 6 груп) - коклюшеподобним, бітональний кашлем- відставанням у розвитку і т.д.- при виявленні контакту з хворим на активну форму туберкульозу.
У напрямку до фтизіатра треба обов`язково вказати скарги дитини, дані об`єктивного огляду, контактні дані, про вакцинації, динаміку туберкулінових проб по роках, умови життя дитини, наявність хронічних захворювань, алергії, результати попередньої терапії, результати загальних аналізів крові та сечі. Результати туберкулінових реакцій реєструються у дітей і підлітків в спеціальних облікових формах.
Робота по виявленню туберкульозу у підлітків проводиться за наступними напрямками:

1. масова щорічна туберкулінодіагностика;
2. масова флюорографія;
3. обстеження при зверненні за медичною допомогою.

Туберкулінодіагностика проводиться шляхом постановки проби
Манту з 2ТЕ ППД-Л щорічно незалежно від результатів попередніх проб.
За результатами проби Манту виділяють наступні групи для направлення до фтизіатра.

1. вперше позитивна проба (інфільтрат 5 мм і більше) через два-три роки після ревакцинації БЦЖ;
2. гіперергічні проби (інфільтрат діаметром 17 мм і більше або менше, але з везикулобульозний некротической реакцією);
3. наростання проби в динаміці на 6 мм і більше.

Відео: Підозра на туберкульоз у дитини

Крім цього обстеження у фтизіатра підлягають:
а) туберкуліноположітельние підлітки, які перебувають на обліку з хронічною патологією незалежно від характеру проби (якщо вони не увійшли до груп 1 - 3) 1 раз в три роки-
б) особи з тривалими відводами від щеплень з метою диференційованого підходу до обстеження на туберкульоз (щорічно) -
в) туберкуліноположітельние учні, які прибули з інших регіонів (при оформленні прописки) -
г) туберкуліноположітельние підлітки під час вступу до навчальних закладів за декретованих професій (кулінарні, педагогічні, медичні).
Масова флюорографія організовується за місцем навчання або роботи підлітків, а для працюючих на дрібних підприємствах і неорганізованих - в поліклініках або протитуберкульозних диспансерах.
Контроль за повнотою охоплення флюорографічними обстеженнями здійснюється середнім медичним персоналом навчальних закладів (шкіл, ПТУ, технікумів), який перед початком компанії готує списки підлягають обстеженню в трьох примірниках (один залишається в навчальному закладі, два передаються у флюорографічний кабінет, один з яких повертається у навчальний заклад з результатами обстеження). Всі підлітки, які не пройшли флюорографію в період масової компанії, повинні бути обстежені в індивідуальному порядку у напрямку навчального закладу за місцем проживання або навчання. У флюорокабінетах повинна бути сформована окрема картотека на підлітків.
Флюорографічних обстежень підлягають:
1) підлітки - учні шкіл з 15років;

1. підлітки - учні середніх професійних навчальних закладів і працюючі підлітки з 15 до 18 років щорічно, далі за схемою обстеження дорослого населення (1 раз в два роки, у Воронезькій області 1 раз в рік);
2. підлітки, які прибули на навчання в середні професійні навчальні заклади з інших регіонів Росії, якщо не представлена флюорографія або пройшло більше 6 міс. після попереднього обстеження.

Дообстеження підлітків, відібраних за результатами туберкулінодіагностики і флюорографії, у фтизіатра має проходити протягом трьох днів з моменту направлення в диспансер. Якщо протягом цього часу підліток не з`явився на обстеження, необхідно активне його залучення, аж до відсторонення від занять. Обстеження вважається закінченим після надання висновку від фтизіатра за місцем навчання.
Обстеження на туберкульоз при зверненні до лікаря повинні проходити:

1. тривало і часто хворіють підлітки повинні бути обстежені рентгенологічно в період загострення захворювання незалежно від термінів попереднього флюорографічного обстеження.

При зверненні підлітків з симптомами захворювання, підозрілими на туберкульоз (хворі з легеневими захворюваннями затяжного перебігу - понад 14 днів, хворі на ексудативний плеврит, підгострими і хронічними лімфаденіту, вузловий еритемою, хронічними захворюваннями очей, сечовивідних шляхів і т.д.), необхідно:
зібрати анамнез з акцентом на можливість контакту з хворим туберкулезом-
оцінити результати попередніх туберкулінових проб, флюорорентгенологіческіх обследованій-
направити на консультацію до фтизіатра.
Необхідно обстежити на туберкульоз підлітків перед призначенням фізіотерапевтичного лікування, а також кортикостероїдної терапії. У разі тривалого застосування останньої призначається ізоніазид з розрахунку 10 мг / кг маси тіла, але не менше ніж тримісячним курсом, і 4 рази на рік проводиться туберкулінова проба.

Відео: Профілактика туберкульозу серед дітей