Виявлення туберкульозу у дорослих - фтизіатрія

1.3. Виявлення туберкульозу у дорослих
Заходи з виявлення туберкульозу. В даний час виявлення хворих на туберкульоз здійснюється за наступними напрямками:

1. перевірочна флюорографія;
2. дослідження мокротиння або іншого матеріалу на наявність мікобактерій туберкульозу (мікроскопія і посів);
3. туберкулінодіагностика.

У виявленні хворих на туберкульоз найважливіше місце належить флюорографічних оглядів, які здійснюються:

1. пересувними флюорографами, що забезпечують планові профілактичні огляди населення в містах і сільській місцевості, в першу чергу робітників і службовців великих підприємств, працівників окремих професій (механізаторів, тваринників і ін.);
2. стаціонарними флюорографами, як правило, в поліклініках, що забезпечує огляд усіх осіб, які вперше звернулися в даному році в поліклініку за медичною допомогою, а також деяких контингентів населення в порядку планових оглядів (школярів, осіб призовного віку, людей, які підлягають щорічному обов`язковому профогляду, робочих і службовців дрібних підприємств і ін.).

Відео: Туберкульоз у дітей. Тяжкий пацієнт. © Tuberculosis in children (difficult patients)

За допомогою флюорографії можна своєчасно виявити туберкульоз легенів у дорослих людей, так як деяким формам, навіть супроводжується бактеріовиділенням, і тим більше малих форм нерідко притаманний безсимптомний перебіг.
За організацію профілактичних флюорографічних обстежень і залучення населення відповідають головні лікарі поліклінік, медикосанітарна частин, здоровпунктів, центральних районних лікарень, дільничних лікарень, фельдшера фельдшерсько-акушерських пунктів, санітарно-епідеміологічних станцій. Планування профілактичних обстежень проводиться відповідно до складу контингентів населення, яке підлягає флюорографії, і необхідною періодичністю обстежень
При складанні плану профілактичних флюорографічних обстежень все доросле населення району за територіально виробничим принципом ділять на чотири групи:
1-а група - працівники великих підприємств і установ, що мають свою медичну службу- картотечний облік працюючих в цих установах проводять по цехам або відділам працівники здравпунктов-
2-я група - обов`язкові контінгента- облік їх періодичних оглядів здійснює СЕС району-
3-тя група - працівники дрібних підприємств, які не мають своєї медичної служби-картотечний облік оглядів цієї групи населення проводять в поліклініках за місцем проживання або роботи-
4-я група - неорганізоване населення- враховується тільки в поліклініках за місцем проживання.
Навантаження на один апарат становить до 45 тис. В місті і 30 - 35 тис. Обстежень в сільській місцевості. Перед флюорографічних обстеженням повинна бути проведена велика організаційна та санітарно-просвітницька робота з метою залучення на огляд найбільшого числа населення.
Крім складання картотеки на всіх минулих флюорографічне обстеження створюються флюоротекі в рентгенівських кабінетах.
В даний час почалося впровадження цифрової флюорографії. Переваги даного методу - велика оперативність в реальному масштабі часу, відсутність плівки, архівування в комп`ютері і на дисках, виділення будь-яких ділянок зображення у великому масштабі, оперативність виклику інформації.
Населення підлягає перевірочним медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу (ККФ) не рідше 1 разу на два роки з 14 років.
1. У груповому порядку за епідемічними показаннями (незалежно від наявності або відсутності ознак захворювання на туберкульоз) перевірочним медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу підлягають 2 рази в рік такі групи населення:
а) військовослужбовці, які проходять військову службу за прізиву-
б) працівники пологових будинків (відділень) -
в) особи, які перебувають у тісному побутовому або професійному контакті з джерелами туберкульозної інфекції-
г) особи, зняті з диспансерного обліку в лікувально-профілактичних спеціалізованих протитуберкульозних закладах в зв`язку з одужанням, - протягом трьох років після зняття з обліку-
д) особи, які перенесли туберкульоз і мають залишкові зміни в легенях, протягом перших трьох років з моменту виявлення захворювання-
е) ВІЛ-інфіцірованние-
ж) пацієнти, які перебувають на диспансерному обліку в наркологічних і психіатричних учрежденіях-
з) особи, звільнені зі слідчих ізоляторів і виправних установ, - протягом двох років після освобожденія-
і) підслідні, що містяться в слідчих ізоляторах, і засуджені, які тримаються у виправних установах.
2.В груповому порядку за епідемічними показаннями (незалежно від наявності або відсутності ознак захворювання на туберкульоз) перевірочним медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу підлягають 1 раз в рік такі групи населення:
а) особи: хворі хронічними неспецифічними захворюваннями органів дихання, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи-хворі на цукровий діабетом- отримують кортикостероидную, променеву і цитостатичну терапію-
б) особи, що належать до соціальних груп високого ризику захворювання на туберкульоз: без певного місця жітельства- мігранти, біженці, вимушені переселенци- проживають в стаціонарних установах соціального обслуговування та установах соціальної допомоги для осіб без певного місця проживання і занять-
в) працівники: установ соціального обслуговування для дітей і підлітків-лікувально-профілактичних, санаторно-курортних, освітньої-них, оздоровчих і спортивних установ для дітей і підлітків.
3.В індивідуальному (позачерговому) порядку перевірочним медичним оглядам з метою виявлення туберкульозу підлягають:
а) особи, які звернулися в лікувально-профілактичні установи за медичною допомогою з підозрою на захворювання туберкулезом-
б) особи, які проживають разом з вагітними жінками і новорожденнимі-
в) громадяни, які призиваються на військову службу або надходять на військову службу за контракту-
г) особи, у яких діагноз ВІЛ-інфекція встановлено вперше.
Зміна термінів проведення профілактичних медичних оглядів окремих груп населення за епідемічними показаннями з метою виявлення туберкульозу визначається Міністерством охорони здоров`я Російської Федерації.
Лікуючий лікар в 3-денний термін з моменту виявлення при профілактичному медичному огляді у обстежуваного ознак, що вказують на можливе захворювання на туберкульоз, направляє його до лікувально-профілактичного спеціалізоване протитуберкульозного закладу для завершення обстеження.
Комісія лікарів лікувально-профілактичного спеціалізованого протитуберкульозного закладу підтверджує діагноз - туберкульоз і приймає рішення про необхідність диспансерного спостереження за хворим на туберкульоз. Про прийняте рішення хворий інформується письмово в 3-денний термін з дня взяття на диспансерний облік.
У поліклініці здійснюється контроль за регулярністю флюорогра-фического обстеження осіб, в разі захворювання яких вони будуть становити найбільшу небезпеку для великих груп населення. Це так звані обов`язкові контингенти населення. За їх обов`язковим регулярним обстеженням крім лікарів поліклінік стежать лікарі СЕС і протитуберкульозних диспансерів.
До обов`язкових контингентам відносять осіб, які працюють в пологових будинках, дитячих, лікувально-профілактичних установах, де виховуються, навчаються або лікуються діти і підлітки у віці до 18 років-працівників молочних кухонь, підприємств громадського харчування і торгівлі-перукарів, банщиків, працівників міського транспорту , таксі, провідників вагонів. У разі виявлення туберкульозу у цих контингентів населення їм забороняється працювати за даними спеціальностями.
Основні критерії. Всі особи, вперше звернулися в поліклініку, повинні пред`явити висновок про проходження флюорографії в поточному році. Якщо при наступному відвідуванні лікаря такий висновок не представлено, хворого направляють на флюорографічне обстеження та відомості про результати вносять в історію хвороби.
Підозрілими щодо наявності туберкульозу можуть бути скарги: тривалий час на слабкість, втрату працездатності, пітливість, лабільність настрою, субфебрильна температура (підвищення ввечері), схуднення, кашель з невеликою кількістю мокротиння, покашлювання, болі в грудній клітці, задишка, кровохаркання.
Туберкульоз може маскуватися за течією під інші захворювання. До туберкульозним маскам можна віднести: рецидивні ГРЗ, ОРВІ- часто виникають бронхіти, пневмонії (без ефекту від лікування) - бронхіальну астму (без причини) - плевріти- припухлість і болі в суглобах (ревматизм не встановлено) - вегето-судинну дістонію- тиреотоксикоз ( непідтверджений ендокринологами) - грипоподібні стани поза епідеміі- вузлувату еритему, лімфаденіт, тривалий субфебрилітет.
Необхідно обстежити на туберкульоз мігрантів (які прибули з інших місцевостей), як сім`ї, так і влилися в кураторів сім`ї. Становлять небезпеку щодо туберкульозу влилися в сім`ї члени, які перебували в минулому в виправно-трудових установах (ВТУ).
При фізикальному обстеженні підозрілі на туберкульоз: западання над- і підключичних ямок, астенія, притуплення і хрипи у верхніх відділах.
При організації виявлення туберкульозу у поліклінічних та стаціонарних контингентів хворих необхідно виконувати обов`язковий діагностичний мінімум обстеження на туберкульоз.
діагностичний мінімум включає ретельну оцінку клінічного перебігу основного захворювання, з приводу якого обстежується або лікується хворий. При цьому слід звертати увагу на вказівки хворого про раніше перенесеному туберкульозі і його лікуванні, на стійку гіперергічну чутливість до туберкуліну, на контакт з хворими на активний туберкульоз в даний час або в недавньому минулому. Слід також звертати увагу на випадки інфікування туберкульозом дітей або підлітків і повторні захворювання на туберкульоз в сім`ї хворого. Необхідно проводити ретельне фізичне обстеження хворого.
При виявленні будь-легеневої патології обов`язковим методом обстеження хворого є 3-кратне бактеріологічне дослідження мокротиння, вмісту бронхів на МВТ, що дозволяє виявити найбільш небезпечних в епідеміологічному відношенні хворих на туберкульоз. Необхідно зробити хворому загальний аналіз крові, сечі, поставити туберкулінову пробу Манту 2ТЕ ППД-JI і провести рентгенологічне або флюорографічне дослідження. Після цього при необхідності хворого консультують у фтизіатра або направляють на консультацію в протитуберкульозний диспансер.
Серед поліклінічних контингентів слід виділити осіб зі «слідами» спонтанно вилікуваного туберкульозу та осіб, знятих з диспансерного обліку, а також наступні категорії:

1. особи з багаторазово повторюваними захворюваннями верхніх дихальних шляхів;
2. хворі з повторними, атипично що перебігають або повільно розсмоктується пневмоніями;
3. хворі з хронічними запальними захворюваннями легень;
4. особи, які перенесли ексудативний плеврит;
5. хворі пиловими професійними захворюваннями легень;
6. хворі з виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки або оперовані з приводу цих захворювань;
7. хворі на цукровий діабет або з хронічною недостатністю надниркових залоз;
8. хворі, що підлягають тривалої гормональної або променевої терапії. Виділення зазначених груп і систематичні їх обстеження вважаються одним з неодмінних умов своєчасного виявлення туберкульозу.

Відео: «Райони. Квартали ». Профілактика туберкульозу у дітей

У стаціонарних лікувальних установах головне завдання - не допустити проникнення хворого на туберкульоз в відділення. Для цього всіх планових хворих треба приймати тільки з флюорограма. Якщо її немає, то треба зробити в перший же день перебування в стаціонарі. При підозрі на туберкульоз у хворих, які перебувають на лікуванні, виконують діагностичний мінімум.
У нетранспортабельних хворих виявлення туберкульозу проводять методами пошуку МВТ у виділеннях (при симптоматиці з відповідної системи (скопия, посів багаторазово)). Обов`язково 1 раз в рік досліджують мокроту на МВТ.
У жіночих консультаціях проводять флюорографічне обстеження всього оточення вагітної в перші 6 міс. вагітності.
У сільських районах обстеження проводять в основному за територіальною ознакою. Контингент сільського населення, що підлягає обстеженню, планується на підставі даних перепису населення і списків, наявних в центральних районних лікарнях та на фельдшерсько-акушерських пунктах. Після створення картотеки в ній також формуються (виділяються) «загрозливі групи».
Метод бактеріологічного виявлення туберкульозу використовують при обстеженні всіх членів сім`ї, які тривалий час кашляють і виділяють слиз. Необхідно з метою виявлення туберкульозу направити мокротиння або промивні води бронхів (беруться в поліклініці) на мікобактерії методом мікроскопії, можна і посівом (направляються в протитуберкульозний диспансер).
Мікроскопія проводиться при фарбуванні по методу Ціля-Нільсена: Як індикатори використовують карболовий розчин фуксину, знебарвлення 3% -м соляно-кислим спиртом, докрашіваніе розчином метиленового синього (МВТ у вигляді червоних паличок, ланцюжків на синьому тлі).
Мікобактерії потрібно шукати в м о ч е методом мікроскопії та посіву 3-кратно (посів направляти в протитуберкульозний диспансер) при виявленні у пацієнтів в аналізі сечі підвищеного кількості білка, лейкоцитів, еритроцитів протягом тривалого часу, особливо у осіб із залишковими посттуберкулезнимі змінами (при захворюванні нирок теж) - в менструальної крові при порушенні циклу і інший симптоматиці, підозрілої на статевий туберкулез- в гної при тривалому генетично різного генеза- в калі при туберкульозі кишечника-в спинномозковій рідині при туберкульозному менінгіті.
Бактеріологічні дослідження з метою виявлення туберкульозу доцільно проводити особам похилого та старечого віку, нетранспортабельним хворим.
Широке використання бактеріологічних досліджень в загальному комплексі організаційних заходів дозволяє додатково виявити від 10 до 20% хворих на туберкульоз.
Виявлення туберкульозу у дорослих за допомогою туберкулінодіагностики зводиться до виділення і напрямку до фтизіатра осіб з гіперергічними пробою Манту.

Відео: Квантіферон тест QuantiFERON TB Gold на туберкульоз