Туберкулінодіагностика - фтизіатрія

9.3. туберкулінодіагностика
Туберкулінодіагностика - це найважливіший метод виявлення туберкульозу у дітей та підлітків, вивчення інфікованості мікобактеріями туберкульозу, а також реактивності інфікованих або вакцинованих людей, заснований на застосуванні туберкулінових проб.
Туберкулін. Старий туберкулін Коха (Alt-tuberculinum Koch - АТК) являє собою водно-глицериновую витяжку туберкульозних культур. АТК є рідиною темно-коричневого кольору, випускається в ампулах по 1 мл. В 1 мл АТК міститься 100 000 туберкулінових одиниць (ТО). Поряд зі специфічними активними речовинами, продуктами життєдіяльності, токсинами мікобактерій, містить і багато баластних речовин живильного середовища. Тому при постановці проб можливі неспецифічні реакції, і цей туберкулін зараз не рекомендований до застосування.
У Росії ППД-Л - (Purified protein derivative PPD - очищений білковий дериват) вітчизняний сухий очищений туберкулін - виготовлений в 1939 році під керівництвом М.А.Лінніковой в Ленінградському науково-дослідному інституті вакцин і сироваток, і з 1954 р налагоджено його масове виробництво. Цей препарат є очищеним шляхом ультрафільтрації або ультрацентрифугирования обложений трихлороцтової кислотою, відмитий спиртом і ефіром і висушений у вакуумі із замороженого стану фільтрат вбитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського і бичачого типів.
Туберкулін включає в себе білки (туберкулопротеіни А, В, С), полісахариди (полісахарид I, II), ліпідні фракції і нуклеїнових кислот. Найбільш активною частиною є протеїни.
Туберкулін є гаптеном, він не здатний сенсибилизировать організм (заразити), але викликає відповідну алергічну реакцію у попередньо сенсибилизированного (при спонтанному інфікуванні мікобактеріями туберкульозу або імунізації вакциною БЦЖ) організму.

ППД-Л випускається в трьох формах. Сухий очищений туберкулін - в ампулах по 50 000TE. Як розчинник використовується 0,25% -й карболізірованний ізотонічний розчин. Препарат застосовується з діагностичною метою, переважно в індивідуальній туберкулінодіагностиці, використовується для туберкулінотерапія.
Очищений туберкулін - в стандартному розведенні активністю 2ТЕ (в 1ТЕ міститься в 0,00006 мг сухого препарату) в 0,1 мл з 0,005% -м твіном-80. Твін-80 являє собою поверхнево-активна речовина (детергент), що запобігає адсорбцію туберкуліну склом і забезпечує стабілізацію біологічної активності препарату. Стерильність досягається наявністю в розчині 0,01% хінозолу. Готовий до вживання розчин туберкуліну в ампулах по 3 мл або у флаконах по 5 мл призначений для постановки проби Манту з 2ТЕ, застосовується в індивідуальній та масовій туберкулінодіагностиці.

Реакції на введення туберкуліну

У відповідь на введення туберкуліну в організмі хворих на туберкульоз можуть розвиватися уколочной, загальні та вогнищеві реакції.
Уколочной реакція характеризується виникненням на місці введення туберкуліну папули (інфільтрату) і гіперемії. При гиперергических реакціях можливе утворення везикул, булл, лимфангита, некрозу.
Загальна реакція інфікованого організму на вплив туберкуліну проявляється погіршенням загального стану, головними болями, артралгіями, підвищенням температури і т.д.
Вогнищева реакція характеризується посиленням перифокального запалення навколо туберкульозного вогнища в залежності від локалізації процесу.
Туберкулінові проби - це шкірні проби з туберкуліном для виявлення сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу. Найбільш відомі проби - це Пірке (нашкірних), Манту (внутрішньошкірна), Коха (підшкірна). Сама чутлива - проба Коха. Для масової діагностики застосовується проба Манту з 2ТЕ. Вони проявляються алергічними реакціями сповільненого типу, що виникають в результаті взаємодії туберкуліну з антитілами, фіксованими на лімфоцитах і мононуклеарами.

завдання туберкулінодіагностики

У масовій туберкулінодіагностиці використовується проба Манту з 2ТЕ ППД-JI:

Відео: Діаскінтест - новий препарат в області туберкулінодіагностики

1. для раннього виявлення інфікування (віраж) і захворювання на туберкульоз;
2. для відбору контингентів на ревакцинацію БЦЖ (негативні проби в 7, 14, 21-річному віці);
3. для вивчення рівня інфікованості населення туберкульозом (проби позитивні, але досліджувані не хворі);
4. для диференціальної діагностики туберкульозу;
5. виявлення осіб з гіперергічними реакціями на туберкулін з підвищеним ризиком захворювання (завдання стоїть у дорослих).

З метою раннього виявлення туберкульозу проба Манту з 2ТЕ дітям і підліткам ставиться щорічно, починаючи з 12-місячного віку (у віці до року - за показаннями), незалежно від попереднього результату. При систематичної постановки цієї проби вдається виявити перехід раніше негативної реакції в позитивну, наростання чутливості до туберкуліну, розвиток гіперергіі.

Методика постановки і оцінки проби Манту

Інструкцією передбачена постановка проби індивідуальним спеціальним туберкуліновим шприцом, в який набирається дві дози туберкуліну - 0,2 мл (випускається в ампулах по 0,1 мл).
Шкіра попередньо обробляється 70% -м спиртом. Строго під шкіру на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя вводиться 0,1 мл розчину туберкуліну. Показником правильної техніки введення препарату є утворення в шкірі «лимонної скоринки» - папули білого кольору діаметром 6 - 7 мм.
Оцінюється проба через 72 год шляхом вимірювання розміру інфільтрату в міліметрах перпендикулярно осі передпліччя. Гіперемія враховується тільки в тих випадках, коли немає інфільтрату. Реакція вважається негативною при відсутності інфільтрату та гіперемії, сумнівною при інфільтраті розміром 4 - 5 мм, або тільки при гіперемії без інфільтрату, позитивною при наявності інфільтрату розміром 5 мм і більше. Гиперергическими вважаються реакції: у дітей і підлітків - при наявності інфільтрату розміром 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також незалежно від розмірів інфільтрату, при появі везикул, булл, лимфангита, регіонарного лімфаденіту, герпетичної реакції.

індивідуальна туберкулінодіагностика

Використовується для диференціальної діагностики поствакцинальной і інфекційної алергії туберкульозу з неспецифічними захворюваннями у дітей, які перебувають під диспансерним наглядом.
Широке застосування отримала шкірна градуированная скаріфікаціонних-ва проба Н. Н. Грінчар і Д. А. Карпіловський, що представляє модифікацію проби Пірке.
Для постановки цієї проби використовуються 100, 25, 5 і 1% -е розведення концентрації туберкуліну (використовують сухий ППД-Л). Шкіру передпліччя натягують знизу лівою рукою, потім оспопрівівательним ланцетом порушують цілісність поверхневих шарів шкіри в формі подряпин довжиною 5 мм, проведених спочатку через краплю розчинника, потім через краплі 1, 5, 25 і 100% -х розчинів туберкуліну по осі верхньої конечнобті. Плоскою стороною ланцета втирають туберкулін. Для проникнення туберкуліну в шкіру скаріфіцірованную ділянку залишають відкритим на 5 хв. На місці скарификации повинен з`явитися білий валик, який свідчить про всмоктування туберкуліну. Після цього залишки туберкуліну можуть бути видалені стерильною ватою. Перед кожним застосуванням ланцет стерилізують прокаливанием в полум`ї спиртового пальника або тривалим кип`ятінням.
Результати шкірної градуйованою скаріфікаціонние проби враховують через 48 і 72 ч. На місці нанесення кожної концентрації туберкуліну вимірюють прозорою міліметровою лінійкою поперечно до подряпини найбільший розмір інфільтрату. Негативним результатом вважається відсутність гіперемії і папули- сумнівним - папула 1 - 2 мм або тільки гіперемія позитивним - папула 3 мм і більш-гиперергическим результатом - папула 10 мм і більше, везикулобульозний некротичні реакції. Гіперемія враховується тільки в тих випадках, коли немає папули.
Оцінка градуйованою скаріфікаціонние проби здійснюється по Шмельову. Виділяють наступні варіанти градуйованою скаріфікаціонние проби:

Відео: Діаскінтест

1. неспецифічна реакція - невелике почервоніння на місці аплікації 100% -го розчину туберкуліну;
2. середня специфічна реакція (нормергіческіх) - помірна чутливість на великі концентрації туберкуліну, відсутність реакцій на 1% -го, на 5% -го і навіть на 25% -ю концентрації туберкуліну;
3. гіперергічними реакція - збільшення розмірів інфільтрату в міру збільшення концентрації туберкуліну, починаючи від 1% -й до 100% -й, при цьому можуть бути везикулобульозний некротичні зміни, лімфангіт і т.д.- подібні спроби нерідко зустрічаються при активних формах первинного туберкульозу;
4. вирівнююча реакція - приблизно однакова інтенсивність реакції на різні (наприклад, на 100% -ю і 25% -ю) концентрації туберкуліну, великі концентрації туберкуліну не викликають адекватної відповіді;
5. парадоксальна реакція - менша інтенсивність реакції на велику концентрацію туберкуліну, ніж на слабку.

Для поствакцинальной алергії характерні нормергіческіе адекватні реакції на 100% -ю і 25% -ю концентрації-на 5% -ю, 1% -ю і контроль - реакції негативні. Позитивні результати на 100%, 25%, 5% і 1% -ю, а також платформи, парадоксальні, гіперергічні проби характерні для інфекційної алергії.
Проба Коха використовується фтизіатричної служби для визначення активності туберкульозного процесу з 20 - 80ТЕ і в цілях диференціальної діагностики.
Зазвичай під шкіру у нижнього кута лопатки вводять туберкулін. Оцінка проби Коха проводиться по місцевої уколочной, загальної та вогнищевої реакцій. На місці підшкірного введення туберкуліну через 48 -72 год з`являється інфільтрат діаметром 15 - 20 мм. Загальна реакція характеризується підвищенням температури і розвитком нездужання через 6-12 годин після введення туберкуліну, а вогнищева - загостренням туберкульозних змін (появою або посиленням кашлю, інфільтрації навколо вогнищ в легенях, збільшенням лімфатичних вузлів при специфічному лимфадените, хворобливістю і набряком суглобів при специфічному артриті) . Особливо чутлива проба з підшкірним введенням туберкуліну при специфічному ураженні очей.
З огляду на можливість виникнення осередкової реакції, підшкірна туберкулінова проба повинна застосовуватися дуже обережно, так як може викликати загострення туберкульозного процесу. Крім загальної клінічної оцінки проби Коха, досліджують гемограму і білковий склад крові. У зв`язку з цим існує багато модифікацій проби Коха.

Відео: Студентам Кременчуцького автозаводу технікуму провели лекцію до Дня профілактики туберкульозу

Відео: В цьому році стандартну пробу манту для школярів замінили на Діаскінтест