Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - фтизіатрія
6.4. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів розвивається в результаті первинного зараження у дітей, підлітків та осіб молодого віку.
Це найбільш часто зустрічається форма туберкульозу первинного періоду - від 60 до 80%.
Характеризується ураженням туберкульозом бронхіальних, медіасті-нальних, бронхопульмональних, паратрахеальних і трахеобронхіальних лімфатичних вузлів.
Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібні і малі форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Опухолевидную форма проявляється збільшенням розмірів лімфатичних вузлів в результаті запальної гіперплазії і казеозу, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі і томограмах чіткі.
Інфільтративний туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризується не тільки збільшенням вузлів, а й розвитком інфільтративних змін в легеневій тканині, в прикореневих її відділах.
Малі форми проявляються незначним збільшенням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що виявляється головним чином на томограмах з поперечним розмазуванням в прямий або бічний проекціях. Цей варіант захворювання останнім часом зустрічається частіше, ніж у попередні роки.
клінічна картина. У клінічній картині переважають симптоми, зумовлені інтоксикацією. Рідше відзначаються «грудні» скарги і симптоми, які можуть з`явитися при ускладненому перебігу захворювання. При тиску збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів на бронхи хворий може скаржитися на коклюшеподобний або бітональний кашель.
Найбільш частими ускладненнями є ендобронхіт (іноді з порушеннями бронхіальної прохідності аж до ателектазу сегмента або частки), міждолевий або костальний плеврит.
Велику роль відіграє ретельно зібраний анамнез: контакт з хворими на туберкульоз, родичі, хворі на туберкульоз, відомості про перенесені захворювання, які могли бути обумовлені туберкульозом (плеврит, еритеми та ін.).
Зовнішній вигляд хворих зазвичай не змінюється. При фізичному дослідженні рідко вдається знайти відхилення. При неускладненому бронхоаденіте наявні зміни, як правило, обумовлені ураженням різних груп лімфатичних вузлів.
Фтизіопедіатра виділяють ряд характерних симптомів. При огляді передньої грудної стінки можна бачити розширення периферичної венозної мережі в I - II міжребер`ї з однієї або двох сторін. Це симптом Відергоффера, який свідчить про здавленні непарної вени.
Розширення дрібних поверхневих судин у верхній третині межлопаточ-ного простору - симптом Франка.
Болючість при натисканні на остисті відростки верхніх (III -VII) грудних хребців - позитивний симптом Петрушки, що відображає свіжі запальні зміни в області заднього середостіння.
Притуплення перкуторного звуку у дітей до 2 років нижче I грудного хребця, до 10 років - нижче II, старше 10 років - нижче III грудного хребця (краще при найтихіше перкусії по хребту) - симптом Корані, зустрічається при запальних процесах заднього середостіння, біфуркаційних лімфатичних вузлів і інфільтрації навколишнього їх тканини.
При ураженні паратрахеальних лімфатичних вузлів і ме діастінальной плеври, тобто переднього середостіння, виявляють притуплення перкуторного звуку в області рукоятки грудини і двох перших межреберий з кордоном, звужується донизу, - симптом чаші Философова.
При аускультації можна виявити симптом Д`Еспіна, коли бронхофония вислуховується на хребті нижче I грудного хребця до біфуркації трахеї при вимові хворими шиплячих звуків.
Вислуховування над хребтом трахеального дихання, в нормі у дітей раннього віку проводиться не нижче VII шийного або I грудного хребця, характерно для бронхоаденита. Це симптом Хебнер.
При доброї роботи педіатричної служби туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів частіше виявляють при обстеженні дитини чи підлітка з приводу віражу туберкулінових проб, однак у дітей молодшого віку можливі гострі форми з високою температурою тіла і інтоксикацією. Найчастіше процес виявляють рентгенологічно. При цьому спостерігається розширення тіні кореня і порушення його структури, в основному односторонні.
Інфільтративний тип туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризується нечіткістю обрисів розширеного кореня легкого, це результат перінодулярного запалення.
При опухолевидной формі провідним ознакою в рентгенологічної картині служить значне збільшення лімфатичних вузлів - розширення, подовження і зміна структури кореня легені. Зовнішні кордони тіні мають опуклі, хвилясті, іноді горбисті обриси і поєднуються з неможливістю диференціювати окремі лімфатичні вузли в цьому пакеті.
«Малі» варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виявляються їх незначним збільшенням і залученням до процесу не більше одного-двох лімфовузлів. Рентгенологічна діагностика «малих» варіантів у фазі інфільтрації можлива тільки за непрямими ознаками: зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого малюнка в прикореневій зоні на обмеженій ділянці. Клінічно проявляються помірними симптомами інтоксикації. Достовірну картину можна отримати за допомогою комп`ютерної томографії органів грудної клітки.
Важливу роль відіграє бронхологіческое дослідження, яке дозволяє виявити туберкульозний ендобронхіт і взяти аспірат (тобто вміст бронхів) для дослідження на наявність мікобактерій туберкульозу.
Ускладненнями цієї клінічної форми є: прорив розплавленого казеозного вузла в просвіт бронха, подальшої його обтурацией і бронхогенним обсемененіем- розвитком дистелектаз і ателектазу. Можливий розвиток перикардиту при прориві і спорожнення лімфатичного вузла в перикард.
діагностичні критерії:
- віраж туберкулінової проби;
- контакт з бактеріовидільником;
- параспецифические реакції (збільшення периферичних лімфатичних вузлів верхніх груп симетрично, кератоконь- кон`юнктиви, ерітемние плями на гомілках);
- функціональні розлади;
- рентгенообстеження (обов`язково томограма через центр кореня) - патологія кореня легкого з одного боку-поглиблене обстеження КТ і МРТ;
- виявлення мікобактерій в промивних водах шлунка, бронхів, мокротинні;
- невідповідність тяжкості рентгенологічної картини і мізерної клініки.
лікування. Хіміотерапію трьома-чотирма препаратами проводять тривалий час. При казеозном переродження хірургічним шляхом видаляють внутрігрудні лімфатичні вузли. Починати курс лікування рекомендується в стаціонарі, потім необхідно санаторне лікування з подальшим перебуванням дітей та підлітків в спеціалізованих установах (дитячих яслах, садах, школах-інтернатах).
Всі хворі на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів спостерігаються по I групі обліку в протитуберкульозному диспансері з подальшим переведенням в II і III групи.
