Хірургічне лікування на туберкульоз - фтизіатрія
Відео: Новосибірські фтизіатри борються з туберкульозом у ВІЛ інфікованих
10.3. хірургічне лікування
Перша операція хворому на туберкульоз була зроблена Фрідріхом (Н. Friedrich) в 1907 р Вона полягала в одномоментному видаленні 8 ребер (з II по IX) разом з окістям і міжреберних м`язів - торакопластіка.
Сучасний період хірургії легеневого туберкульозу характеризується широким застосуванням резекції легенів. У нашій країні перша успішна пневмонектомія при туберкульозі була зроблена Л. К. Богушем в 1947 р
З початку 50-х рр. XX ст. резекція легенів при туберкульозі набула широкого поширення і поступово стала основним методом хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень. До цього часу була розроблена техніка пневмонектоміі і лобектомія і ще більш економних видів резекції легенів.
Формами туберкульозу легенів, при яких часто застосовують хірургічне лікування, є туберкулеми, поодинокі каверни, полікавернозний або ЦІРРОТІЧЕСКІЙ поразку одного легкого. Абсолютна більшість операцій з приводу туберкульозу зазвичай виконують в плановому порядку. Невідкладні операції проводять хворим з неухильним прогресуванням процесу, при повторюваних легеневих кровотечах.
Протипоказання до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень - це велика поширеність процесу і важкі функціональні порушення дихання, кровообігу, печінки і нирок.
При туберкульозі легенів, плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхів застосовують такі хірургічні втручання: 1) резекцію легких- 2) торакопластіку- 3) операції на Каверні (дренування каверни, кавернотомія, кавернопластіка) - 4) торакотомію- 5) плевректомію, декортикації легкого- 6) видалення лімфатичних узлов- 7) операції на бронхах (оклюзія, резекція і пластика, реампутаціі кукси).
Окремо слід назвати ендоскопічні операції (видалення грануляцій або бронхіоліту при бронхоскопії), ендоваскулярні операції (рентгеноендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій при легеневій кровотечі).
При всіх хірургічних втручаннях з приводу туберкульозу в доопераційному та післяопераційному періодах проводять комплексну хіміотерапію протитуберкульозними препаратами. Після операції, як правило, хворих направляють в санаторій.
резекція легенів
Показання до резекції легенів при туберкульозі в останні роки розширено. Хворих з малими формами туберкульозу в даний час значно ширше оперують в процесі проведення першого курсу хіміотерапії, якщо протягом чотирьох-шести місяців не вдалося добитися значного поліпшення. Особливо доцільні ранні операції при туберкулемой.
Після операції при туберкульозі в фазі спалаху часто виникають загострення захворювання. Тому в період підготовки до операції необхідно максимально стабілізувати туберкульозний процес. Найбільш доцільно операцію проводити в фазу ремісії, яку встановлюють за клінічними, лабораторними і рентгенологічними даними.
Резекції легенів є операції різного обсягу. У хворих на туберкульоз частіше застосовують так звані економні резекції з видаленням менше однієї частки легені (сегментектомія, клиноподібна, крайова, площинна резекція). Ще більш економною видається розроблена в останні роки прецизійна ( «високоточна») резекція, коли конгломерат вогнищ, туберкулому або каверну видаляють з дуже невеликим шаром незміненій легеневої тканини. Від туберкульозу виліковуються понад 90% оперованих хворих.
Видалення єдиної частки легкого (лобектомія) або двох часток (білобектомія) виробляють при більш важких і поширених процесах. Зазвичай це кавернозний або фіброзно-кавернозний туберкульоз. Лобектомію виробляють також при великих туберкулемой з великими вогнищами в одній частці, при цирозах частки легкого.
Пневмонектомію виробляють головним чином при односторонніх ураженнях - полікавернозний процесі в одній легені, фіброзно-кавернозному туберкульозі з великим бронхогенним обсеменением, гігантської Каверні. При великому ураженні легкого, ускладненому емпієма плевральної порожнини, показана плевропневмонектомія, тобто видалення легкого з гнійним плевральним мішком.
Летальність після економних резекцій легенів з приводу туберкульозу - менше 1%, а число вилікуваних від туберкульозу сягає 93 -95%. Після лобектомія летальність становить 2 - 3%, після пневмонектомія - 7 -8%. Період післяопераційної реабілітації при гладкому перебігу варіює від двох-трьох тижнів після економних резекцій до двох-трьох місяців після пневмонектомія. Функціональні результати після економних резекцій і лобектомія, як правило, хороші, і працездатність відновлюється протягом двох-трьох місяців. Після пневмонекто-мий функціональні результати гірше і фізичні навантаження вимагають обмеження.
торакопластіка
Механізм лікувальної дії торакопластікі полягає в тому, що після резекції ребер зменшується обсяг відповідної половини грудної клітки і, отже, зменшується ступінь еластичного напруги легеневої тканини. У спавшемся легкому створюються умови для спадання каверни, розвитку фіброзу, зменшується всмоктування токсичних продуктів. Торакопластіку виробляють у випадках будь-яких протипоказань до резекції легені при деструктивних формах туберкульозу. Оперують в фазі стабілізації процесу. Вирішуючи питання про торакопластіка, слід враховувати вік хворого. Операцію добре переносять люди молодого і середнього віку. У віці старше 50 років показання до торакопластіка обмежені.
Найчастіше застосовують одноетапну торакопластіку з підокісній резекцією задніх відрізків верхніх 5 - 7 ребер. Ребра видаляють на 1 - 2 ребра нижче розташування нижнього краю каверни. При великих верхнедолевих кавернах верхні 2 - 3 ребра повинні бути видалені майже повністю. Після операції на 1,5 - 2 міс. накладають пов`язку, що давить.
З можливих післяопераційних ускладнень найбільш важким є ателектаз легкого на стороні операції.
дренування каверни
Операція полягає у введенні в каверну через прокол у грудній стінці пластмасового катетера. Через катетер проводять постійну аспірацію вмісту каверни відсмоктує системою, періодично вводять в каверну лікарські речовини. Метод сприяє очищенню стінок каверни.
кавернотомія
Розтин і подальше відкрите лікування каверни виробляють у випадках, коли саме каверна служить основним джерелом інтоксикації і прогресування туберкульозу.
Кавернотомія може бути показана при великих гігантських кавернах з ригідними стінками, коли інші операції протипоказані через велику поширеність процесу або низьких функціональних показників дихання і кровообігу. На другому етапі хірургічного лікування виконують торакопластіку і м`язову пластику каверни.
Кавернопластіка
При гарній санації одиночній каверни і відсутності МБТ в її вмісті можлива одномоментна кавернопластіка. Операція полягає в розтині каверни, вишкрібанні її стінок, електрокоагуляції, обробці антисептиками, ушивання усть дренуючих бронхів з подальшим ушиванням і порожнини в легені.
Відео: У 2016 році на лікування туберкульозу округ виділить понад 7 млн рублів
торакотомія
Торакотомія полягає в резекції відрізків 2 - 3 ребер з розкриттям порожнини плеври і підшиванням країв шкіри до глибоких шарів рани. Утворене таким чином в грудній стінці «вікно» дозволяє проводити відкрите лікування емпієми плеври шляхом промивання і тампонади порожнини, опромінення її стінок лазером. В даний час показання до торакотомии різко звужені.
Плевректомія, декортикация легкого
Плевректомію і декортикації легкого при туберкульозі виробляють у хворих з емпієма плеври, піопневмотораксом, хронічним ексудативним плевритом. Операція полягає у видаленні всього мішка з гноєм, казеозними масами, фибрином.
Видалення лімфатичних вузлів
При хронічно первинний туберкульоз у хворих визначаються в ряді випадків великі казеозние лімфатичні вузли в корені легені і середостінні, які нерідко служать джерелом інтоксикації і поширення туберкульозної інфекції.
Операції на бронхах
Більше значення мають резекція і пластика бронхів з накладенням бронхіальних анастомозів. Ці операції показані хворим з Посттуберкулезний стенозом головних бронхів, бронхіоліти, лімфонодулярнимі свищами. Висічення ураженої відрізка бронха і відновлення шляхом накладення анастомозу бронхіальної прохідності дозволяють зберегти у ряду хворих все легке або його частину.
