Альвеокок як паразити людини - теніати - стрічкові гельмінти
Після роботи Вирхова (1855), який встановив паразитарну природу багатокамерного ехінокока, з`явився ряд повідомлень про виявлення альвеококозу у людини. У 1900 р Поссельт опублікував статистику альвеолярного ехінококозу у всіх країнах світу, що включає 215 випадків. Н. Ф. Мельников-Разведенков (1902) повідомляє про 20 нові випадки, що не увійшли в роботу Поссельт. Таким чином, до 1902 року було зареєстровано 235 випадків альвеококозу у людей.
К. Ф. Еленевскій (1904) зібрав 250 випадків альвеолярного ехінококозу людини, з числа яких 76 спостерігалися в Росії-через 25 років
А. Н. Мельникова-Разведенкова вказала, що в СРСР до 1929 налічувалося 170 випадків.
І. А. Брегадзе і В. С. Семенов (1961) вважають, що до 1950 в СРСР зареєстровано всього 560 випадків альвеококозу людини. Найбільше число до цього періоду спостерігалося в Уфі - 82 випадки, в Казані 79 випадків, в Томську 77 і в Казахстані 73 випадки.
З метою з`ясування ступеня поширення альвеококозу в СРСР автори послали запити головним хірургам країв і областей великих міст Сибіру і Далекого Сходу і отримали статистичні дані про захворюваність альвеококкозом людини лише з 12 пунктів.
Аналіз отриманих даних показав, що найбільше число реєстрованих хворих альвеококкозом падає на Алтайський край (18,7% в рік), на другому місці Новосибірська область (14,4%), на третьому Якутська АРСР, де щорічно в середньому захворює близько 12 осіб. На четвертому місці Красноярський край (6,5%), на п`ятому Омська (4,7%), на шостому Тюменська, на сьомому Магаданська області і на восьмому Хабаровський край.
За даними Н. П. Крилової (1961), Сибір продовжує залишатися неблагополучною в цьому відношенні. Так, в Якутську на кожні 96 аутопсії доводиться один померлий від альвеолярного ехінокока (Іщенко), в Новосибірській обласній лікарні - один на 114. Майже також часто при розтині встановлюється альвеолярний ехінококоз у людей в Алтайському краї. У республіках і областях, розташованих на захід від Сибіру, альвеолярний ехінокок під час секцій зустрічається значно рідше: в Челябінську - один на 487 (Ковальов, 1958), в північній Киргизії - один на 1900 (Волох, 1957), в Горькому - один на 2598 (Гуревич, 1949), а в Москві - один на 57 234 секцій (Давидовський, 1933).
Альвеококкоз відноситься до гельмінтозів, в поширенні яких виключно істотну роль грає природно-вогнищевий фактор.
Особливо велике епідеміологічне значення природних вогнищ в районах, де є широке поширення диких м`ясоїдних - лисиць, песців, вовків. Зараження людини альвеококкозом може відбуватися безпосередньо від диких тварин. При знятті і виготовленням шкур в житловому приміщенні яйця альвеококка потрапляють на предмети побуту і продукти харчування, де зберігають життєздатність протягом тривалого часу.
Велику небезпеку в зараженні альвеококкозом обслуговуючого персоналу звірівницьких господарств можуть представляти екскременти лисиць і песців.
Можливе зараження людини і через елементи неживої природи, а саме при поїданні ягід - суниці, чорниці, журавлини, брусниці, забруднених екскрементами диких м`ясоїдних, інвазованих альвеококкозом, а також в результаті пиття води з природних водойм, службовців місцем водопою диких тварин.
М. М. Мамедовим (1960) встановлено, що серед населення Красноярського краю широко поширений альвеококк і рідше ехінокок. За останні 4 роки в крайової Красноярської і районної Туруханской лікарнях з приводу ехінококозу було прооперовано 63 хворих, в результаті чого альвеококк був встановлений у 54 чоловік.
Населення Туруханского району має тісний контакт з песцями, оскільки песці служать об`єктом хутрового промислу, причому зняття шкурки мисливцем зазвичай проводиться в житло.
Ю. В. Кузнєцов і Л. І. Шильников (1961) повідомляють, що за 11 років (1949-1959) в госпітальної хірургічної клініці перебувало 186 хворих з Новосибірської області з діагнозом - ехінококоз. З них альвеококкозом страждали 125 осіб (67,2%) і ехінококоз 61 осіб (32,8%). З`ясовано, що 92% хворих щорічно займалося збором ягід (полуниця, суниця, чорниця, брусниця, журавлина) і грибів.
Нижче ми наводимо клінічну картину альвеококозу печінки, по Ю. А. Волоху (1957), і альвеококозу легких, по І. Я. Дейнека (1955).
Волох повідомляє, що клініка альвеолярного ехінококозу печінки добре вивчена і має ряд особливостей. Хворі скаржаться на болі в правій підреберній області, нудота, втрата апетиту. Захворювання протікає повільно, поступово. При вивченні анамнезу хворих Волохом було звернуто увагу на наступні дві особливості в розвитку альвеолярного ехінокока: жовтяниця при альвеолярному ехінокока зустрічається набагато частіше, ніж при гідатідозний (вона зустрілася в 48 випадках з 69) - апетит хворих при альвеолярному ехінокока знижується значно сильніше, ніж при гідатідозний .
З 69 хворих з різко зниженим апетитом було 18 осіб, з пониженим 49, і тільки у 11 осіб апетит був задовільним.
Найхарактерніші зміни спостерігаються в печінці: вона збільшена, дуже щільна ( «деревянистая», «кам`яна») і горбиста.
Збільшення печінки до пупка Волох спостерігав 9 разів, на п`ять поперечних пальців - 29 разів, на три пальці - 8 і на два пальця печінка була збільшена в 9 випадках. Дуже щільної печінка була в 42 випадках, щільною - в 8, і помірно ущільнена у 5 хворих.
Горбиста поверхня печінки була відмічена Волохом 39 разів, а в решті випадків її визначити при пальпації не вдавалося.
Різкі болі при пальпації, за даними Волоха, не характерні для альвеолярного ехінокока, проте вони зустрічаються набагато частіше, ніж при гідатідозний. У 55 випадках при пальпації хворі відзначали болі різної інтенсивності - від помірної до різкої.
На розтині Волохом були виявлені метастази в легені (1 раз), в легені і мозок (2 рази) і в лімфатичні залози - 1 раз.
У своїй практиці Волох один раз спостерігав хворого з альвеолярним ехінококом, протекавшим атиповий, а саме: альвеолярний ехінокок печінки не тільки не викликав збільшення її, а привів до повного розсмоктування лівої частки печінки. Йдеться про хворого, який загинув від сепсису на грунті висхідного гнійного пієлонефриту. На аутопсії було виявлено відсутність лівої частки печінки і невеликий вузол на місці колишньої частки, який був прийнятий за Гумма. Під час гістологічного дослідження був виявлений альвеолярний ехінокок печінки, пророслу в ліву гілку печінкової вени, що призвело до повного розсмоктування лівої частки.
Спочатку панувала думка, що альвеолярний ехінокок може розвиватися тільки в печінці, але подальші спостереження показали, що цим видом ехінококу уражаються також легкі, мозок, селезінка та інші органи, хоча і значно рідше, ніж печінку.
За даними І. Я. Дейнеки (1955), з 2000 року хворих ехінококом легких первинний альвеолярний ехінокок легенів був відзначений шість разів (0,3%). Альвеолярний ехінокок частіше зустрічається в Сибіру.
Легкі частіше, ніж інші органи (крім печінки), уражаються альвеолярним ехінококом. Проникнення його в легені відбувається метастатичним шляхом або шляхом проростання з печінки. Частота метастазів альвеолярного ехінокока з печінки в легені, по Н. Ф. Мельникову-Разведенкова, дорівнює 1: 4. Впадає в очі частота комбінованих метастазів в легені і в мозок. Первинний альвеолярний ехінокок легенів і плеври з метастазами в мозок і мозочок описав Гаузер (Hauser) в 1901 р За його даними, метастази, занесені з печінки в легені, осідають під плеврою, викликають в ній гіперемію судин, потовщення і склероз. За допомогою амебовідних рухів зародки хітинового клубка досягають просвіту судин. З судин альвеолярний ехінокок проривається в бронхи. У бронхах під впливом токсичної дії паразита циліндричний епітелій злущується і розташовується пластами в просвіті поруч із зародком паразита, слизовими масами, епітелієм легких, гнійними клітинами і хітиновими бульбашками, що містять зародкову субстанцію. У бронхах з зародкових утворень розвиваються складні хитнув бульбашки зі спірально звитими стінками. Якщо зародки паразита зустрічають сприятливі умови для розвитку, вони перетворюються в пухирці з хітиновими оболонками і можуть з`являтися з мокротою. Зміни в бронхах, що викликаються альвеолярним ехінококом, можна назвати катаральним ехінококковим бронхітом.
Метастатичні вузли в легенях досягають величини курячого яйця. Вони знаходяться здебільшого в нижніх частках легких, в правому частіше, ніж в лівому, займаючи край частки подібно інфарктів легкого. На поверхні потовщеною плеври видно горбки, схожі на туберкульозні. Поверхня розрізу компактних і щільних на дотик вузлів відрізняється гуммозний видом, альвеолярне будова виражено слабо частіше воно буває мелкосетчатому, що нагадує повсть. Кордон вузлів нерівна, фестончатими. Іноді вузлики розкидані в паренхімі легені у вигляді міліарний горбків. Основа метастатических вузлів складається з некротизованої сполучної тканини з великим коагуляційний некрозом. У ній знаходяться альвеоли, що містять хитнув бульбашки і клубочки. Останні в одних випадках недорозвинені, атрофовані, а в інших - утворюються юні форми паразита і зародки в різних стадіях розвитку.
Кровоносні і лімфатичні судини легенів при альвеолярному ехінококозі зазнають різноманітні зміни: ендоартеріїт, періваскуліт, облітерація і некроз. В їх просвіті можуть перебувати паразити, приймаючи ту чи іншу форму.
У межує з зародком шарі легеневої тканини знаходяться каверни і альвеоли, вистелені гігантобластамі гранульоми, що складаються з епітеліальних і лімфоїдних елементів, а також каверни, що містять юні форми паразитів. Зародок паразита, проникнувши в легеневу тканину, зазнає в своєму розвитку різні зміни. Реакція організму при альвеолярному ехінококозі виражена різкіше, ніж при однокамерному. Навколо внедрившегося зародка спостерігається різко виражений фагоцитоз. Паразит в результаті впливу на нього організму нерідко гине.
Зародок паразита, занесений з печінки через серце в легеневу артерію, розвивається в останній і виробляє токсини, які викликають продуктивне запалення в стінках кровоносних судин і біля них. Звідси починається хронічний інтерстиціальний процес, подібний такому ж при фіброзних, туберкульозних процесах. Розселяються зародки паразита підтримують це запалення, викликаючи переродження і некроз. Таким чином, розвиваються морфологічні зміни, які можна назвати інтерстиціальної ехінококової пневмонією.
І. Я. Дейнека відзначає, що клініка альвеолярного ехінококозу легкого мало вивчена. Однак вона різко відрізняється від клініки однокамерного ехінококозу. Розвиваючись на верхній поверхні печінки, паразит може проростати діафрагму, легені, згладжувати міжреберніпроміжки. У діафрагмі і міжреберних м`язах ехінокок викликає міозит з загибеллю м`язових волокон. У однієї хворої альвеолярним ехінококоз печінки І. Я. Дейнека спостерігав початкову стадію проростання ехінококом діафрагми.
За даними Дейнеки, у хворих з метастазом ехінокока в легені з`являється одишка- коли метастаз досягає певних розмірів, настає також і зміна перкуторного звуку і дихальних шумів. Найбільш частими захворюваннями, з якими доводиться диференціювати альвеолярний ехінокок, є рак і туберкульоз легенів. Альвеолярний ехінокок легкого часто є метастазом з печінки і поєднується з туберкульозом легень, а тому печінкові явища (збільшена, незвично щільна, а іноді горбиста печінка, наростаюча жовтяниця, занепад харчування та ін.) Нерідко переплітаються з ознаками туберкульозу легенів. При альвеолярному ехінокока еозинофілія буває різко вираженою. Реакція з антигеном кістозного ехінококу завжди негативна. Прижиттєва діагностика захворювання представляє великі труднощі.
Прогноз при альвеолярному ехінокока несприятливий, так як захворювання є небезпечним для життя людини. Хвороба тече злокачественно. Паразит дає метастази і в інші органи і володіє більшою токсичністю, ніж однокамерний.
Лікування - хірургічне.
І. Я. Дейнека відзначає, що альвеолярний ехінокок, незалежно від місця локалізації, має деякі особливості, що складаються в нестримному зростанні паразита, нерівномірному проростанні органу, проростанні органів і тканин і освіті метастазів. Це дозволяє порівнювати його зі злоякісним утворенням.
Незважаючи на досягнуті за останні роки успіхи в хірургічному лікуванні різних захворювань печінки, і зокрема при операціях з приводу альвеококозу (Брегадзе, 1954, 1955 Данилов, 1939 Миронов, 1937 Семенов, 1953, 1954, і ін.), Серед багатьох лікарів ще поширена думка про те, що альвеококкоз печінки невиліковний.
І. Л. Брегадзе (1961) зазначає, що за останні п`ять років їм проведено 74 операції з приводу альвеококозу печінки, причому радикальних альвеококкоектомій вироблено 16, решта 58 були паліативними.
І. Л. Брегадзе (1963) вважає, що якщо технічно видалення альвеококка можливо, а загальний стан хворого дозволяє це зробити, треба прагнути оперувати радикально. При множині ураженні можна оперувати в два етапи.
