Клапанний апарат серця - клінічна анатомія серця
ГЛАВА III
Клапанного апарату серця
У попередньому розділі зазначалося, що циркуляція крові в порожнинах серця і в великих судинах можлива тільки при наявності клапанного апарату, що попереджає зворотні скиди крові.
Зміни клапанного апарату, як вроджені (див. Главу X), так і придбані, супроводжуються розвитком вад серця, які потребують нерідко хірургічних втручань.
Освоєння хірургічних операцій на клапанах серця (коміссуротомія, пластика клапанів) висуває необхідність подання відомостей про принципи конструкції клапанного апарату серця людини, топографоанатомічному співвідношеннях фіброзних кілець клапанів з оточуючими анатомічними утвореннями, про угрупованнях параметрів передсердно-шлуночкових отворів і фіброзних кілець, клапанів аорти і легеневого стовбура .
Літературні дані з цього питання [Воропаєв Т. С., 1955 Гаджієв С. А., 1958 Дамір Е. А., 1959 Лопухін Ю. М., 1955 Смольников Л. А., 1966- Davila J., 1962- Westaby S. et al., 1984, і ін.] трактують проблему скупо і суперечливо, в основному повідомляючи відомості про кількість стулок і сосочкових м`язів і їх розмірах. У зв`язку з викладеним вище в нашій лабораторії (С. С. Михайлов, Я. Г. Монастирський, А. М. Мурача, О. С. Биков, О. X. Хамидов) була вивчена анатомія клапанного апарату серця людини. Методом препарування і морфометрії, а також гістотопографії, з приготуванням крістеллеровскіх зрізів через все серце, вивчено 800 сердець людей різного віку, як без серцевої патології, так і при різних вадах (100 сердець).
Дослідження показали, що клапани серця є складним комплексом анатомічних утворень, що функціонують як єдине ціле. Його складові частини (фіброзні кільця, стулки, сухожильні хорди і сосочкові м`язи, а для клапанів аорти і легеневого стовбура - фіброзні кільця, синуси і півмісяцеві заслінки) мають виражені індивідуальні особливості будови, форми, розмірів і положення. Наступаючі в процесі розвитку і функціонування зміни зазначених вище частин викликають пристосувальні перетворення інших компонентів клапанного апарату, що обумовлює наявність у дорослих людей типових відмінностей в конструкції розглядуваного апарату. У свою чергу клапанний апарат, що знаходиться в анатомічному і функціональному єдності, полягає в корелятивних зв`язках з іншими складовими частинами серця, внаслідок чого в результаті зазначених кореляцій, що виникають як у ембріональному, так і в постнатальному періоді, з віком відбуваються суттєві зміни його конструкції, які поглиблюють створені індивідуальні, типові і вікові відмінності.
Лівий передсердно-шлуночкової КЛАПАН
Відео: СЕРЦЕ КАМЕРИ, клапанного апарату РОЗВИТОК СЕРЦЯ Вроджені вади серця
Ліве передсердно-шлуночковий отвір
Межі та розміри передсердно-шлуночкового отвору визначаються фіброзним кільцем, яке на серце дорослої людини зазвичай має злегка овальну форму. У дітей частіше зустрічається кругла форма кільця. Довжина кола лівого предсердно-желудочкового отвори у дорослих в залежності від форми серця коливається в межах 6-15 см, складаючи 9,1-12 см в 52% спостережень, 6,1-9 см (в 32%) і 12,1- 15 см (в 16%). У дітей до 3 років довжина кола дорівнює 3,5-4,3 см (в 50%), 4-5,2 см (в 25%) і 5,3-6 см (в 25%). До 7 років життя окружність лівого предсердно-желудочкового отвори зростає до 6,1-7,5 см і до 18 років приймає параметри серця дорослого.
У групі дорослих людей вікові відмінності в довжині окружності лівого предсердно-желудочкового отвори проявляються чітко. Так, у людей у віці 25-40 років окружність отвори становить 6-9 см (в 61% спостережень), 41-55 років -9,1 -12 см (в 67%), 56-70 років -12,1 - 15 см (в 66%). Зустрічаються і статеві відмінності в довжині окружності отвори - у чоловіків воно 6,5-15 см, у жінок 6-14,5 см. Середня стандартизована довжина кола лівого отвори 8,05 ± 1,7 см для обох статей, 8,31 ± 1,8 см у чоловіків і 7,78 ± 1,6 см у жінок. Зіставлення даних про довжині окружності лівого предсердно-желудочкового отвори і ширині серця виявило певну залежність зазначених величин. При зростанні ширини серця збільшується довжина кола лівого предсердно-желудочкового отвори, і навпаки.
Істотні зміни довжини окружності лівого предсердно-желудочкового отвори відбуваються при мітральних стенозах. При I і II ступеня стенозу вона спостерігається в межах 5.6 - 7 см, при стенозі III ступеня зменшується до 2,5-5,5 см.
Необхідність у виготовленні штучних клапанів різних розмірів дає підставу для вивчення відмінностей діаметрів отвору. В даний час для протезування мітрального клапана використовують різного виду протези, зокрема кулькові. Тому практичний інтерес представляють дані про діаметр лівого предсердно-желудочкового отвори, яке умовно приводиться до форми правильного кола.
За нашими даними, діаметр лівого предсердно-желудочкового отвори у дорослих коливається в межах 1,7-4,7 см (1,7-2.4 см -в 32% спостережень, 2,6-3,8 см - в 52%, 3 , 9-4,7 см-в 16%). При мітральних стенозах I-II ступеня діаметр отвору становив 1,5-2,2 см (1,5-1,7 см -в 16% випадків, 1,8-2.2 см - в 84%), а III ступеня - 0 , 7-1,7 см.
Як відомо, в даний час кулькові протези випускаються різних розмірів в залежності від їх зовнішніх діаметрів. Так, кулькові клапани Starr - Edwards виготовляють кілька типів з зовнішнім діаметром в 30, 33, 35 і 38 мм. Кулькові протези, розроблені (В. І. Шумаков і співавт.) У Всесоюзному науково-дослідному інституті клінічної та експериментальної хірургії, керованому акад. Б. В. Петровським, випускаються у вигляді 3 типів з зовнішнім діаметром в 33, 35 і 38 мм.
Зіставлення отриманих нами даних про діаметрах лівого предсердно-желудочкового отвори в нормі і при мітральному стенозі з діаметрами випускаються протезів виявляє відоме розбіжність. Невідповідність діаметрів венозного отвори і випускаються протезів стосується групи сердець з діаметром отвору в 17-30 мм (близько 35% спостережень) і в 39-47 мм (в 16%). Навіть якщо врахувати, що після видалення клапана діаметр венозного отвори дещо збільшується (на 20- 25%), то і тоді все ж залишається значна група сердець, де протези існуючих типів будуть імплантовані зі значним натягом. Останнє цілком ймовірно, якщо врахувати, що нерідко показаннями до пластики є мітральний стеноз.
Ймовірно, при висічення зміненого клапана хірурги вирізають стулки не цілком, залишаючи частину їх. Саме цією обставиною можна пояснити випадки прорізування фіксують протези швів, так як залишки стулок, навіть фіброзно потовщених, є малорезістентной структурою, яка не витримує локального розтягнення.
За нашими даними, площа лівого предсердно-желудочкового отвори у дорослих коливалася від 2,86 см2 на вузьких серцях до 17,18 см2 на широких. Середня стандартизована площа становить 7,96 ± 1,96 см.
S. Westaby і співавт. (1984), які досліджували параметри клапанів на 160 серцях дорослих, повідомляють середню площу лівого предсердно-желудочкового отвори для обох статей - 7,76 ± ± 1,93 см, у чоловіків 8,7 ± 2,08 см і у жінок 6,94 ± 1,41 см. За даними Н. І. Сафоновой (1973), діаметр лівого предсердно-желудочкового отвори може бути від 3,21 + 0,13 до 3,47 ± 0,075 см, а площа отвору від 5,6 ± 1 , 03 до 9,7 + 0,42 см2.
При вшивання штучних клапанів їх фіксують до фіброзних кілець серця, як тканинам, що володіє найбільшою опірністю. Тому дані про деталі будови лівого фіброзного кільця і його розмірах представляють практичне значення.
Дослідження показали, що в кожному фіброзному кільці можна розрізняти фіброзний трикутник і відходять від нього гілки (передню і задню), які обмежують спереду, ззаду і зовні передсердно-шлуночковий отвір. Фіброзні кільця у дорослих і дітей за даними гістотопографіческіх досліджень мають неоднакову будову. У новонароджених і дітей перших років життя воно складається з тонких пучків колагенових і невеликої кількості еластичних волокон, розташованих пухко. Серед пучків є значна кількість фиброцитов.
У дітей старших вікових груп пучки колагенових волокон стають товщі, кількість фиброцитов зменшується. У дорослих фіброзне кільце мітрального клапана складається з однорідних порівняно товстих пучків колагенових волокон, між якими розташовуються поодинокі фібробласти. Еластичних волокон мало, вони знаходяться головним чином в області підстави стулок. Зустрічаються і м`язові волокна. Орієнтація пучків волокон в основному циркулярна. Частина пучків розташована радіально, переходячи в мускулатуру передсердя і шлуночка, а також в стулки клапана.
Розміри передньої і задньої гілок лівої фіброзного кільця мають виражені індивідуальні відмінності (див. С. 81). У жінок параметри фіброзного кільця дещо менші, ніж у чоловіків.
При зіставленні даних про розміри фіброзних кілець і про величину стулок відзначена взаємозв`язок зазначених величин. Виявилося, що при великих стулках мітрального клапана фіброзне кільце має також значну товщину і висоту. На препаратах сердець, у яких були малі за розмірами стулки, товщина і висота лівого фіброзного кільця була невеликою. Розміри передньої гілки кільця майже завжди дещо більші, ніж задньої, так як до передньої гілки фіксується велика і дуже рухлива аортальна стулка.
При мітральних стенозах відбувається потовщення лівого фіброзного кільця. При ураженні клапана I і II ступеня стенозу товщина передньої гілки фіброзного кільця становить 1 - 1,6 мм, а висота-1 -1,8 мм. На препаратах з різким стенозом (III ступеня) товщина передньої гілки кільця визначалася в 1,5-2,2 мм, а висота в 1,6-2,6 мм. Задня гілка також мала при стенозі збільшені розміри: товщина 0,8-1,2 мм, висота 1-2 мм. Певній залежності товщини лівого фіброзного кільця від тривалості ревматичного процесу встановити не вдалося. Мабуть, головний вплив на товщину надає ступінь стенозування клапана і пов`язані з цим зміни умов циркуляції крові. Можна висловити припущення про те, що при протезуванні клапана, ймовірно, доцільно накладати фіксуючі П-подібні шви не досередини від фіброзного кільця (В. І. Шумаков), а через тканину кільця або назовні від нього.
