Артерії серця - клінічна анатомія серця

ГЛАВА VII
КРОВОНОСНІ СУДИНИ СЕРЦЯ
Кровоносні судини серця становлять вінцевий коло кровообігу, в якому розрізняють: основні вінцеві артерії, їх великі гілки, розташовані подепікардіально, внутріорганние артерії, микроциркуляторное кровоносне русло, внутріорганние вени, подепікардіальние відводять вени, головний венозний колектор - вінцевий синус.
АРТЕРИИ СЕРЦЯ
Головним джерелом кровопостачання серця є вінцеві артерії. Додатковим джерелом можуть бути гілки грудної аорти та внутрішніх грудних артерій.

Номенклатура артерій серця

Запропоновано різні класифікації гілок вінцевих артерій [Бардіна Р. А., 1954- Казакова Н. В., 1961- Сперанський Л. С., 1968 Самойлова С. В., 1970 і ін.]. Найменування гілок вінцевих артерій, представлені в Міжнародній анатомічній номенклатурі, ми наводимо нижче.

Мал. 79. Вінцеві артерії серця (схема по Д. Надю, 1962). 1 - права вінцева артерія- 2 - ліва вінцева артерія- 3 - задня міжшлуночкової ветвь- 4 - передня міжшлуночкової ветвь- 5 - огинає ветвь- 6 - праві передні передсердні ветві- 7 - ліві передні передсердні ветві- 8 - ліва і права гілки артеріального конуса- 9 - праві задні передсердні ветві- 10 - передні перегородкові ветві- 11 - задні перегородкові гілки.

Анатомічні дослідження 1960-70-х рр. показали, що наведена номенклатура має деякі недоліки і вимагає поліпшення. Тому комісія з розробки російської анатомічної номенклатури запропонувала включити в номенклатуру наступні гілки вінцевих артерій: передсердні, р.р. atriales, передні »і задні шлуночкові, р.р. ventriculares anteriores et posteriores, діагональну, м diagonalis, виключити праву заднелатеральном предсердную гілка , змінити найменування перегородкових міжшлуночкової гілок на передні і задні перегородкові гілки, р.р. septales anteriores et posteriores (рис. 79).

Положення гирл і діаметр вінцевих артерій

Початок лівої і правої вінцевих артерій серця знаходиться в лівому і правому синусах аорти. Розташування гирла кожної вінцевої артерії індивідуально варіює як по висоті, так і по колу аорти. За даними А. М. Мурача (1970), гирло лівої вінцевої артерії частіше знаходиться на рівні вільного краю півмісяцевою заслінки (в 42,6% спостережень), рідше вище або нижче її краю (відповідно в 28 і 29,4%). Для гирла правої вінцевої артерії найбільш частим є розташування вище вільного краю півмісяцевою заслінки (в 51,3% спостережень), на рівні вільного краю (в 30%) і нижче вільного краю (18,7%).

Мал. 80. Зміщення початку вінцевих артерій по колу аорти.

а - початок правої вінцевої артерії з правого синуса аорти- б - початок лівої вінцевої артерії з правого синуса аорти- в - початок правої вінцевої артерії з лівого синуса, а лівої - з правого синуса аорти- г - початок правої і лівої вінцевих артерій з заднього синуса аорти;

1 - правий сінус- 2 - задній сінус- 3 - лівий сінус- 4 - ліва вінцева артерія- 5 - права вінцева артерія.

Відео: коронарографія і стентування коронарних артерій

Зсув усть вінцевих артерій вгору від вільного краю півмісяцевою стулки становить до 10 мм для лівої і 13 мм для правої вінцевої артерії, вниз - до 10 мм для лівої і 7 мм для правої вінцевої артерії [Дубініна Р. В., 1964]. У поодиноких спостереженнях описані і більш значні вертикальні зміщення усть вінцевих артерій аж до початку дуги аорти [Ogden J., Kamemba J., 1970].
Стосовно середньої лінії синуса гирлі лівої вінцевої артерії, за даними А. М. Мурача (1970), частіше виявляється зміщеним до переднього або заднього краю синуса (36% спостережень), і рідше воно розташовується в середній частині синуса (27%). Устя правої вінцевої артерії значно частіше розташовується ближче до заднього краю синуса (69,3%) і рідше в середній його частині або ближче до переднього краю синуса (відповідно 19,3 і 11,4%).
Значне зміщення початку вінцевих артерій по колу аорти призводить до відходженню однієї або обох вінцевих артерій з невластивих їм синусів аорти. Відомі такі варіанти такого зміщення: 1) гирлі правої вінцевої артерії знаходиться в лівому синусі аорти, початковий відділ артерії розташовується між аортою і легеневим стовбуром, а потім вона набуває своє звичайне положення (рис. 80, а) - 2) гирлі лівої вінцевої артерії знаходиться в правому синусі аорти, артерія огинає аорту ззаду і зліва, після чого має звичайну топографію (рис. 80, б) - 3) права вінцева артерія починається з лівого синуса аорти, а ліва - з правого, при цьому права вінцева артерія проходить зліва направо попереду аорти, а ліва огинає аорту ззаду в напрямку справа наліво (рис. 80, в) - 4) ліва і права вінцеві артерії мають роздільне початок в одному задньому синусе аорти (рис. 80, г).
Зсув усть вінцевих артерій по колу аорти R. Alexander, G. Griffith (1956) спостерігали в 8 випадках (в 5 обидві вінцеві артерії починалися в лівому синусі аорти, в 2 з правого і в 1 було зворотне початок вінцевих артерій. J. Neimann і співавт. (1976) відзначили в 4 випадках на 2800 коронарографій відходження обох вінцевих артерій в одному синусі.
Зміна розташування гирл вінцевих артерій по висоті і окружності аорти не впливає на кровопостачання міокарда. Вона має практичне значення при коронарографії, так як може створити технічні труднощі для її виконання, при операціях на серці, канюлюванням вінцевих артерій.
До важкої аномалії відноситься відходження однієї або обох вінцевих артерій від легеневого стовбура (див. Розділ X).
Відомості про діаметрах вінцевих артерій і їх основних гілок представлені в таблиці.
Дані про діаметрах вінцевих артерій і їх основних гілок, в мм

У дитячому віці діаметр правої вінцевої артерії збільшується рівномірно в кожній віковій групі. Ліва вінцева артерія найбільш інтенсивно збільшує діаметр в період 6 12 міс. і на 7-му році життя [Мельман Е. П., Шевчук М. Г., 1976]. До 15-18 років діаметри вінцевих артерій наближаються до показників дорослих. Після 75 років спостерігається деяке збільшення діаметра цих артерій, що пов`язано з втратою еластичних властивостей артеріальної стінки. У більшості людей діаметр лівої вінцевої артерії більше правої [Олександрович В. В., 1948- Арсентьева Л. А., 1969- Adachi В., 1928].

Різниця в кількості вінцевих артерій

Хоча у більшості людей серце кров`ю двома вінцевими артеріями, кількість артерій, що відходять від аорти до серця, може зменшуватися до однієї або збільшуватися до 4. М. А. Тихомиров в 1900 р привів відомості про 5 випадках відсутності однієї з вінцевих артерій. До 1956 р в літературі було опубліковано 45 спостережень єдиною вінцевої артерії [Du Bose Dent, Fischer К., 1956], до 1963 р - 72 спостереження [Murrey R., 1963], до 1976 р - понад 90 [Neimann R . et al., 1976]. Частоту відходження від аорти однієї вінцевої артерії R. Alexander, G. Griffith (1956) за результатами анатомічних досліджень оцінюють в 0,36 на 1000 спостережень. А. В. Смольянніков, Т. А. Наддачіна (1963) єдину вінцеву артерію відзначили тільки один раз на 755 спостережень. При селективної коронарографії частота виявлення цієї аномалії дещо зростає: 3 на 1065 коронарографій [Hillestad L., Eie Н., 1971], 2 на понад 700 досліджень [Dallez С. et al., 1975].
Можна розрізняти такі форми єдиної вінцевої артерії: 1) єдина права вінцева артерія- 2) єдина ліва вінцева артерія- 3) відходження лівої вінцевої артерії від правой- 4) відходження правої вінцевої артерії від левой- 5) єдина аномальна венечная артерія.

Мал. 81. Єдина права вінцева артерія (по П. І. Тофіло, 1961). а - вид спереді- б - вид ззаду-1 - передні шлуночкові ветві- 2 - гілка синусно-передсердного узла- 3 - права вінцева артерія- 4 - огинає ветвь- 5 - задня міжшлуночкової ветвь- 6 - задні шлуночкові ветві- 7 - ліва задня передсердна ветвь- 8 - ліва передня передсердна ветвь- 9 - передня міжшлуночкової гілку.

Мал. 82. Способи відходження правої вінцевої артерії від лівої, а- з розташуванням між артеріальним конусом і аортой- б - попереду артеріального конуса- в, г, д - відходження лівої вінцевої артерії від правого з розташуванням позаду аорти, між артеріальним конусом і аортою і попереду артеріального конуса. 1 - права вінцева артерія- 2 - ліва вінцева артерія.
При перших 2 формах від відповідного синуса аорти починається добре розвинена ліва або права вінцева артерія, яка кровоснабжает відповідні їй відділи серця, а потім за рахунок більш довгих або додаткових гілок кровоснабжает іншу половину серця, заміщаючи відсутню вінцеву артерію.
П. І. Тофіло (1961) описав єдину праву вінцеву артерію у чоловіка 49 років, яка, проходячи по вінцевої борозні і даючи гілки до правих передсердя і шлуночку, огинає лівий край серця і знову переходить на його передню поверхню, де розділяється на 2 спадні гілки, які замінять передню міжшлуночкової гілку лівої вінцевої артерії (рис. 81). Єдину ліву вінцеву артерію описали S. Chauder, J. Jit (1957) у жінки 80 років.
При 3-й і 4-й формах на поверхнях серця є обидві вінцеві артерії - ліва і права. Але одна з них, як правило, більш розвинена, відходить безпосередньо від відповідного синуса аорти, а інша - від стовбура або великої гілки правої (рис. 82).
До 5-ї формі відносяться випадки, коли від будь-якого синуса аорти (в тому числі і заднього) відходить єдина венечная артерія, яка за своїм зовнішнім будовою, розгалуження, топографії не може бути віднесена до правої або лівої вінцевої артерії або до якого- або їх поєднанню.
Збільшення кількості артерій, що відходять від аорти до серця, відбувається за рахунок як самостійного відходження від аорти окремих гілок лівої чи правої вінцевих артерій, так і присутності таких додаткових артерій, які в нормі не зустрічаються (рис. 83).

Мал. 83. Збільшення кількості артерій серця.
1 - права вінцева артерія- 2 - ліва вінцева артерія- 3 - огинає ветвь- 4 - передня міжшлуночкової ветвь- 5 - гілка артеріального конуса- 6 - додаткова гілка аорти- 7 - додаткова гілка легеневого стовбура.
J. Neimann і співавт. (1976) на 3000 селективних коронарографій виявили самостійно відходить від аорти гілка артеріального конуса в 68 випадках (2,5%), а самостійне відходження від аорти гілок лівої вінцевої артерії у 21 хворого (0,75%). При 4 артеріях, що відходять від аорти до серця, можуть спостерігатися ще 1-2 додаткові артерії, розгалужуються на стінці передсердь.