Іннервація серця - клінічна анатомія серця

Відео: 11 Органи сечової системи Будова нефрона

ГЛАВА VI
ІННЕРВАЦІЯ СЕРЦЯ
Іннервація серця має ряд характерних особливостей як в анатомічному, так і фізіологічному відношеннях. Фізіологічні особливості полягають перш за все в тому, що діяльність серця, як і будь-якого іншого органу, регулюється ЦНС. І. П. Павлов у своїй дисертації «Відцентрові нерви серця» (1883) довів, що «роботою серця керують 4 відцентрових нерва: уповільнюючий, що прискорює, що послабляє і підсилює». Крім того, серце має властивість автоматизму, т. Е. Здатністю ритмічно скорочуватися без зовнішнього подразника і без впливів ЦНС. Серце - саморегулююча система.
Фізіологічні дані чітко доводять тісний зв`язок діяльності серця та інших органів грудної порожнини, особливо легких. Так, В. Н. Чернігівський (1947 1960) вказує, що праве передсердя є не тільки джерелом рефлексів на серце, але також і на органи дихання. Різноманітні рефлекторні впливу на серце у вигляді зміни ритму і сили серцевого скорочення, рівня кров`яного тиску і т. Д., Що виникають при подразненні інших органів, відомі і фізіологам, і клініцистам.
Таким чином, фізіологічні дані свідчать про наявність складної системи зв`язків серця і в першу чергу з ЦНС.
Величезне значення у формуванні сучасних уявлень про іннервації серця мали роботи І. Ф. Ціона (відкриття депрессорного нерва), В. Я. Данилевського (встановлення центру в корі головного мозку, що регулює діяльність серця), І. М. Сеченова (обгрунтування впливу таламуса на ритм серця), І. П. Павлова (відкриття відцентрових нервів серця). Морфологічні дослідження вітчизняних вчених [Догель А. С., 1895, 1898, 1899, 1903 Смирнов А. Е., 1895 Михайлов С. Є., 1907, 1911, 1912 Воробйов В. П., 1917, 1923, 1940 - Лаврентьєв Б. І., 1 944, 1947, і ін.] з`ясували тонке будова нервів серця, вперше показали наявність в різних відділах і шарах серця нервових сплетінь і різноманітних нервових закінчень, встановили їх природу.
В останні 25 років великий внесок в проблему іннервації серця внесли Е. К. Плечкова (1936, 1941, 1948), А. Я. Хабарова (1952, 1953, 1975), Е. М. Крохина (1963, 1973), І. А. Червова (1955, 1965, 1968), В. Н. шваль (1972, 1979, 1980, 1982), P.-С. А. Стропус (1978, 1979, 1981) і ін.
Нервовий апарат серця складається з 2 відділів: внесердечной і внутрисердечного. Перший з них є анатомічним джерелом, які віддають нерви до серця, інший - утворює внутрішньосерцевий нервовий апарат.

ДЖЕРЕЛА ФОРМУВАННЯ ГРУДНОГО аортальне сплетення І НЕРВІВ СЕРЦЯ

Джерелом іннервації серця є грудне аортальне сплетіння, plexus aorticus thoracicus, розташоване на великих судинах - висхідної частини аорти і її дузі, легеневому стовбурі і його гілках. Топографічно в грудному аортальному сплетінні розрізняють 2 частини: поверхневу, розташовану попереду висхідної частини аорти і її дуги (по В. П. Воробйову - поверхневе екстракардіальні сплетіння), і глибоку, що знаходиться між дугою аорти і легеневим стовбуром (і його біфуркацій) (по У . П. Воробйову - глибоке екстракардіальні сплетіння).
Однак слід підкреслити, що обидві частини сплетення анатомічно представляють єдине утворення, кожне з яких пов`язане одне з одним великою кількістю гілок. Поділ їх на окремі сплетення є штучним і має на меті зручності опису.
Джерелами формування грудного аортального сплетення є галузі шийних і грудних вузлів симпатичного стовбура, блукаючі нерви і їх гілки, діафрагмальні нерви, гілки шийної петлі.
Від шийних вузлів і міжвузлових зв`язків симпатичного стовбура беруть початок шийні серцеві нерви - верхні, середні і нижні. Вони дуже непостійні як за кількістю утворюють їх гілок, рівню формування, так і по топографії (рис. 70).
Від верхнього шийного вузла симпатичного стовбура формуються верхні шийні серцеві нерви, і. і. cardiaci сегvicales superiores, що поширюються уздовж сонних артерій і плечеголовного стовбура (праворуч) і загальної сонної артерії (зліва).
За даними І. А. Агеєнко (1949), верхні шийні серцеві нерви в 35,7% випадків спостерігалися у вигляді сильно розвинених множинних гілок, в 28% з верхнього шийного вузла виникало тільки кілька тонких гілок. Нарешті, в 36,3% верхні серцеві нерви були відсутні. При цьому І. А. Агеєнко вказує на залежність розвитку їх від форми будови шийного відділу симпатичного стовбура. При відсутності середнього шийного вузла верхні серцеві нерви завжди представлені досить великими множинними гілками. Навпаки, при великому середньому шийному вузлі вони можуть або бути відсутніми, або формуватися у вигляді тонких гілок.

Мал. 70. Формування грудного аортального сплетення (схема).

1 - нижній вузол блукаючого нерва 2 - верхні шийні серцеві гілки блукаючого нерва 3 - верхній шийний вузол симпатичного ствола- 4 - верхній шийний серцевий нерв- 5 - гілки до щитовидної железе- 6 - щитовидний хрящ- 7 - Межузловая ветвь- 8 - середній шийний серцевий нерв- 9 - середня шийна серцева ветвь- 10 - змішані гілки, утворені шляхом з`єднання верхньої серцевої гілки і середнього серцевого нерва 11 - щитовидна залоза 12 - нижня шийна серцева ветвь- 13 - трахея- 14 - зірчастий вузол-15 - дуга аорти- 16 - лівий поворотний гортанний нерв- 17 - верхній грудної вузол симпатичного ствола- 18 - нижній шийний вузол симпатичного ствола- 19 - нижні шийні серцеві нерви.

Відео: Popular Videos - Basic Medicine & Health Care

Зазвичай верхні шийні серцеві нерви в області шиї багаторазово з`єднуються з серцевими гілками блукаючого і верхнього гортанного нервів, складаючи вторинні гілки. Найбільш часто зустрічаються зв`язку між верхніми шийними серцевими і верхніми гортанними нервами, а також з серцевими гілками блукаючих нервів [Орлов Г. А., 1946 Елізаровскій С. І., 1949 Агеенко І. А., 1949].
Середній шийний вузол симпатичного стовбура дає початок середньому шийного серцевого нерву, n. cardiacus cervicalis niedius, який може починатися також і від міжвузлових зв`язків. Середній шийний серцевий нерв є найбільш непостійним з усіх шийних серцевих нервів. Розташовується він уздовж загальної сонної артерії по задненаружной її поверхні (зліва) і тієї ж поверхні плечеголовного стовбура (праворуч). Він, як правило, з`єднується з серцевими гілками блукаючого і верхніми шийними серцевими нервами, утворюючи на поверхні підключичної артерії і аорти різної величини петлі і вторинні розгалуження.
Нижні шийні серцеві нерви, і. і. cardiaci cervicales inferiores, формуються від нижнього шийного або шийно-грудного (зірчастого) вузла. Вони можуть бути представлені одним або декількома стволами (до 4), досягають грудного аортального сплетення по задній або передній поверхні підключичної артерії (зліва) або плечеголовного стовбура (праворуч). Нижні шийні серцеві нерви зазвичай з`єднуються з серцевими гілками блукаючого нерва. При наявності так званих проміжних шийних нервових вузлів зустрічаються відходять від нього додаткові шийні серцеві нерви. Від I-IV (V-VI) грудних вузлів симпатичного стовбура беруть початок грудні серцеві нерви, і. і. cadiaci thoracici в кількості 2-6 гілок.
Парасимпатична частина грудного аортального сплетення представлена верхніми і нижніми шийними серцевими гілками, що формуються від блукаючого нерва і його гілок в області шиї, і грудними серцевими гілками, що відходять від блукаючого нерва в межах середостіння (див. Рис. 70).
Верхні шийні серцеві гілки, р.р. cardiaci cervicales superiores, відокремлюються від шийного відділу блукаючого нерва під його нижчим вузлом або від верхнього гортанного нерва. Ці серцеві гілки спостерігаються в різній кількості (від 1 до 5) і розташовуються по задневнутренней поверхні загальних сонних артерій. Сама верхня з названих гілок раніше (в Базельської анатомічної номенклатурі) описувалася під назвою депрессорного нерва, n. depressor cordis.
Нижні шийні серцеві гілки, р.р. cardiaci cervicales inferiores, формуються як від блукаючого нерва в нижньому відділі шиї, так і від поворотного горлового нерва. Кількість і топографія їх вельми непостійні (від 3 до 7). Сама нижня серцева гілка завжди відходить вище рівня біфуркації трахеї. Зліва нижні серцеві гілки відгалужуються від блукаючого і поворотного горлового нервів на ділянці, де блукаючий нерв переходить з передньої поверхні дуги аорти на її нижню поверхню, праворуч - відповідно на правої підключичної артерії. Від блукаючого нерва в середостінні відходять 4-8 грудних серцевих гілок, р.р. cardiaci thoracici.
У серцевих гілках блукаючого нерва описані внутріствольние скупчення нервових клітин (Б. А. Довго-Сабуров, Б. М. Ерез і ін.).
Перераховані серцеві нерви, що виникають як від вузлів симпатичного стовбура, так і від блукаючого нерва, вже в області шиї мають між собою множинні зв`язку і утворюють сплетення по ходу великих судин. Тому в нижньому відділі шиї неможливо точно диференціювати нерви, що утворюють грудне аортальне сплетіння, і віднести їх морфологічно до симпатичної або парасимпатичної системі.
У числі джерел формування серцевих сплетень вказують і діафрагмальнийнерв [Соколов Б. М., 1943- Лаврова Т. Ф., 1951 Ерез Б. М., 1952]. Від правого і лівого діафрагмальних нервів можуть відходити по 1 - 2 серцеві гілки, що беруть участь в утворенні грудного аортального сплетення.
Нерви, що відходять до грудного аортальному сплетіння від Шейп петлі, спостерігаються порівняно рідко (по Б. М. Ерез - близько 9%). Вони беруть початок в кількості 1-2 гілок від нижнього корінця шийної петлі і проходять як на передню, так і на задню поверхню дуги аорти.
Співвідношення зазначених джерел формування грудного аортального сплетення не у всіх однаково. У одних людей анатомічно визначається переважання гілок блукаючого нерва, у інших, навпаки, симпатичного стовбура [Созон-Ярошевпч А. Ю., 1928 Пропалювання В. І., 1953].
У складі грудного аортального сплетення є також велика кількість нервових вузлів. Кількість, форма, розміри і розташування їх мінливі. Найбільший лівий серцевий вузол (Врізберга) знаходиться зліва на передній поверхні дуги аорти.
Крім скупчень нервових клітин, в серцевому сплетении виявлені особливі апарати, що складаються з хромаффінноцітов, що виділяють біологічні аміни, параганглій: верхній - аортальний параганглій, paraganglium aorticum, і нижній - серцевий параганглій, paraganglium cardiacum [Приймак Е. X., 1962- Чумаков Е. І., Рейдлер Р. М., 1973].
Аортальний параганглій має в поперечнику 1-2 мм і лежить між аортою і легеневим стовбуром. Серцевий параганглій аналогічних розмірів знаходиться біля основи серця на заднелевой поверхні аорти. Параганглій розташовуються в сплетінні нервових стовбурів і иннервируются гілками вегетативних нервів. При ін`єкції артерій параганглій рясно наливаються ін`єкційної масою, що свідчить про наявність багатої васкуляризації їх [Биков М. М., 1949].
Загалом від блукаючих і зворотних нервів на лівій і правій стороні тіла в області шиї і у грудній порожнині (на рівні I-III ребер) відходить по 15-25 гілок, що прямують до напрямку до серця. Від усіх вузлів шийного відділу і від 2-3 вузлів грудного відділу і міжвузлових гілок симпатичного стовбура з кожного боку тіла беруть початок 9-12 серцевих нервів. Кожен із зазначених серцевих нервів по шляху проходження до серця розділяється на 2-3 гілки, які можуть з`єднуватися з сусідніми серцевими нервами, формуючи систему з`єднаних нервів, що позначається як нервове грудне аортальне сплетіння (рис. 71).
Ретельний аналіз ходу серцевих нервів показав, що ні на одному препараті серцеві нерви не досягали безпосередньо стінки серця. У всіх випадках вони з`єднувалися з сусідніми нервами, втрачали свою самостійність і входили до складу грудного аортального сплетення.
Таким чином, вкорінене в літературі найменування нервів, що виникають від вузлів шийного відділу симпатичного стовбура і від блукаючих нервів, як серцевих не є правильним. Ці нерви беруть участь в іннервації різних органів шиї і грудної порожнини.

Мал. 71. Нерви серця (по В. А. Воробйову, 1942).
1 - перехід дуги аорти в низхідну частину-
2 - серцевий ганглій (вузол Врісберга) -
3 - ліва легенева артерія- 4 - легеневий ствол- 5 - аорта- 6 - верхня порожниста Відень 7 - дуга аорти.
Наявність єдиного грудного аортального нервового сплетення з різноманітними зв`язками між утворюють його нервами створює найкращі умови для розвитку рефлекторних реакцій, що виникають при функціонуванні органів. Що справа йде саме так, свідчать фізіологічні дослідження академіка В. Н. Чернігівського (I960), який встановив, що при подразненні рецепторних зон серця і великих судин виникають так звані «зв`язані рефлекси», які вирішуються не тільки в серці, але і в інших фізіологічних системах (легенях, судинах різних областей і т. д.).
Всі дослідники, які вивчали нервові сплетення середостіння [Воробйов В. П., 1923- Ерез Б. М., 1952- Лаврова Т. Ф., 1951, 1959, і ін.], Обмежувалися констатацією факту складності архітектоніки сплетення. Наш співробітник Б. І. Репкін зробив спробу розібратися анатомічним шляхом в структурі нервів важкого аортального сплетення, простежити нерви починаючи від їх джерел (від блукаючих і зворотних нервів і вузлів симпатичного стовбура) до їх входу в серце.
Як показали дослідження в грудному аортальному нервовому сплетінні, в яке входить понад 200 нервів товщиною від 0,02 до 0,1 мм, можна виділити кілька груп нервів, що підходять до серця в різних його відділах. Зіставлення конструктивних особливостей нервів грудного аортального нервового сплетення, що йдуть безпосередньо до серця, дало підставу Б. І. Репкіну виділити 4 групи серцевих нервів: праві малі і великі, ліві малі і великі. До складу кожної з перерахованих груп входить різна кількість нервів (від 2 до 5), серед яких є 1-2 більші гілки. Серцеві нерви мають характерне розташування і поширюються в певній території серця. При цьому праві малі і великі серцеві нерви формуються в основному з правої частини грудного аортального сплетення і поширюються на праву половину серця. Ліві малі і великі серцеві нерви утворюються з нервів лівої частини грудного аортального сплетення і йдуть до лівої половини серця (рис. 72).
Праві малі серцеві нерви грудного аортального нервового сплетення в кількості 2-4 гілок формуються з правої частини сплетення, переважно за рахунок гілок правого блукаючого нерва, гілок від лівого поворотного горлового нерва і від правих великих серцевих нервів. Праві малі серцеві нерви утворюються на рівні II ребра і спускаються до серця в проміжку між трахеєю і верхньої порожнистої веною. Досягаючи підстави серця, праві малі серцеві нерви поширюються частково по задній поверхні правої вінцевої артерії, частково йдуть до заднього правого сплетіння серця (див. Рис. 72).
Праві великі серцеві нерви грудного аортального нервового сплетення в кількості 3-5, серед них 1-2 великих, утворюються позаду плечеголовного стовбура переважно з гілок шийних вузлів правого симпатичного стовбура і в меншій мірі з невеликої кількості гілок від правого блукаючого нерва. Сформовані праві великі серцеві нерви розташовуються позаду і попереду висхідної частини аорти і досягають серця між аортою і легеневим стовбуром. Далі праві великі серцеві нерви йдуть уздовж правого вінцевої артерії і підходять до переднього правого серцевого сплетення (див. Рис. 72).
Ліві малі серцеві нерви грудного аортального нервового сплетення формуються за рахунок гілок лівого блукаючого і лівого поворотного нервів, а також гілок (не постійно) з лівих великих серцевих нервів. Ці нерви розташовані зліва від трахеї, позаду дуги аорти і біфуркації легеневого стовбура. Ліві малі серцеві нерви підходять до лівого заднього серцевого сплетення і заднього сплетіння передсердь (див. Рис. 72).

Мал. 72. Формування серцевих нервів з грудного аортального сплетення і місця їх підходу до серця.

а - передня поверхня серця після резекції перикарда: 1, 3, 5 - лівий блукаючий нерв- 2, 4 - нерви до легеневого сплетенію- 6 - серцевий ганглій (Врізберга) - 7, 9 - ліві серцеві нерви- 8, 10 - ліві великі серцеві нерви- І - ліве вушко (відтягнути гачком) - 12 - гілка лівого великого серцевого нерва 13 - перівазальное нервове сплетіння лівої вінцевої артеріі- 14 - перівазальное нервове сплетіння правої вінцевої артеріі- 15 - праве вушко (відтягнути) - 16 - праві великі серцеві нерви- 17, 18, 20 - праві малі серцеві нерви- 19 - гілки до легеневого сплетенію- 21 - нижні серцеві гілки від шийно-грудного вузла симпатичного ствола- 22 - ліва плечеголовная вена, б - видалена аорта і легеневий стовбур: 1, 3 - гілки до легеневого сплетенію- 2 - серцевий ганглій (Врізберга) - 4, 5, 6 - ліві великі серцеві нерви- 7 - ліве ушко- 8 - праве ушко- 9 - праві малі серцеві нерви- 10 - гілки до легеневого сплетенію- 11 - нервовий ганглій грудного аортального сплетенія- 12, 13 - праві великі серцеві нерви- 14 - нижній шийний серцевий нерв з шийно-грудного вузла симпатичного нерва 15 - правий блукаючий нерв.

Ліві великі серцеві нерви походять з шийних і грудних вузлів лівого симпатичного стовбура, в меншій мірі від лівого блукаючого нерва і від правих великих серцевих нервів. Розташовані на бічній і передній поверхні трахеї, нижче - між дугою аорти і легеневим стовбуром, а потім зліва і спереду від нього. Ліві великі серцеві нерви проходять до лівої вінцевої артерії, посилають гілки в переднє ліве сплетіння серця і переднє сплетіння передсердь (див. Рис. 72).