Клапан аорти - клінічна анатомія серця

Відео: Ендоваскулярне протезування аортального клапана

Клапан аорти складається з фіброзного кільця аорти, її цибулини і знаходяться в ній 3 аортальних синусів і 3 півмісяцевих заслінок, що прикріплюються по нижніх краях синусів до стінки аорти у фіброзного кільця.
Округлість форми цибулини аорти, наявність в її підставі ригидного фіброзного кільця, приналежність стінки аорти до артерій еластичного типу, наявність міцних аортальних напівмісячних заслінок визначають умови изотоничности навантаження артеріального тиску на різні частини клапана аорти, а також надходження крові в гирла вінцевих артерій.

Синуси аорти і півмісяцеві заслінки

Фіброзне кільце аорти утворюється пучками колагенових волокон і еластичними волокнами. Воно підкріплює місце з`єднання стінки аортального конуса зі стінкою аорти і розташоване з внутрішньої поверхні цього з`єднання. Праворуч і ззаду фіброзне кільце з`єднується з перетинчастої частиною міжшлуночкової перегородки.
Цибулина аорти, bulbus aortae, знаходиться в нижньому відділі висхідної частини аорти. Вона бере початок від аортального конуса лівого шлуночка. У цій ділянці діаметр аорти мінімальний. Довжина кола гирла аорти у дорослих коливається від 4,7 до 9,4 см (частіше 6,9-7,2), у дітей-від 1,9 до 6,3 см (частіше 2,2-4). Діаметр аорти відповідно 1,5-3 см (частіше 2-2,3) і 0,6-1 см (частіше 0,7-1,3). Стандартизовані показники діаметра аорти, за даними А. М. Мурача (1966), становили у дітей до 12 років 1,42 ± 0,61 см, у віці 20-40 років 1,9 ± 1,31, 51-80 років 2 , 2 ± 1,64 см.
За даними S. Westaby і співавт. (1984), середній діаметр аорти 2,32 ± 0,33 см, а розрахована площа клапана аорти 4,56 ± ± 1,12 см2. Діаметр цибулини аорти в крайніх випадках у дорослих коливався від 2 до 3,7 см (частіше 2,8-3,1), а у дітей 1-2 см (частіше 1,2-2,4). Діаметр аорти і її цибулини більше у чоловіків, ніж у жінок, а також при широкому серце.
Слід зазначити, що відношення діаметра висхідної частини аорти до діаметру її цибулини характеризується відносно постійною величиною - 0,6-0,8. При цьому, за А. М. Мурача, відношення діаметра аорти до 1 см до діаметру її цибулини представлено величиною 0,6-0,69, при діаметрі аорти від 1 до 1,9 см: ставлення до діаметру цибулини становить 0,7- 0,79 і при діаметрі аорти від 2 до 3 см відношення характеризується величиною 0,8-0,9.
Висота цибулини аорти у дорослих досягає 17-25 мм, у дітей 6-14 мм.
Синуси аорти. У цибулині аорти розташовуються 3 поглиблення, позначені синусами аорти, sinus aortae. До їх нижніх краях прикріплюються 3 півмісяцеві заслінки, що формують клапан аорти. Висота аортальних синусів у дорослих 1,7-2 см, у дітей 0,6-1,4 см. Глибина аортальних синусів різна і коливається від 1,5 до 3 мм. Правий синус частіше дрібний і тільки в першій третині глибокий. Лівий синус має зворотне відношення - в двох третинах був глибокий і в однієї третини - невеликий. Задній синус завжди глибокий. Зі збільшенням віку спостерігається поглиблення синусів.
Ширина аортальних синусів, згідно з дослідженнями А. М. Мурача (1966), мала вікові та індивідуальні відмінності. Стандартизовані показники ширини синусів виявилися наступними: правий синус у дорослих від 20 ± 2,87 (у осіб 20- 40 років) до 24 + 2,88 мм (51-80 років), у дітей від 6 ± 2,35 (у дітей до 1 року життя) до 14 + 2,9 мм (13-17 років) - лівий синус у дорослих від 20,2 ± 3 (у осіб 20-40 років) до 22 ± 2,7 мм (51-80 років) , у дітей від 5,57 ± 1,51 (у дітей до 1 року життя), до 14,6 ± 1,53 мм (13-17 років) - задній синус у дорослих від 21 ± 2,9 (у осіб 20 - 40 років) до 25 ± 3 мм (51-80 років), у дітей від 7,6 ± 2,36 (у дітей до 1 року життя) до 14,7 ± 1,7 мм (13-17 років). Індивідуальні відмінності ширини аортальних судин становили у осіб 20-40 років 1,6-2,5 см (частіше 2,1-2,2), лівий синус - 1,2-2,5 см (частіше 2 2,1) , задній - 1,2-3 см (частіше 2-2,1) - у людей 41-50 років: правий синус - 1,6-3 см (частіше 2,4-2,5), лівий сінус- 1, 7-2,8 см (частіше 2,1-2,2), задній-1,7-3 см (частіше 2,3-2,4) - у людей 51-80 років: правий синус - 1,7- 3 см (частіше 2,5-2,6), лівий синус-1,7-2,8 см (частіше 2,1-2,2), задній - 1,7-3,3 см (частіше
2,3-2,4).
півмісяцеві заслінки. Розміри напівмісячних заслінок у різних людей мають як вікові, так і індивідуальні відмінності. Зазвичай ширина напівмісячних заслінок перевищує ширину аортальних синусів, а висота їх, навпаки, менше висоти аортальних синусів. Стандартизовані дані про ширину напівмісячних стулок, по А. М. Мурача (1966), складають у дорослих різних років: права заслінка - від 25 ± 3,53 до 28 ± 2,6 мм, ліва - від 22,5 ± 3,1 до 26 ± 2.6 мм, задня -від 26 ± 3 до 28 ± 3,2 мм-у дітей: права -від 8,4 + 2,16 до 17 ± 3,1 мм, ліва -від 7,2 ± 2, 2 до 16 ± ± 3,2 мм, задня - від 9 + 2,56 до 21,5 ± 1,62 мм. Індивідуальні відмінності ширини значні і виражаються в наступних величинах: у дорослих права заслінка - 1.7-3,5 см (частіше 2,5-3 см), ліва - 1,7-3,6 см (частіше 2,2-2,5 ), задня -2-3,7 см (частіше 2,6-2,7) - у дітей: права-1-2,7 см (частіше 1 - 1,8 см), ліва-1-2,3 см (частіше 1-1,7), задня-1-2,6 см (частіше 1-1,9). Висота напівмісячних заслінок на кожному препараті однакова, але у дорослих коливається від 1,3 до 1,5 см, а у дітей - від 0,4 до 1,1 см.

Відео: M035 - Стеноз аортального клапана - етіологія, патогенез, клінічні прояви (скорочена демо)

Півмісяцеві заслінки клапана аорти прикріплюються внизу до нижнього краю аортальних синусів. Вільний край заслінок звернений догори і несе вузлики, noduli valvularum semilunarium. Простору між стінкою аортальних синусів і зовнішньою поверхнею напівмісячних заслінок (зверненої до стінки синуса) носить назву луночек заслінок аорти, lunulae valvularum semilunarium. Внаслідок того що півмісяцеві заслінки ширше аортальних синусів, а висота заслінок менше висоти синусів, кров під тиском під час вступу до цибулину аорти в фазу систоли поширюється в ямочки напівмісячних заслінок, зміщує їх донизу, закриваючи клапан аорти. Відомо, що розташування гирл вінцевих артерій в аортальних синусах вельми мінливе як по висоті, так і по ширині синусів (див. Главу VII). Довгий час велася дискусія про те, що при низькому розташуванні усть вінцевих артерій вони закриваються півмісяцевими заслінками, а отже, пульсова хвиля в вінцевих артеріях не повинна збігатися з серцевим поштовхом. Однак такого закриття усть вінцевих артерій не відбувається через невідповідність розмірів заслінок і артеріальних синусів.
Положення аортальних синусів по відношенню до фронтальної площини серця. Серед захворювань аорти особливе місце займають аневризми аортальних синусів. Убога клінічна картина аневризм є причиною частого нераспознавание їх грізного ускладнення - розриву стінки аорти, що закінчується, за рідкісним винятком, смертю. При цьому аневризми одного і того ж синуса можуть пробийте в різні порожнини серця, що значно ускладнює їх топічної діагностики. Внаслідок цього вони часто виявляються лише при патологоанатомічному розтині. Причини проривів аневризм в різні відділи порожнини серця пов`язані з відмінностями їх анатомічної будови, топографії та проекційних відносин.
номенклатура синусів. Як показали дослідження А. М. Мурача (1966), О. X. Хамідова (1977), положення аортальних синусів і півмісяцевих стулок по відношенню до фронтальної площини серця індивідуально різному (рис. 44). У 70% спостережень 1 аортальних синуса розташовуються попереду, а 1 ззаду. При цьому з передніх синусів починаються вінцеві артерії. У 10% випадків синуси мають протилежну локалізацію, т. Е. 1 синус лежить спереду, а 2 ззаду. Вінцеві артерії беруть початок з переднього і лівого синусів. У 20% спостережень 1-й синус займає вентральне, 2-й - дорсальне, а 3-й - латеральне положення. При цьому передній і лівий (латеральний) синуси містять гирла вінцевих артерій.

Мал. 44. Положення синусів і півмісяцевих заслінок аорти (по А. М. Мурача, 1966).
а - 2 синуса розташовуються спереду (лівий і правий передні, лівий і правий вінцеві), один - ззаду-б - синуси смещени- в - один синус розташований спереду, 2 - ззаду-1 - лівий передсердно-шлуночковий клапан-2 - аорта- 3 - ліва вінцева артерія- 4 - легеневої ствол- 5 - права вінцева артерія- 6 - правий передсердно-шлуночковий клапан-7 - задній синус (безвенечний).

Виходячи з індивідуальних відмінностей положення аортальних синусів по відношенню до фронтальної площини серця доцільно називати їх по номенклатурі Т. Walmsley (1929), заснованої на відношенні синусів аорти до вінцевих артеріях серця. За Т. Walmsley слід розрізняти: правий вінцевий, лівий вінцевий і безвенечний синуси (відповідно праві, ліві та задній по Паризької анатомічної номенклатурі). При цьому правий вінцевий синус є місцем початку правої, а лівий - лівої вінцевих артерій. Безвенечний синус гирла артерій не має. Перевагою цієї класифікації є незалежності назв синусів (стулок) від індивідуальних особливостей їхнього економічного становища.

Проекція аортальних синусів на навколишні освіти

Правий вінцевий синус. Вентральна третину. Нижній край вентральної третини синуса в 40% спостережень прилягає до стінки легеневого стовбура, трохи нижче задніх напівмісячних заслінок його клапана. Точка їх дотику розташовується на відстані в 0,4-1,5 см нижче задньої коміссури клапана легеневого стовбура. У 37% випадків ця третина синуса знаходиться на 1-2 см нижче правої півмісяцевої заслінки клапана легеневого стовбура. Нарешті, в 23% спостережень вентральна третину синуса проектується під ліву заслінку клапана легеневого стовбура (на 0,4-1 см нижче її).
Верхній край синуса в 41,3% спостережень прилягає до правого синусу легеневого стовбура, в 38% -до стінці легеневого стовбура нижче задньої коміссури його клапана. У 20,7% випадків верхній край цій третини правого вінцевого синуса розташовується екстракардіальні (на ділянці між аортою і легеневим стовбуром).
Таким чином, видно, що, незважаючи на зазначені відмінності, вентральна третину правого вінцевого синуса найбільш часто прилягає до стінки легеневого стовбура.
Середня третина. Її нижній край в 65% випадків прилягає до початкового відділу правого артеріального конуса (рис. 45, а). Дуже зручним орієнтиром з боку внутрішньої поверхні
артеріального конуса є надшлуночкової гребінь, майже завжди добре виражений, і передня сосочковая м`яз, сухожильні хорди від якої спрямовуються до передньої стулки тристулкового клапана. Досить часто (приблизно в 1/3 спостережень) зазначена частина правого вінцевого синуса проектується на передню сосочковую м`яз. У 25% спостережень цю ділянку стінки аорти лежить трохи вище зазначеного орієнтира над Надшлуночкова гребенем в початковій частині легеневого стовбура. Лише в 10% спостережень нижній край середньої третини проектується на верхню стейку правого шлуночка (під передньою стулкою тристулкового клапана) (рис. 45, б).
Верхній край середньої третини в 78% спостережень проектується на легеневу поверхню серця на ділянці між правим вушком і легеневим стовбуром (на 0,3-1,2 см лівіше початкового відділу правої вінцевої артерії). Значно рідше (в 22%) верхній край прилягає до стінки артеріального конуса. Ділянка проекції знаходиться на відстані в 1,5-2 см нижче правої півмісяцевої заслінки клапана легеневого стовбура.
Дорсальная третину. Нижній край її в 71,5% спостережень прилягає до порожнини правого шлуночка, на 3-4 мм нижче правого фіброзного кільця в області перегородочной стулки тристулкового клапана, відділяючись від порожнини перетинчастої частиною міжшлуночкової перегородки серця. У 14% випадків лінія проекції цього краю розташовується на відстані 0,8-1,5 см нижче передньої медіальної коміссури тристулкового клапана (14,5%), -нижній край даної третини синуса проектується в порожнину перикарда - між правим вушком ззаду, аортою зліва і легеневим стовбуром спереду.
Слід зазначити, що в 20-25% спостережень нижній край дорсальній третини проектується на праве фіброзне кільце, цілість якого може порушуватися при утворенні в даному місці аневризм з подальшим порушенням функції тристулкового клапана.
Верхній край дорсальній третини синуса в 91% випадків проектується на передню поверхню серця. Лінія проекції проходить на 0,2-0,6 см правіше початкового відділу правої вінцевої артерії. Тільки в 9% спостережень верхній край проектується на верхню стінку правого передсердя.
З огляду на положення і будова дорсальній третини правого вінцевого синуса, можна припустити, що її аневризми в 90% спостережень будуть випинатися під стулки тристулкового клапана і значно порушувати його функцію. Через сполучення, що виникло після розриву такої аневризми, кров буде надходити в праву половину серця, викликаючи регургітації) кровотоку з усіма наслідками, що випливають звідси симптомами.
Лівий вінцевий синус. Вентральна третину. Даний синус вентральної третю прилягає до легеневого стовбура, а тому вся вона проектується в лівий синус легеневого стовбура. Тільки в 10% випадків лінія проекції зміщалася на бічну поверхню серця. Аневризми, що утворилися в вентральній третини лівого венечного синуса, можуть прорватися в легеневий стовбур і різко порушити кровотік у всій правій половині серця. Однак у зв`язку з міцністю стінок обох судин така локалізація розривів аневризм для лівого венечного синуса не характерна.
Середня третина лівого венечного синуса різко виділяється своєю топографією серед усіх аортальних синусів тим, що в 70% спостережень розташовується екстракардіальні на ділянці між лівим вушком і легеневим стовбуром. Нерідко саме на цьому місці знаходиться початковий відділ лівої вінцевої артерії. У 20% випадків ця третина проектується на передню стінку лівого передсердя, на відстані 0,5-1 см від лівого фіброзного кільця в області латеральної частини передньої стулки мітрального клапана (див. Рис. 45, а). І лише в 10% спостережень нижній край середньої третини прилягає до лівого вушка. Аневризми, які можуть утворитися в середньої третини лівого венечного синуса, будуть випинатися в порожнину перикарда або здавлювати ліву вінцеву артерію, що може привести до ішемії відповідної ділянки міокарда. Розрив таких аневризм призведе до тампонадісерця.
Дорсальная третину. Нижній край цій третини в 37,6% спостережень проектується на передню стінку лівого передсердя, на ділянці, який віддалений на 0,4-2 см від лівого фіброзного кільця в області середини передньої стулки мітрального клапана (рис. 46). У 23,1% спостережень лінія проекції зміщується по внутрішній поверхні передньої стінки лівого передсердя до медіального краю передньої стулки мітрального клапана. У 23% випадків нижній край дорсальній третини проектується на внутрішню поверхню передньої стінки лівого передсердя, але вже на дільниці, яка розташована на 1-2 см вище латерального краю передньої стулки мітрального клапана. У 16,3% спостережень лінія проекції розташовується на передній стінці серця між / аортою і медіальної стінкою лівого передсердя.
Верхній край дорсальній третини лівого венечного синуса в- 84% випадків розташовується екстракардіальні, а в 16% прилягає до передньої стінки лівого передсердя на ділянці, який віддалений&rsquo- на 1,5-2 см від лівого фіброзного кільця в області передньої стулки лівого предсердно-желудочкового клапана. Аневризми, що утворилися в дорсальній третини лівого венечного синуса, порушать надходження крові з лівого передсердя в лівий шлуночок, що зумовить розвиток відповідної клінічної картини.
Безвенечний (задній) синус. Права третину. Нижній край правої третини синуса в 39%) спостережень проектується на внутрішню поверхню передньої стінки правого передсердя. Лінія проекції проходить на відстані 0,5-2 см від правого фіброзного кільця в області медіального краю передньої стулки тристулкового клапана. У 45% випадків, лінія проекції незначна зміщується в медіальну сторону, розташовуючись над медіальної коміссуру тристулкового клапана, і в 16% - над переднім краєм його медіальної стулки.

Відео: Клапани серця. атлас

Мал. 45. Проекція середньої третини правого переднього (правого вінцевого) синуса в порожнину правого шлуночка і під його верхньою стінкою. Гістотопограмми. Забарвлення по Ван-Гизону. Препарати А. М. Мурача. а - проекція середньої третини правого переднього синуса в порожнину правого шлуночка: 1 - порожнина правого желудочка- 2 - сосочковая мишца- 3 - синус і напівмісячна заслінка клапана легеневого ствола- 4 - стінка середньої третини правого переднього синуса аорти і відповідна напівмісячна заслонка- 5 - стінка лівого переднього синуса аорти- 6 - порожнина лівого желудочка- б - проекція середньої третини правого переднього синуса над верхньою стінкою правого шлуночка: 1 - порожнина правого желудочка- 2 - права вінцева артерія- 3 - стінка середньої третини правого переднього сінуса- 4 - напівмісячна заслінка того ж сінуса- 5 - міжшлуночкової перегородки.

Мал. 46. Проекція дорсальній третини лівого переднього (венечного) синуса аорти на передню стінку лівого передсердя. Гістотопограмма. Забарвлення по Ван-Гизону. Препарат А. М. Мурача.
1 - дорсальная третину лівого переднього синуса аорти- 2 - порожнину лівого предсердія- 3 - стулка лівого предсердно-желудочкового клапана- 4 - ліва передня напівмісячна заслінка клапана аорти- 5 - напівмісячна заслінка клапана легеневого ствола- в - вінцева борозна.

Тут лінія проекції проходить в безпосередній близькості від міжпередсердної перегородки. На незначній відстані від місця проекції знаходяться важливі анатомічні утворення: вінцевий синус серця, передсердно-шлуночковий вузол, синусно-передсердний вузол провідної системи серця (ПСС) і гирло верхньої порожнистої вени. Лінія проекції частіше визначається на відстані 0,5-1,5 см попереду від вінцевого синуса серця, на 0,3-1 см вправо від Атріосептальний, на 1-2 см нижче гирла верхньої порожнистої вени. З огляду на топографію правої третини безвенечного синуса, можна припустити, що її аневризми будуть випинатися в праве передсердя, а через праве передсердно-шлуночковий отвір - в порожнину правого шлуночка. Розташовуючись в безпосередній близькості від зазначених вище важливих анатомічних утворень, аневризми можуть мати значний вплив на їх функцію. Розрив аневризм в порожнину правого передсердя, звичайно, стане причиною гемодинамічних зрушень як у великому, так і в малому колах кровообігу.
Середня третина. Нижній край цій третини в 59% спостережень проектується на внутрішню поверхню передньої стінки правого передсердя, на 0,3-1 см латеральніше від Атріосептальний і на 1-1,5 см від перегородочной стулки тристулкового клапана. У 18% випадків лінія проекції зміщалася в сторону передньої коміссури цього клапана. У 23% спостережень ця частина синуса проектується на ділянку внутрішньої поверхні медіальної стінки лівого передсердя, розташований на відстані 0,5-1,5 см вище фіброзного кільця в області медіальної коміссури мітрального клапана.
Ліва третину. Нижній край в 30,4% випадків проектується на ділянку внутрішньої поверхні передньої стінки правого передсердя, який розташований на 0,3-1 см вище правого фіброзного кільця в середній частині перегородочной стулки тристулкового клапана, на 0,5-1 см вентральнее гирла венечного синуса серця і на 0,2-0,5 см вправо від міжпередсердної перегородки. У 36% спостережень лінія проекції даної третини зміщується на ділянку внутрішньої поверхні лівого передсердя, розташований на 1-1,5 см вище фіброзного кільця в області медіальної коміссури мітрального клапана. У 33,6% випадків лінія проекції проходить ще більш вентрально: на 1,5-2,5 см вище лівого фіброзного кільця (в області медіального краю передньої стулки мітрального клапана). Аневризми, що локалізуються в лівій третині безвенечного синуса, будуть здавлювати гирла легеневих вен, сприяючи застою крові в судинах малого кола кровообігу, і створювати недостатність мітрального клапана. Однак внаслідок наявності тут потужної стінки лівого передсердя ці аневризми більш схильні зміщуватися в бік правого передсердя, випинаючись в його порожнину.

Верхній край всього безвенечного синуса в 95% спостережень розташовується екстракардіальні, будучи сусідами з порожниною поперечного синуса перикарда, куди і будуть випинатися локалізуються тут аневризми. Їх розрив може привести до тампонадісерця і його зупинці.
Аналіз топографоанатомічному співвідношень аортальних синусів з оточуючими утвореннями свідчить про те, що зіткнення синусів з різними порожнинами серця залежить ють індивідуальних відмінностей положення їх по відношенню до фронтальної площини серця. Кожній формі положення синусів відповідає певний контакт з прилеглими анатомічними утвореннями. Отримані дані пояснюють причину розривів аневризм одного і того ж синуса в різні порожнини серця.

Складається з фіброзного кільця, стінки стовбура і прикріплюються до неї трьох півмісяцевих заслінок. У початковій частині легеневого стовбура є, так само як і в аорті, розширення, в якому є поглиблення - синуси легеневого стовбура.
У Паризької анатомічної номенклатурі синуси легеневого стовбура і відповідні їм півмісяцеві заслінки містяться, а назва розширення легеневого стовбура відсутній, хоча наявність синусів таке розширення передбачає. Особливості будови клапана легеневого стовбура, так само як і в клапані аорти, визначають изотоническое розподіл АТ в легеневій стовбурі, хоча воно значно нижче, ніж в аорті (в середньому близько 25 мм рт. Ст.).