Будова лівого шлуночка - клінічна анатомія серця
Лівий шлуночок, venlriculus sinister, має конічну форму. Підстава конуса орієнтоване вгору, вправо і трохи назад, його вершина - вниз, вліво і вперед. Вправо і вгору від загальної порожнини лівого шлуночка проходить вивідний його канал - аортальний конус, conus aorticus, що переходить в аорту.
Обсяг порожнини лівого шлуночка становить 140-210 см3. За Н. І. Йолкін (1981), обсяг лівого шлуночка у новонароджених був 5,5-10 см3, до кінця 1-го року життя він збільшувався до 1-20 см3, до 9 років -до 22 років -26 см3 і до 18-25 років -до 130 210 см3.
В подальшому обсяг лівого шлуночка збільшується на 5-10 см3. У дослідженнях Н. І. Йолкіна були проведені вимірювання об`єму лівого шлуночка на розслабленому серце і на серцях, які перебувають в стадії трупного задубіння. Виявилося, що його обсяг в стадії розслаблення дорівнював 130-210 см3, а на серцях скорочених - 30-65 см3. Природно, ємність шлуночка пов`язана з розмірами серця і на великих серцях ємність його камер більше.
Тиск крові в лівому шлуночку в нормі становить при діастолі 4 мм рт. ст., під час систоли 120 мм рт. ст. Воно зростає досить значно при гіпертонічній хворобі, при стенозах клапана аорти та інших захворюваннях.
Розміри лівого шлуночка у дорослих становлять: довжина (у медіальної стінки) 5,5-10,4 см, ширина (в основі) 2,1-4,7 см, передньозадній розмір (у медіальної стінки) 3,6- 6 см. У дітей до 1 року життя ці розміри становлять відповідно 4,5-7 см, 2,1-2,7 см і 3,8-4,7 см. У наступні вікові групи параметри лівого шлуночка з роками збільшуються так же, як зазначено це для правого шлуночка. Форма і розміри лівого шлуночка (як і правого) взаємопов`язані з формою і розмірами серця. У людей з коротким і широким серцем він має вигляд короткого конуса з широкою основою, з довгим і вузьким - схожий на довгий конус з вузьким підставою.
Товщина стінки лівого шлуночка, по Н. І. Йолкін, у верхівки серця становить 6,9-13 мм, в середній третині-11- 17 мм, поблизу фіброзного кільця - 10,6-16,9 мм. Дослідження І. Василева (1975) показали близькі величини: у чоловіків 12,55 ± 0,08 мм, у жінок 12,37 + 0,005 мм.
Вікові відмінності товщини стінок лівого шлуночка виражені і представляються (на прикладі товщини передньої стінки шлуночка) наступними величинами: у дітей до 1 року життя 1,8-3,3 мм, до 6 років 2,6-4,7 мм, до 12 3 , 4-7,1 мм, до 18 6-12 мм. Надалі відбувається збільшення товщини стінки на 3-4 мм.
Лівий шлуночок має максимальну масу з усіх камер серця. S. Imai (1982) наводить середню масу лівого шлуночка (з перегородкою), що дорівнює 114 г у чоловіків і 94г - у жінок. Reiner і співавт. (1959) вказують масу лівого шлуночка рівну 134-158 г у чоловіків і 96-116 г - у жінок.
І. Василів (1975) наводить вікову динаміку маси лівого шлуночка і ставлення її до загальної маси тіла у чоловіків і у жінок.
Середні показники маси лівого шлуночка у дорослих, обчислені за методом Міллера, складають 149,48 + 1,42 г у чоловіків і 132 ± 1,20 г у жінок, відсоток маси лівого шлуночка від загальної маси серця 55,08 + 0,13 у чоловіків і 55,39 ± 0,12 у жінок.
У лівому шлуночку розрізняють 3 стінки: медіальну, передню і задню. При цьому останні 2 стінки внаслідок заокругленості лівого краю серця не мають різкого розмежування, а поступово переходять одна в іншу. Тому за кордон між передньою і задньою стінками лівого шлуночка приймають лінію, що сполучає передній край підстави лівого вушка і верхівку лівого шлуночка. Межі між медіальної і передній, медіальної і задньою стінками проходять по міжшлуночкової борознах. Вгорі в підставі шлуночка розташовуються отвори лівого шлуночка: зліва і спереду - ліве передсердно-шлуночковий, вправо і ззаду від нього - отвір аорти. Обидва отвори забезпечені клапанами.
Фізичне навантаження в системі спортивних тренувань впливає на масу лівого шлуночка. Так, Н. Perrault і співавт. (1982) провели ехокардіосоматіческіе дослідження впливу фізичних тренувань на лівий шлуночок і встановили, що у тренованих потовщується стінка лівого шлуночка, збільшується внутрішній поперечний розмір порожнини лівого шлуночка з 47,8 ± 1 мм (до тренування) до 49,9 ± 1 м (після тренування) у молодих спортсменів і з 47,8 + 0,9 мм (до тренування) до 48,81 + 1 мм (після тренування) у осіб середнього віку. Автори приходять до висновку, що адаптація серця до фізичних навантажень з віком знижується. До аналогічних висновків прийшли L. Н. Snoecx і співавт. (1983), які вивчили методом ехокардіографії масу лівого шлуночка, товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка. Вони встановили, що маса лівого шлуночка, а також товщина його стінки і внутрішній розмір були достовірно більше у велосипедистів, ніж у контрольній групі.
передня стінка
Вона має форму прямокутного трикутника, гострий кут якого спрямований до верхівки серця, короткий катет - до основи його, інший гострий кут - до місця переходу аортального конуса в аорту (див. Рис. 42). Довжина передньої стінки у дорослих коливалася в межах 5,5-10,4 см і пов`язана з віковими змінами і особливостями форми серця. У дітей до 1 року передня стінка лівого шлуночка становить 4,5 -6 см, у дітей 1-6 років - 4,7-6,5 см, 7-12 років - 5-7,4 см, 13-17 років - 5,5-8,4 см.
Довжина передньої стінки у дорослих збільшується з віком. Так, у людей у віці 18-35 років вона становить 5,5-9,4 см, 36-55 років - 6-10,4 см і в осіб старше 55 років - 7-10,4 см. Ширина передньої стінки має аналогічне збільшення з віком. У дітей до 1 року життя ширина знаходиться в межах 1,8 -2,5 см, у дітей 1-6 років - 2-2,5 см, 7-12 років - 2,1-2,9 см, в групі 13 -17 років-2,2-3,3 см. У віці 18-35 років відбувається значне зростання серця і ширина передньої стінки становить 2,4-3,8 см. В подальшому вона збільшується до 2,6-4,1 см .
Довжина латерального краю передньої стінки на 3-6 мм більше її медіальної довжини і виявляє подібні індивідуальні та вікові відмінності. Розміри передньої стінки корелюють з формою серця. Так, на коротких і широких серцях довжина передньої стінки становить 6,5-8,4 см, ширина 3-4,1 см, а на довгих і вузьких 7,4-10,4 см і 2,2-2,9 см відповідно.
Внутрішній рельєф стінок лівого шлуночка, як і правого, значно складніший, ніж передсердь. Внутрішня поверхня передньої стінки лівого шлуночка має виражену мережу м`ясистих трабекул (рис. 31). Однак у порівнянні з правим шлуночком трабекули тут більш тонкі і короткіе- мережі, утворені ними, відрізняються меншою складністю, вони зазвичай мелкопетлістой, рідше є среднепетлістая мережу. У підстави лівого предсердно-желудочкового отвори трабекули розташовуються вертикально, а нижче йдуть косо справа наліво. Довжина трабекул в лівому шлуночку на довгих серцях досягає 1,1-2 см, на коротких 0,9-1,7 см, а ширина межтрабекулярних щілин 1-4 мм. На противагу м`ясистим трабекулу значно більшого розвитку набувають передні сосочкові м`язи.
За даними Я. Г. Монастирського (1971), який виконав дослідження на 300 серцях під моїм керівництвом, на передній стінці зустрічається 1-3 м`язи: 1 велика сосочковая м`яз спостерігається досить часто - в 83% випадків, 2 передні сосочкові м`язи зустрілися в 11% , 3-в 6%. За Т. С. Воропаєву (1956), 1 передня сосочковая м`яз буває в 70,9%, 2 - в 20,9%, і 3-5-в 8,2%. У чоловіків препарати з 2-3 сосочковими м`язами виявлялися частіше, ніж у жінок.
Відео: Атлас анатомії Акланда. Голова і шия. Частина 1. Російський переклад
Подібні відмінності в кількості передніх сосочкових м`язів відзначені і у дітей.
Слід підкреслити, що відмінності в кількості передніх сосочкових м`язів взаємопов`язані з формою серця. Так, на вузьких серцях 1 сосочковая м`яз спостерігалася в 83,7% випадків і 2 в 16,3%, 3 і більше не виявлені. На широких серцях 1 передня сосочковая м`яз була в 43,5% препаратів, 2-в 13%, 3 - в 43,5%.
Довжина передніх сосочкових м`язів коливалася в межах 1,3-4,7 см і збільшувалася з віком від 0,5-1,2 см у дітей у віці до 3 років до 2,5 см у підлітків 11-16 років. Існує залежність довжини сосочкових м`язів від довжини серця: на коротких серцях вони мали довжину в 1,3-2,8 см, на довгих їх довжина досягала 2,9-4,7 см. Товщина передніх сосочкових м`язів індивідуально різна і коливається від 0, 7 до 2,5 см у дорослих і від 0,3 до 1 см у дітей.
Чим довше сосочкові м`язи, тим вони тонше, і навпаки. Розміри передніх сосочкових м`язів були пов`язані і з їх кількістю. При наявності на передній стінці 1 сосочковой м`язи вона мала товщину 1,8-2,5 см, якщо їх 3 - товщина була 0,7-1 см.
Розташовуються сосочкові м`язи на передній стінці в її нижній половині. Залежно від довжини передньої стінки (і, отже, від довжини серця) і від розмірів самих сосочкових м`язів отстояние верхівок передніх сосочкових м`язів до фіброзного кільця коливалося, за даними Я. Г. Монастирського (1971) (метод морфометрії на препараті), від 1 см до 5 см. на коротких серцях відстань від фіброзного кільця до верхівок сосочкових м`язів було від 1,5 до 3 см, а на довгих - від 3,5 до 5 см.
За Н. І. Йолкін (1981), отстояние верхівок сосочкових м`язів, певне на полімерних зліпках порожнини лівого шлуночка, верхівки передніх сосочкових м`язів перебували від фіброзного кільця в 1,4-3 см (на коротких серцях - 1,4-2,4 см, на довгих - 1,7-3 см), а від верхівки лівого шлуночка дощенту передніх сосочкових м`язів в межах 2,9-5,2 см (на коротких серцях - 2,9-3,2 см, на довгих - 3,5-5,2 см).
Мал. 31. Відмінності в рельєфі внутрішньої поверхні лівого шлуночка. Препарати Н. І. Йолкіна.
а - множинні сосочкові м`язи і створкі- м`ясисті трабекули товсті, займають навіть медіальну стінку желудочка- б - поодинокі (але багатоглаві) сосочкові м`язи, стулки менш розчленовані, медійна стінка майже гладка, м`ясисті трабекули тонкі, частиною нітевідние- 1 - стулки (задні) - 2 - сухожильні хорди- 3 - задні сосочкові м`язи-4 - медійна стінка лівого шлуночка (міжшлуночкової перегородки) - 5 - м`ясисті трабекули- 6 - передні сосочкові м`язи.
Мал. 32. Зміни сосочкових м`язів при ревматичних ураженнях серця. Препарати Я. Г. Монастирського.
а - стеноз лівого передсердно-шлуночкового клапана- сосочкові м`язи подовжені й підтягнуті до стулок, сухожильні нитки укорочени- б - значний стеноз клапана, стулки різко деформовані, хорди відсутні, верхівки сосочкових м`язів зрощені з деформованими стулками клапана.
У патологічних станах положення сосочкових м`язів змінюється. При стенозах мітрального клапана сосочкові м`язи товщали подовжувалися. При виражених ревматичних ураженнях сосочкові м`язи спаяні між собою, а їх верхівки зрощені зі стулками клапана. При цьому відстань між верхівками м`язів і фіброзним кільцем зменшувалася (рис. 32).
На передній стінці лівого шлуночка розташовуються передні стулки лівого предсердно-желудочкового клапана. Про кількість передніх стулок дані літератури суперечливі. Г. А. Орлов (1901) знаходив 2-3 стулки, Л. А. Смольников (1963), Т. С. Воропаєв (1956) - 1-2 стулки. За даними Я. Г. Монастирського (1969), буває тільки 1 стулка, але вона може бути розщепленої у її верхівки. J. Rusted (1982) також знаходив тут тільки 1 передню стулку.
Передня стулка лівого предсердно-желудочкового клапана або аортальна стулка прикріплюється до передньої частини лівого фіброзного кільця і частково до медіальної його частини. Вона закриває вхід в аортальний конус в момент діастоли, відкриваючи його під час систоли. Передня стулка має переважно трикутну форму. Розміри її у дорослих були пов`язані з формою серця. На довгих і вузьких серцях ширина передньої стулки становила 1,8-3,9 см (частіше 1,8-3,2), а її висота - 2,1-4,5 см (частіше 2,9-4,5) , на коротких і широких відповідно 3,2-4 см (частіше 3,3-4,7) і 1,3-3,6 см (частіше 1,3-2,8). У дітей передня стулка завширшки становила 0,5-3 см, в висоту 0,3-2,5 см.
Від верхівок передніх сосочкових м`язів, іноді від їх верхньої третини до передньої стулки клапана, натягуються сухожильні хорди, які по дорозі до неї послідовно (1-4 рази) поділяються. Тому кількість хорд, що відходять від сосочкових м`язів, значно менша за кількість хорд, що прикріплюються до стулки. При 1 передній сосочковой м`язі від неї до стулок відходили 5-15 хорд (частіше 5-10), прикріплялися до вільного краю або шлуночкової поверхні стулки 18-40 хорд.
Задня стінка
За формою вона наближається до прямокутника (див. Рис. 31). Основа його направлено до основи шлуночка, нижній кут - до верхівки. Верхня межа задньої стінки проектується на вінцеву борозну, медійна проходить по задній міжшлуночкової борозні, латеральна, що відокремлює задню стінку від передньої, описана вище.
Довжина задньої стінки по задній міжшлуночкової борозні коливається від 4,2 до 9,8 см, вона на 2-8 мм менше, ніж довжина стінки з латерального краю. Ширина задньої стінки біля основи шлуночка дорівнює 2,1-4,7 см. Для зазначених розмірів характерні такі ж індивідуальні і вікові особливості, які наводилися для передньої стінки лівого шлуночка.
На внутрішній поверхні задньої стінки лівого шлуночка розташовуються м`ясисті трабекули, задні сосочкові м`язи, пов`язані сухожильних хордами з задньої стулкою лівого предсердно-желудочкового клапана.
М`ясисті трабекули, на задній стінці поблизу основи орієнтовані вертикально, а нижче косо, у верхівки шлуночка формують мережу тонких м`ясистих і фіброзних трабекул ,, навколишнє задню сосочковую м`яз. Кількість, форма і розміри м`ясистих трабекул і сосочкових м`язів схильні до вікових та індивідуальних відмінностей. Найчастіше м`ясисті трабекули на задній стінці тонкі. Однак нерідко від задньої сосочковой м`язи може відходити досить товстий модераторний тяж до медіальної стінці шлуночка.
На задній стінці лівого шлуночка кількість сосочкових м`язів досить по-різному і коливається від 1 до 6. Одна задня сосочковая м`яз спостерігається в 67% препаратів, 2-в 15%, 3 - в 9%, 4-в 6%, 5-6 -в 3% (за даними Я. Г. Монастирського, 1971). У чоловіків множинні сосочкові м`язи на задній стінці зустрічалися частіше (26,8%), ніж у жінок (20,4%). Була виражена залежність кількості задніх сосочкових м`язів від ширини серця. На вузьких серцях 1 сосочковая м`яз була присутня в 91,7% спостережень, 2-3 -в 6,8% і 4-в 1,5%, на широких - 4-5 сосочкових м`язів спостерігалися в 60% випадків, 2-3 - в 24%, 1-в 16%.
Довжина задніх сосочкових м`язів коливалася від 1,2 до 4,5 см і була пов`язана з віком і формою тіла. На довгих серцях їх довжина варіювала від 2,9 до 4,5 см, на коротких - від 1,2 до 2,9 см. Товщина задніх сосочкових м`язів становила 0,5-2,2 см і була пов`язана з віком, їх кількістю , а також з формою тіла. Множинні задні сосочкові м`язи були тонше, ніж поодинокі. Довгі сосочкові м`язи завжди вужче, ніж короткі. Існує взаємозв`язок розмірів сосочкових м`язів з довжиною сухожильних хорд і стулок. При довгих сосочкових м`язах сухожильні хорди і стулки можуть бути більш короткими, ніж при коротких сосочкових м`язах. Верхівки задніх сосочкових м`язів частіше піддаються поділу, ніж передні.
Отстояние верхівок сосочкових м`язів від фіброзного кільця індивідуально і коливається в межах 1-5 см у дорослих і 0,5-3 см у дітей і залежить від форми серця. На довгих серцях (14-16 см) верхівки задніх сосочкових м`язів перебували від фіброзного кільця в 3,6-5 см, а на коротких (8-10 см) - в 1-3,5 см (частіше 2,1-3 см ).
Підстави задніх сосочкових м`язів перебували від верхівки лівого шлуночка в 1,5-4,5 см у дорослих і в 0,3-2 см у дітей. На довгих серцях підставу задніх сосочкових м`язів складало 3,7-4,5 см, на коротких - 1,5-2,5 см.
На задній стінці у верхній половині розташовані задні стулки лівого предсердно-желудочкового клапана. Кількість їх варіював від 1 до 4 (1-в 61% спостережень, 2-в 18%, 1 - в 13,2%, 4 - в 7,8%). Розміри єдиною задньої стулки становили в ширину від 2 до 7,5 см (3,6-4,5 см - в 49% випадків, 4,6-7,5 см - в 28%, 2-3,5 см - в 23%) і в висоту від 0,5 до 2,5 см (1,1-1,6 см - в 50,4%, 1,7 - 2,5 см - в 29,2% і 0,5 - 1 см - в 20,4%). У дітей розміри задньої одиночній стулки становили в ширину від 0,6 до 4 см, в висоту від 0,2 до 1 см.
Розміри задніх стулок при їх множині вигляді коливалися в ширину від 0,5 до 3 см, в висоту від 0,3 до 2,3 см. Так само як і на інших стінках, виявлений зв`язок розмірів стулки з віком і формою серця.
Задні стулки були з`єднані сухожильних хордами з сосочковими м`язами. При наявності 1 задній сосочковой м`язи від неї могло відходити від 5 до 15 хорд, при 2 сосочкових м`язах - від 5 до 20, при 3-4 - від 10 до 30 хорд. Довжина задніх стулок - 0,5-2,7 см (2,1-2,7 см - в 63% спостережень, 1,3-2 см - в 27%, 0,5-1,2 см - в 10% ). Кількість прикріплюються до стулки задніх хорд коливалося від 20 до 70. Довжина хорд перебувала в залежності від довжини сосочкових м`язів. При довгих сосочкових м`язах сухожильні хорди були короткими, і навпаки. Кількість сухожильних хорд зростає в міру збільшення кількості сосочкових м`язів. Товщина хорд 1-2 мм.
медійна стінка
Міжшлуночкової перегородки з боку порожнини лівого шлуночка має трикутну форму, частіше форму рівнобедреного трикутника (див. Рис. 21, 31). Межі медіальної стінки відповідають проекції передньої і задньої міжшлуночкової борозен, а її верхня межа проходить по лівому фіброзного кільця в його медіальної півкола. Ширина медіальної стінки лівого шлуночка становить у дорослих 3,6-6 см і залежить від віку і форми серця. При вузьких серцях її ширина невелика (3,6-4 см), при широких значна (5-6 см). Довжина медіальної стінки лівого шлуночка відповідає довжині його інших стінок.
Рельєф внутрішньої поверхні медіальної стінки лівого шлуночка відрізняється від всіх інших стінок відсутністю сосочкових м`язів. Стінка в своїх верхніх двох третинах гладка, в нижній третині на ній є мережа тонких м`ясистих трабекул. У гладкої частини при уважному розгляді можуть контуріровани гілки лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка провідної системи.
