Анатомічна будова міокарда - клінічна анатомія серця
Відео: Анатомія (будова очі)
Вважається, що міокард шлуночків відділений від міокарда передсердь фіброзної передсердно-шлуночкової перегородкою (див. Вище), що включає фіброзні трикутники і фіброзні кільця. Від фіброзних кілець починаються пучки волокон міокарда, які мають складну орієнтацію.
З питання про анатомічну будову міокарда існують різні думки. Найбільш поширена думка про двошаровому будові передсердь і тришаровому - шлуночків (А. Раубер В. Н. Тонков, Р. Д. Синельников і ін.). J. В. Maccallum (1901), P. Mall (1911) описували міокард як згорнутий спиралеобразно м`язовий тяж, який починається від фіброзного кільця спереду, потім спиралеобразно згинається справа наліво і зверху вниз до верхівки серця, де він робить поворот і сходить в зворотному напрямку також спиралеобразно, прикріплений до фіброзних кілець по задній поверхні серця (рис. 50).
Подібну теорію міоархітектонікі серця запропонував Т. Guasp (1972). М`язові пучки розташовуються улиткообразно, вони починаються від аорти і прикріплюються ззаду до легеневого стовбура. Серце ніби підвішене до аорти і легеневого стовбура і під час систоли коротшає на 15% по всіх осях.
Мал. 51. Хід пучків міокарда шлуночка серця (схема по L. Oliveros, 1969).
Мал. 50. Хід пучків міокарда в лівому шлуночку (схема по Макколлюму, 1908).
Відбувається напівкруговими рух викиду за годинниковою стрілкою, т. Е. Такий рух, при якому як би вичавлюється рушник. При цьому в лівому шлуночку відбувається колоподібне рух проти годинникової стрілки, а в правому шлуночку - за годинниковою стрілкою.
За даними L. G. Oliveros і співавт. (1969), стінка лівого шлуночка утворена 2 конусами, що складаються з спіралеподібних розбіжних і висхідних волокон (рис. 51).
Мал. 52. Поперечний зріз через шлуночки серця. Видно відсутність шарів міокарда. Метод розщеплення пучків міокарда по Н. Г. та Н. Н. Копєйкін. Препарат Н. Г. Копєйкіна.
Мал. 53. Міокард передсердь, вид спереду (по Л. І. Фогельсон, 19 (31).
1 - м`язові кільця на правих легеневих венах- 2 - м`язові кільця на лівих легеневих венах- 3 - горизонтальний межушковий пучок міокарда- 4 - ліве вушко (борін м`язи) - 5 - аорта- 6 - легеневий ствол- 7 - вертикальний межушковий межвенозний пучок міокарда - 8 - праве вушко (борін м`язи) - 9 - м`язове кільце на верхньої порожнистої вени.
Сучасні дослідження [Кузьменко Т. В, 1976- Lev М., Simkins С. S., 1956- Rodbard S., 1974 Greenbaum R. et al, 1981- Becker A. E, Caruso G, 1982, і ін.] показали, що в серці немає шаруватості, а виявляється єдиний м`язовий масив волокон. Немає ніяких анатомічних площин розщеплення міокарда на шари.
На гістологічних зрізах стінки серця видно, що поділу міокарда на шари, відокремлені один від одного сполучнотканинними прошарками, немає. Проглядається єдиний масив пучків міокарда, змінюють свій напрямок (рис. 52).
З метою полегшення уявлення про хід пучків міокарда доцільна наступна схема його будови.
Міокард передсердь складається з поверхневого і глибокого м`язових пластів. Поверхневі субепікардіально м`язові пучки охоплюють горизонтально обидва передсердя. Особливий розвиток отримують м`язові пучки на передневерхней поверхні передсердя, де утворюється між вушками широкий, горизонтальний межушковий пучок (рис. 53). Другий пучок - вертикальний межушковий або межвенозний - досить широкий (15-20 мм в ширину, 0,5-1,5 мм в товщину), по задній поверхні серця поширюється від лівого краю верхньої порожнистої вени вниз, перетинає синус порожнистих вен і досягає правого краю гирла нижньої порожнистої вени. На задній поверхні волокна міокарда частково вплітаються в Атріосептальний. У верхній частині передсердь є S-образні пучки, що йдуть спереду назад.
Мал. 54. Гребінчасті м`яза правого вушка. препарат
Н. І. Йолкіна.
1 - гирло ушка- 2 - підстава трабекули 1-го порядку-3 - трабекула 1-го порядку віялоподібно розділяється на трабекули 2-го порядку.
Зліва від гирла нижньої порожнистої вени, між м`язовими пучками, загальними для обох передсердь, утворюється поглиблення, через яке в перегородку передсердь входять численні нервові стовбури і м`язовий спеціалізований пучок, що зв`язує міокард передсердь і шлуночків.
У глибокому шарі міокарда передсердь виділяють кільцеподібні і петлеподібні пучки, які охоплюють гирла легеневих вен, причому волокна переходять і в стінку вен. Такі ж кільцеподібні м`язові пучки розташовуються в гирлах порожнистих вен і вінцевої пазухи серця. Менш виражені кругові волокна серцевого м`яза знаходяться навколо венозного синуса правого передсердя.
Наявність перерахованих м`язових сфінктерів в окружності великих вен пов`язують з відсутністю в них виражених заслінок. Тому перешкоду для зворотного потоку крові з передсердь у венозні стовбури створюється завдяки скороченню м`язових жомов усть перерахованих вен, а також внаслідок скорочення пучків м`язів навколо венозної пазухи, що відокремлює її від порожнини передсердя.
Петлеподібні пучки розташовуються більш вертикально і досягають фіброзних кілець, де вони і прикріплюються. Частина з них випинається всередину порожнини передсердь і утворює борін м`язи (рис. 54). В обох передсердях є групи м`язових волокон, розташованих радіально по відношенню до венозних отворів. Їм приписують здатність активно розкривати гирла вен.
Відео: Анатомія людини. Будова суглобів людини (І. Синьова)
Мал. 55. Перехід пучків міокарда передсердь у міокард шлуночків. Гістотопограмма. Забарвлення по Ван-Гизону.
1 - міокард лівого желудочка- 2 - з`єднання міокарда передсердя з міокардом желудочка- 3 - міокард передсердя.
Слід особливо відзначити, що в нормальних умовах спостерігається з`єднання міокарда передсердь і шлуночків, крім міжвузлових шляхів провідної системи серця. Такі ділянки, як показали наші дослідження і як це добре видно на гістотопограммах (рис. 55), знаходяться на передньому краї міжшлуночкової перегородки в зоні відходження аорти та легеневого стовбура. Фіброзні кільця тут розташовані досередини від місця переходу аортального та артеріального конусів в аорту і легеневий стовбур і на цих ділянках пучки міокарда стінки передсердь переходять в стінку шлуночків або в міжшлуночкової перегородки. R. Anderson, A. Becker (1981), A. Becker, G. Caruso (1982), спеціально досліджували існування пучків Кента (див. Главу IV), також виявили в межах міжшлуночкової перегородки передсердно-шлуночкові м`язові з`єднання.
Міокард шлуночків (рис. 56) складається з пластів м`язових пучків, орієнтованих в 3-х напрямках: субепікардіально в поздовжньому, середні в циркулярному, субендокардіальні в поздовжньому. Субепікарднальние і субендокардіальні пучки, що поширюються поздовжньо і взаємно перпендикулярно, є загальними для обох шлуночків і безпосередньо переходять в області верхівки серця один в одного. Кругові м`язові пучки йдуть ізольовано в лівому і правому шлуночках, а частково огинають їх в цілому.
Субепікардіально поздовжні пучки міокарда шлуночків починаються від фіброзних кілець серця і поширюються спиралеобразно до верхівки серця, утворюючи завиток, vortex cordis (рис. 57). На верхівці субепікардіально пучки переходять в глибину і тривають наверх вже в вигляді субендокардіальних поздовжніх м`язових пучків, що прикріплюються знову до фіброзної основі серця.
Мал. 56. Поздовжній зріз через серце. Метод розщеплення пучків міокарда по Н. Г. та Н. Н. Копєйкін. Препарат Н. Н. Копєйкіна.
Відео: Анатомія моляра верхньої щелепи
У субепікардіально пучках міокарда шлуночків у багатьох місцях утворюються м`язові тунелі різної довжини, в яких проходять великі гілки вінцевих артерій і відповідні вени ( «м`язові містки»).
Не можна виключити факт компресії судин при кожній систолі (див. Главу VII). Однак точне значення виявленого факту поки не має функціональної трактування.
Субендокардіальні поздовжні пучки міокарда шлуночків утворюють м`ясисті трабекули і сосочкові м`язи. Середні циркулярні м`язові пучки тісно пов`язані із зовнішніми і внутрішніми і по суті є їх продовженням. Поверхневі циркулярні пучки охоплюють обидва желудочка- глибокі циркулярні пучки міокарда огинають кожен шлуночок окремо. Максимальний розвиток циркулярні пучки міокарда отримують в лівому шлуночку серця.
Перегородка шлуночків має велику м`язову частину, утворену в усіх прошарках м`язів, і меншу - сухожильну, що складається з сполучнотканинної мембрани, пов`язаної з правим фіброзним трикутником.
Усередині пучків міокарда є сполучнотканинні прошарки, що складаються з тканини ретикулярного типу (гратчасті волокна), в якій розташовуються численні лімфатичні судини. У більш товстих прошарках виявлені еластичні волокна, що утворюють тонкі мережі. Між пучками м`язових волокон знаходяться нервові волокна, мережі артерій і вен.
Мал. 57. Горизонтальний зріз через шлуночки в нижній третині серця. Видно єдиний масив м`язів-початок освіти завитка. Препарат Н. І. Йолкіна.
Міокард в стінці вушок серця відрізняється від міокарда передсердь. Діаметр м`язових волокон у вушку більший і становить 15-40 мкм. Загальна товщина міокарда в лівому вушку 0,8-3,2 мм, у правому 0,5-1,5 мм.
У 50% спостережень міокард стінки лівого вушка складається з великих м`язових пучків, що йдуть у різних напрямках: зовнішніх - в циркулярному, середніх - в поздовжньому і внутрішніх - в циркулярному, в 35% випадків міокард двошаровий: зовнішні пучки - поздовжні і внутрішні - ціркулярние- нарешті, в 15% спостережень міокард вушка складається переважно з 1 шару кругових м`язових пучків (рис. 58). У всіх випадках в області гирла лівого серцевого вушка відзначалася концентрація циркулярних м`язових пучків.
Поздовжні пучки міокарда лівого вушка виражені нерівномірно. М`язові волокна, концентруючись, формують борін м`язи (див. Рис. 54). Внутрішні пучки міокарда вушка також розподіляються нерівномірно, утворюючи разом з поздовжніми м`язові трабекули. Внаслідок нерівномірного розташування м`язових пучків в ряді відділів лівого вушка утворюються невеликі ділянки, позбавлені міокарда. У цих місцях стінка вушка дуже тонка і складається з епікарда і ендокарда. Особливо часто таке явище відзначається на гістотопограммах вушка дітей.
Розташування шарів міокарда в області нижнього краю вушка відрізняється особливою різноманітністю. Ділянки вельми значної концентрації м`язів змінюються місцями, де м`яз зовсім відсутній.
Мал. 58. Поздовжні гістотопограмми лівого вушка серця. Забарвлення по Ван-Гизону. Препарати А. В. Філатової.
а - при складному його строеніі- б, в - коли його будували стінки переважно з одного шару міокарда.
Стінка правого вушка частіше (в 90% спостережень) складається з зовнішніх поздовжніх і внутрішніх циркулярних пучків. У 10% випадків міокард розташовується переважно у вигляді кругових пучків. Праве вушко має виражені м`ясисті трабекули (див. Рис. 54), що утворюються як поздовжніми, так і циркулярний пучками міокарда. Найчастіше (у 70% випадків) м`язові трабекули досить великі (до 1 мм) і розташовуються циркулярно. Рідше (в 30%) вони мають поздовжній напрямок. Так само як і в лівому, в правому вушку складність ходу трабекул і розташування м`язових пучків спостерігалася в області нижнього краю вушка. Виявлено невеликі безмишечного ділянки (25X100 мкм), де стінка вушка була утворена ендокардит і епікардом.
На підставі морфологічних досліджень можна виділити 3 вікових періоду в розвитку серця. Перший період (до 2 років) характеризується порівняно посиленим ростом і диференціюванням елементів серцевого м`яза. Другий (від 2 до 10 років) є періодом сповільненій диференціювання. Третій, пубертатний (від 11 до 18 років), відноситься до періоду посиленого росту серця. Четвертий - період стабілізації і поступової інволюції м`язи серця [Пузік В. І., Харків А. А., 1948].
У новонародженого серцевий м`яз за своєю структурою має велику схожість з міокардом ембріонів. Відзначається різко виражена синцитіальних, міокард представляє собою неподілений м`язових пласт з великою кількістю ядер в клітинах. Визначається густа мережа преколлагенових волокон, що йдуть по довжині м`язових волокон. Надалі відбувається прискорення зростання основних елементів міокарда. До 1,5 років життя субендокардіальні і субепікардіально пучки є, як і у дорослого, поздовжніми, а середні - циркулярним. Останні найбільш виражені в лівому шлуночку. Отримують розвиток м`ясисті трабекули і сосочкові м`язи. У волокнах міокарда визначається поперечнасмугастість. Спостерігається збільшення сполучної тканини за рахунок формування окремих пучків, появи колагенових і еластичних мереж.
Для раннього періоду розвитку міокарда (до 2 років) характерна наявність особливо багатою судинної мережі. Однак уже починається зменшення кількості судин. Якщо в перший рік в міокарді в середньому є 20-22 судини в поле зору, то в другому кількість їх падає до 10. Міокард в цілому є рихлим з великим числом судин і лімфатичних щілин.
У віці від 2 до 10 років відзначається повільне зростання серця в цілому і особливо слабо виражена диференціювання міокарда. Характер будови м`язів істотно не змінюється. Зазначається лише велика компактність міокарда і відсутність широких лімфатичних мереж. Кількість кровоносних судин зменшується до 3-5 в полі зору, хоча діаметр кожної посудини збільшується. До 6 років встановлюється характерне для серця крупноствольное кровопостачання. Найбільший розвиток в цей період отримує сполучна тканина. У серці дітей в цей період розвитку містяться добре сформовані колагенові пучки. Рельєф внутрішньої поверхні ускладнюється за рахунок розвитку м`ясистих трабекул і сосочкових м`язів.
У віці від 11 до 18 років не відбувається виражених і швидко протікають змін міокарда серця. Будова його мало відрізняється від такого в попередній віковій період.
Відносно статевих відмінностей гістологічної будови міокарда слід підкреслити, що тканинна диференціювання відбувається до 12 років швидше у хлопчиків, ніж у дівчаток, а у віці 12-16 років - навпаки.
