Скелетотопія відділів серця і його отворів - клінічна анатомія серця
Відео: Квиток 101. ЗОВНІШНЄ ЗАСНУВАННЯ ЧЕРЕПА, ОТВОРИ І ЇХ ПРИЗНАЧЕННЯ
Праве передсердя проектується позаду грудини вправо від середньої лінії і позаду хрящів III-V ребер, виступаючи на 1-2 см від правого краю грудини. Близько 1/3 передсердя лежить позаду грудини, 2 / з -позаді зазначених хрящів (див. Рис. 104). Праве сердечне вушко розташовується праворуч позаду грудини на рівні третього міжреберних проміжків. Правий шлуночок знаходиться позаду лівої половини грудини (близько 1/3 шлуночка) і вліво від неї позаду хрящів III-VI ребер (2/3 шлуночка) досередини від лівої окологрудіннойлінії.
Ліве передсердя лежить на висоті VII-IX грудних хребців. На передню грудну стінку воно проектується лише невеликою ділянкою позаду лівої половини грудини і частково зовні від неї на рівні II реберного хряща і другого міжреберних проміжків зліва. Ліве сердечне вушко визначається зліва на висоті III реберного хряща у місця прикріплення його до грудини.
Лівий шлуночок проектується вузькою смугою назовні від лівої окологрудіннойлінії на протязі від другого міжреберних проміжків або III ребра до VI реберного хряща на 1,5-2 см досередини від лівої среднеключичной лінії. Верхівка серця пальпируется в п`ятому міжреберному проміжку на 1,5-2 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Мал. 105. Зони максимального звучання шумів правого і лівого предсердно-желудочкового клапанів при стенозі по С. Г. Щерба, 1965). а - при аускультації нормального серця-б - при стенозах- 1 - правий передсердно-шлуночковий клапан-2 - лівий передсердно-шлуночковий клапан.
Проекції передсердно-шлуночкових отворів аорти і легеневого стовбура на передню грудну стінку в значній мірі є неточними і мають відносне значення (див. Рис. 104).
Проекція правого передсердно-шлуночкового отвору і тристулкового клапана визначається на правій половині грудини по лінії, що з`єднує грудини кінець V правого ребра з зовнішнім кінцем хряща I лівого ребра.
За іншими даними, праве передсердно-шлуночковий отвір проектується по лінії, що з`єднує хрящ VI правого ребра і грудини кінець III лівого ребра або грудини кінець хряща IV лівого ребра з кінцем V правогореберного хряща.
Ліве передсердно-шлуночковий отвір і двостулковий клапан проектуються на лівій половині грудини на рівні третього міжреберних проміжків. Більш точно проекція лівого предсердно-желудочкового отвори може бути визначена в лівій половині грудини по лінії, проведеної між нижнім краєм грудини кінця III лівого ребра і кінцем IV правого ребра. Отвір і клапан аорти визначаються зліва у грудини на рівні третього міжреберних проміжків. Отвір і клапан лівого стовбура проектуються зліва позаду грудини і III лівого реберного хряща.
Спеціальне дослідження за даними аускультації і фонокардіографії, проведене С. Г. Щерба (1965) на 69 хворих, виявило зони максимального звучання шумів правого і лівого предсердно-шлуночкових клапанів (рис. 105).
Вікові зміни меж серця і скелетотопия його відділів, передсердно-шлуночкових отворів, клапанів аорти і легеневого стовбура видаються важливими в практичному відношенні. Можна виділити 3 вікових періоду, мають кожен характерне скелетотопіческое положення серця і його від-
делов: до 1 року, від 1 року до 6 років і від 6 до 12 років. У віці до 1 року життя частіше спостерігається поперечне положення серця-права його межа досягає правої окологрудіннойлінії, т. Е. Значно відхилена вправо в порівнянні з серцем дорослого. Нижня межа серця проходить на рівні V ребра. Верхівка серця визначається в четвертому міжреберному проміжку або на рівні V ребра і завжди назовні. Ліва межа серця знаходиться значно лівіше, ніж у дорослих. Її нижня частина, як правило, проходить назовні від лівої среднеключичной лінії.
Праве передсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан у дітей до 1 року життя проектуються по середині грудини на рівні прикріплення IV ребра. Ліве передсердно-шлуночковий отвір і двостулковий клапан визначаються у лівого краю грудини на рівні III реберного хряща. Отвір аорти і легеневого стовбура і їх клапани проектуються також у лівого краю грудини на рівні третього міжреберних проміжків.
У дітей у віці від 1 року до 6 років права межа серця знаходиться декілька досередини від правої окологрудіннойлінії. Нижня межа проходить нижче, ніж у дітей до 1 року, і досягає верхніх країв VI ребрових хрящів. Верхівка серця проектується по лівій среднеключичной лінії або досередини від неї па рівні нижнього відділу четвертого або верхнього відділу п`ятого міжреберних проміжків. Ліва межа серця назовні досягає лівоїсреднеключичной лінії або знаходиться трохи досередини від неї. Проекції отворів і клапанів серця у дітей від 1 року до 6 років залишаються подібними з наведеними вище даними для дітей до 1 року.
У дітей у віці 6-12 років кордону серця поступово змінюються і після 12 років мало відрізняються від меж серця дорослого. Права межа знаходиться поблизу правого краю грудини на відстані 1 -1,5 см назовні від неї. Нижня проходить по нижніх краях VI ребрових хрящів або по шостому міжреберному проміжку. Верхівка серця визначається в п`ятому міжребер`ї. Ліва межа серця розташовується на 1-1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії. Проекції отворів і клапанів серця, легеневого стовбура і аорти не відрізняються від проекцій серця дорослих. Зміни меж його в залежності від поля не виражені.
При клінічній оцінці меж серця необхідно враховувати відмінності їх в зв`язку з положенням і формою грудної клітини.
У людей з широкою грудною кліткою, у яких порівняно часто спостерігається поперечне положення серця, ліва межа проходить по лівій среднеключичной лінії або навіть більше назовні. Верхівка серця у таких людей проектується трохи вище - у нижнього краю V ребра або навіть в четвертому міжребер`ї. Такий стан може дати привід віднести спостерігається відхилення лівої межі серця назовні до патологічних станів.
У людей з вузькою грудною кліткою і вертикальним положенням серця часто перкуторно і рентгенологічно визначається зменшення його кордонів. Серцева тінь при рентгенологічної дослідженні представляється також зменшеною за рахунок опускання верхівки серця вниз і переміщення його досередини.
Вище було відзначено, що серце має відомої рухливістю, що обумовлює зміну його меж. Фізіологічна рухливість серця може бути пасивною і активною. До першої слід віднести перш за все зміщення серця при зміні положення тіла. При положенні людини на лівому боці серце зміщується вліво і кілька кпереди, внаслідок чого його межі відходять вліво па 3-4 см. При положенні на правому боці відбувається зміщення серця вправо на 1,5-2 см, що також проявляється у відповідному зсуві границь вправо . Зміна положення тіла з вертикального на горизонтальне, супроводжуючись підняттям діафрагми, призводить до зміщення серця вгору і вліво при цьому воно бере більш поперечне положення. Аналогічне зміщення відбувається при ряді фізіологічних станів, які супроводжуються підняттям діафрагми (прийом їжі, вагітність і т. Д.).
До пасивних фізіологічним зсувам відноситься зміна положення серця в зв`язку з актом дихання. При спокійному вдиху серце опускається на 1-2 см і займає при цьому більш вертикальне положення. При глибокому вдиху зміщення може досягати 3-5 см. У фазу видиху відбувається зворотне зміщення, причому особливо значну амплітуду коливання зазнає верхівка серця.
Активна фізіологічна рухливість серця обумовлена його скороченням і розслабленням. При систоле і диастоле спостерігаються бічні зміщення серця, причому амплітуда коливань його для різних відділів серця зазвичай становить 2-13 см. Величина і характер зсувів серця при його скороченнях мають важливе практичне значення в оцінці серцевої діяльності і визначаються методом рентгенокімографіі.
Пасивні зміщення серця пов`язані з патологічними процесами в середостінні, плевральних і черевних порожнинах. Значні випоти в плевральній порожнині одного боку призводять в ряді випадків до сильних зсувів серця в протилежну сторону. При цьому в разі значних скупчень рідини воно може переміщатися на праву сторону аж до того, що верхівка його лежатиме в п`ятому міжреберному проміжку справа. При патологічних процесах, що супроводжуються утворенням спайок вісцеральної і парієтальної (медиастинальной) плеври і перикарда, спадением або сморщиванием легкого, зустрічаються переміщення серця в бік ураженої легені.
Мал. 106. топографоанатомічному взаємини серця з оточуючими органами. Горизонтальний розпил грудей на рівні IX грудного хребця. Вид згори (по А. Н. Максименкової, 1955).
1 - реберно-медіастинальної синус плеври- 2 - права вінцева артерія- 3 - мала вена серця-4 - печінка 5 - нижня порожниста Відень 6 - стравохід 7 - праве легкое- 8 - спадна частина аорти- 9. 12 - ліве легкое- 10 - медиастинальная плевра- 11 - перікард- 13 - лівий желудочек- 14 - праве предсердіе- 15 - реберно-медіастинальної синус плеври.
При значних бічних зсувах серця можливі випадки порушення його діяльності внаслідок перегину судин його кореня. При пневмоторакс також спостерігається переміщення серця. Швидкі і часті переміщення, як правило, супроводжуються порушенням серцевої діяльності.
Патологічні процеси в черевній порожнині, супроводжувані підняттям діафрагми (метеоризм, водянка живота, пухлини і т. Д.), Призводять до зміщення серця вгору і вліво воно при цьому приймає поперечне положення. При патологічних процесах в середостінні (пухлини, крововиливу і ін.), А також скупчення рідини в порожнині перикарда серце зміщується вперед, і в таких випадках може дуже щільно докладати зусиль своєю передньою поверхнею до перикарду і разом з ним до передньої грудної стінки. Остання обставина має велике значення для хірурга, так як при оголенні серця в момент розтину перикарда може призвести до пошкодження стінки серця.
Відомо, що зміщуваність серця більш різко виражена в старечому віці, після тривалих захворювань і при артеріосклерозі.
Слід зупинитися на даних, що характеризують межі зсуву серця, виробленого при його оголенні руками дослідника. На трупі зміщення серця руками можливо в досить широких межах: його можна відтягнути донизу, повернути навколо осі (до 50-80 °).
Мал. 107. Передній розпил грудей в площині висхідної частини аорти (по А. Н. Максименкової, 1955).
1 - печінка 2 - праве предсердіе- 3 - цибулина аорти- 4 - праве легкое- 5 - висхідна частина аорти- 6 - верхня порожниста Відень 7 - плечоголовний ствол- 8 - гирло правої підключичної артеріі- 9 - ліва підключична Відень 10 - ліва плечеголовная Відень 11 - 1 ребро- 12 - ліве легкое- 13 - легеневий ствол- 14 - перікард- 15 - медиастинальная плевра- 16 - лівий желудочек- 17 - діафрагмальна плевра- 18 - діафрагма- 19 - шлунок.
Клінічні спостереження показують можливість підведення верхівки серця в межах 45-50 °, а також невеликого його повороту навколо поздовжньої осі без розладів діяльності серця. Більший перегин судин кореня серця, а також перекручування негайно призводять до розвитку аритмії, фібрилярних посмикувань і швидкої зупинки серця.
Відтягування серця донизу супроводжується, як правило, зупинкою його роботи. Мабуть, причиною цього є не стільки порушення припливу крові в його порожнину по порожнистим і легеневих венах, скільки роздратування чутливих нервових закінчень, що приводить до рефлекторної зупинки.
