Сосочкові м`язи предсердно-желудочкового клапана - клінічна анатомія серця

Сосочкові м`язи є продовженням міокарда лівого шлуночка і займають середню третину довжини його стінок. Сосочкові м`язи можуть мати загальну підставу і кілька верхівок, 1 підставу і 1 верхівку, 1 верхівку і кілька підстав. У зв`язку з викладеним можна розрізняти одно-, дво- і трехсосочковие м`язи. Форма сосочкових м`язів різноманітна. Бувають м`язи циліндричної, конічної форми, у вигляді усіченої чотиригранної піраміди.
Загальна кількість сосочкових м`язів в лівому шлуночку коливається від 2 до 6. При цьому найчастіше (в 68,3% спостережень) є 2 сосочкові м`язи: 1 на передній і 1 на задній стінці. Три сосочкові м`язи (в 7,8% спостережень) розподіляються на стінках шлуночка різному: на передній стінці була 1 м`яз і на задній 2 (в 4%), на передній 2, на задній 1 (в 2,9%). При 5 сосочкових м`язах (в 8,8%) є такі поєднання: на передній 2, на задній 3 (в 4,9%), на передній 1, на задній 4 (в 2,4%), на передній 3, на задній 2 (в 1,5%). Нарешті, при наявності в шлуночку 6 сосочкових м`язів (в 5,9% спостережень) вони розташовуються в такий спосіб: на передній стінці 2, на задній 4 (в 2,5%), на передній 3, на задній 3 (в 1,9 %), на передній 1, на задній 5 (в 1,5%) (рис. 39).
Y дітей також найчастіше (в 65,2% спостережень) зустрічається по 2 сосочкові м`язи - по 1 на кожній стінці. Рідше спостерігалося 3 м`язи (в 13%) - по 1-2 на кожній стінці, 4 м`язи (в 13%) - по 2 або 1-3 на кожній стінці, 5 і 6 м`язів (по 4,4%) в різних поєднаннях .
Порівняння отриманих даних виявило певні зв`язки кількості сосочкових м`язів з шириною серця. Чим менше ширина серця, тим менше кількість сосочкових м`язів в лівому шлуночку, і навпаки.

Мал. 39. Різне число сосочкових м`язів в лівому передсердно-шлуночкової клапані. Препарати Я. Г. Монастирського.
а - в клапані 6 сосочкових м`язів-б - в клапані 3 сосочкові м`язи. Стрілки, що показують стулки.

Довжина сосочкових м`язів у дорослих становить 1,3-4,7 см (до 2 см - в 31% випадків, 2,1-2,8 см - в 45%, 2,9-3,8 см - в 19%, 3,9-4,7 см - в 5%). У дітей до 3 років сосочкові м`язи завдовжки 0,5-1,2 см (частіше 0,7 см), у 4 10-річних - 0,7-1,8 см (частіше 1-1,5 см), до 18 років їх довжина сягає 2,3-3,5 см. у чоловіків всіх вікових груп вона на 2-5 мм більше, ніж у жінок. Довжина сосочкових м`язів чітко пов`язана з довжиною серця: при більшій довжині серця спостерігається велика довжина сосочкових м`язів, і навпаки.
Товщина сосочкових м`язів становить 0,7-2,5 см. Товщина м`язів в 1,9-2,5 см була присутня в 43% спостережень, в 1,3-1,8 см в 36% і 0,7-1,2 см в 21%. Довжина і ширина сосочкових м`язів знаходиться в обернено пропорційній залежності. При невеликій довжині м`язів вони широкі, і навпаки, довгі м`язи зазвичай вузькі.
При стенозах мітрального клапана форма і розміри сосочкових м`язів змінюються в залежності від стадії ураження. У перших 2 стадіях контури сосочкових м`язів більш-менш чітко окреслені, самі м`язи потовщені і подовжені. У III стадії стенозу сосочкові м`язи спаяні між собою і утворюють єдиний конгломерат, зростаються з боку шлуночка. Верхівки м`язів зрощені зі стулками.
При заміні стенозированного мітрального клапана протезами хірурги [Петровський Б. В., Соловйов Г. М., Шумаков В. І., 1966] виробляють висічення сосочкових м`язів з метою збільшення обсягу порожнини шлуночка. При операціях протезування мітрального клапана з приводу стенозів III ступеня зважаючи на різкі змін сосочкових м`язів хірург по-суті січуть стінку шлуночка. Тому при III ступеня стенозу висічення сосочкових м`язів повинно проводитися тільки при наявності більш-менш збереглася їх формі.
Вивчення будови кожного з елементів мітрального клапана окремо виявило наявність певних зв`язків між ними, що дозволяє розглядати питання про конструкцію мітрального клапана, т. Е. Спосіб об`єднання його структурних елементів. Аналіз отриманих матеріалів про конструкцію клапана дає підставу виділити 2 крайні форми будови його, що обмежують варіаційний ряд проміжних форм (рис. 40). Перша з них - форма простої конструкції мітрального клапана - спостерігається при вузькому і довгому серце. При зазначеній формі є невелика довжина кола фіброзного кільця (6-9 см), а його верховіття тонкі, частіше 2-3 невеликі стулки і 1-3 невеликі сосочкові м`язи, від яких до стулок відходить по 5-10 хорд. Останні майже не розділяються і прикріплюються в основному по вільному краю стулок. Друга форма - складної конструкції клапана - зазначається на препаратах широкого і короткого серця. У цих випадках зустрічаються велика довжина кола фіброзного кільця (12-15 см) і товсті його гілки. До них прикріплюється 4-5 стулок, з яких 2-3 широкі і довгі. Великій кількості стулок відповідає значне число сосочкових м`язів (4-6), які бувають часто многоглавий. Від них починається багато сухожильних хорд (20-30), які поділяються на 2-3 гілки, складаючи 50-70 ниток.

Мал. 40. Відмінності в будова лівого предсердно-желудочкового клапана, а - проста конструкція клапана: 2 сосочкові м`язи, 2 стулки (стрілки), більш дрібні м`ясисті трабекули- б - складна конструкція клапана: 7 сосочкових м`язів, 7 стулок (стрілки), сухожильні хорди діляться і утворюють складний рельеф- 1 - м`ясисті трабекули- 2 - задня сосочковая мишца- 3 - міжшлуночкової перегородка- 4, 7 - сухожильні хорди- 5 - задня стулка передсердно-шлуночкового клапана- 6 - передня створка- 8 - передня сосочковая м`яз.

Прикріплюються вони до вільного краю, шлуночкової поверхні стулок і до фіброзного кільця. При цьому від кожної сосочковой м`язи сухожильні хорди підходять до відповідної стулці і до сусідніх, утворюючи складне переплетення ниток.

Топографоанатомічному співвідношення мітрального клапана з оточуючими утвореннями

При виробництві внутрішньосерцевих хірургічних втручань хірургам необхідно орієнтуватися в порожнинах серця і для цього мати дані про топографоанатомічному відносинах фіброзного кільця клапана з сусідніми анатомічними утвореннями.
При внутрішньосерцевих операціях використовується обстеження порожнини серця через серцеві вушка. Тому представляє практичне значення знання відстані від основи лівого вушка до фіброзного кільця мітрального клапана. За нашими даними, вказану відстань у дорослих становить від 1 до 3 см (1-2 см - у 82,4% спостережень, 2,1-2,5 см - в 14,2% і 2,6 3,0 см -в 3,4%). У дітей до 3 років -0,3-1,1 см (частіше 0,6-0,8) і у 11 -17-літніх - 1,2-1,7 см (частіше 1,2-1,4) . У літніх людей розглянута дистанція зазвичай збільшується на 1,1-2,5 см. У жінок отстояние підстави лівого вушка від мітрального клапана частіше на 2-3 мм менше, ніж у чоловіків.
Зіставлення даних про довжині серця і відстані від підстави вушка до мітрального клапана показало, що ці величини мають виражену збіг: чим більше довжина серця, тим більше відстань від кільця до вушка.
При мітральних стенозах підставу лівого вушка лежить по відношенню до фіброзного кільця трохи далі, ніж в нормі: при стенозах I ступеня воно було видалено від кільця на 1,5-1,8 см, при II - на 1,9-2,4 см , при III - на 2,5-4 см.
У зв`язку з тим що деякі хірурги проводять доступ до мітральному клапану через ліву [Bailey С., 1949 Harken D. et al., 1964] або праву [Мареєв Ю. С., 1962] верхню легеневу вену, були визначені можливі коливання положення зазначених вен по відношенню до основи мітрального клапана. Виявилося, що у дорослих гирлі правої легеневої вени знаходиться від заснування мітрального клапана на відстані від 2 до 6 см (2-3 см в 12,8% спостережень), 3,1-4,5 см -83,4%, 4, 6-6 см-в 3,8%). У дітей до 3 років гирлі правої легеневої вени віддалене від клапана на 1-3 см (частіше 1-2), у дітей 4-10 років - на 2-2,3 см (частіше 2-2,5), 11 - 17 років - на 2,6-3,5 см (частіше 2,6-3).
Устя лівої нижньої легеневої вени віддалене від підстави клапана на 1,5-5 см (1,5-2,5 см - в 7,8% спостережень, 2,6-4 см - в 86,4%, 4,1- 5 см -в 5,8%). У дітей до 3 років воно лежить вище кільця па 1-2,5 см (частіше на 1 - 1,5), 4-10 років - на 1-2,8 см (частіше на 1,5-2), 11- 17 років - на 2-3 см (частіше на 2-2,5). При більшій довжині серця відзначається велике отстояние усть легеневих вен від мітрального клапана.
Отстояние гирла легеневих вен від фіброзного кільця при мітральних стенозах зростала. При стенозах I ступеня права нижня легенева вена перебувала вище кільця на 3-4 см, при II - на 4,1-5 см, при III - на 5-7,5 см. Устя лівої легеневої вени при стенозах I-II ступеня лежить вище кільця на 3-5 см, а при III - на 5,1-6,6 см вище фіброзного кільця.
Відстань від верхівок сосочкових м`язів дощенту мітрального клапана залежить від довжини серця і складає 1-2 см (1-2 см -в 14% спостережень, 2,1-3,5 см -в 74%, 3,6-5 см - о 12%). У дітей воно було меншим - 0,5-3 см. При стенозах клапана верхівки сосочкових м`язів наближаються до клапану на 2,8-3 см.
При корекції недостатності мітрального клапана в ряді випадків проводиться накладення опорного полукісетного шва на підставу клапана. При цьому втручанні необхідне знання проекції вінцевих артерій на область фіброзного кільця. Як показали наші анатомічні дослідження, проекція гілки лівої вінцевої артерії на передню стінку лівого передсердя визначається на 1-12 мм вище фіброзного кільця (1-3 мм - в 33,1% спостережень, 4-9 мм -в 62,4%, 10-12 мм -4,5%). У дітей до 10 років проекція знаходиться вище кільця на 1-6 мм, в 11-17 років - на 4-8 мм (частіше 5-6).
При стенозах мітрального клапана проекція обвідної гілки в порівнянні з нормою зміщується донизу. При стенозах I ступеня артерія проектується на 8-9 мм вище фіброзного кільця, при II -на 7-8 мм і при III - на 1-6 мм (частіше 1-3 мм). Таким чином, при фіксації штучного клапана, а також і при коміссуротомія слід проявляти обережність і не виходити за межі фіброзного кільця.
На задню стінку серця проектується вінцевий синус. При цьому його проекція лежить у дорослих на 1-15 мм вище фіброзного кільця (на 1-3 мм - в 14,6% спостережень, 4-9 мм-в 66,3% і 10-15 мм - в 19,1% ). У дітей до 3 років проекційна лінія синуса проходить на 1-6 мм (частіше на 3-4) вище кільця, у 4-10-річних - на 4-8 м (частіше на 5-6), у 11-17- річних - на 5-10 мм (частіше на 7-9). У всіх групах досліджених сердець проекція синуса при більшій довжині серця завжди знаходиться вище, при стенозах мітрального клапана проекційна лінія венечного синуса серця наближається до фіброзного кільця і при стенозах I ступеня вона відстоїть від нього на 8-10 мм, при II - на 6-9 мм, при III - на 2-5 мм.
Ліва ніжка предсердно-желудочкового пучка провідної системи серця розташовується досить близько від фіброзного кільця - на відстані в 0,3-1,5 см. При вузькому серце відстань від лівої ніжки пучка до фіброзного кільця частіше буває 5-8 мм, а при шіроком- 12-15 мм. При мітральних стенозах ліва ніжка пучка наближається до фіброзного кільця на 1-4 мм.
Аналіз даних гістотопограмм про оточуючих фіброзне кільце тканинах показує, що товщина шарів міокарда лівого передсердя і шлуночка навколо кільця різна. Поверхневий шар міокарда передсердя становить в товщину від 2 до 3 мм, глибокий - 1-2 мм.
Поверхневий шар міокарда лівого шлуночка нижче фіброзного кільця має в товщину 2-5 мм, середній - 7-12 мм, глибокий-1-3 мм. Найбільша кількість гілок вінцевих артерій і нервових провідників розташовується в поверхневих шарах передсердя і шлуночка, особливо на задній стінці.