Сосочкові м`яза правого передсердно-шлуночковий клапана - клінічна анатомія серця

Сосочкові м`язи, будучи продовженням мускулатури правого шлуночка, можуть мати різноманітну форму. У правому шлуночку можна розрізняти сосочкові м`язи циліндричної, конічної форми, у вигляді усіченої чотиригранної піраміди. Сосочкові м`язи можуть мати кілька головок (багатоголові). За даними О. С. Бикова (1970), кількість сосочкових м`язів в правому шлуночку коливається від 2 до 11 (рис. 41).
У дітей кількість передніх сосочкових м`язів складають від 1 до 3 (1-в 79% спостережень, 2-в 12,3%, 3-в 8,7%). У дорослих - від 1 до 2 (1-в 71%, 2-в 29%), задніх сосочкових м`язів у дітей - від 1 до 4 (1 - в 40,2% випадків, 2 - в 28,8%, 3 -в 24%, 4-в 3,5%), у дорослих-від 1 до 3 (1-в 37,8% випадків, 2 - в 24,5%, 3 - в 23,3%). Кількість перегородкових сосочкових м`язів у дітей і дорослих варіював від 0 до 5. У дітей 1 сосочковая м`яз зустрілася в 33,8% спостережень, 2 - в 18,6%, 3 - в 29,5%, 4 - в 7% - 5 - в 5,2%. У дорослих 1 перегородкова сосочковая м`яз виявлена в 36,6% випадків, 2 - в 23,3% - 3 - в 13,4%, 4-в 10%, 5-в 6,7%. У дітей в 3,5% спостережень були відсутні задні сосочкові м`язи, в 6% -перегородочние. У дорослих задні сосочкові м`язи були відсутні в 14,4%, перегородкові - в 10%. З віком кількість сосочкових м`язів в правому шлуночку зменшується, що пов`язано, очевидно, зі злиттям окремих м`язів в компактні, неправильної форми м`язи, з кількома голівками. Частина ж м`язів з віком відстає від зростання серця, коротшає і навіть зникає.
Найбільшими розмірами мають передні сосочкові м`язи, найменшими - перегородкові. У дітей довжина передніх сосочкових м`язів становить 0,6-2 см (0,6-1 см - в 57% спостережень, 1,1 -1,5 см - в 26,2%, 1,6-2 см -в 16 , 7%), задніх - 0,3-1,4 см (0,3-0,6 см - в 52,4% випадків, 0,7-1 см - в 40%, 1,1-1,4 см -в 7,6%), перегородкових - 0,2-0,8 см (0,2- 0,4 см -в 71,4% спостережень, 0,5-0,8 см -в 28,6% ).
У дорослих довжина передніх сосочкових м`язів варіює в межах 0,8-2,8 см (0,8-1,4 см -в 50% спостережень, 1,5-2,1 см -в 34,6%, 2,2 -2,8 см - в 15,4%), задніх - 0,4-2,5 см (0,4-1 см - в 73% випадків, 1,1-1,8 см - в 15,4% , 1,9-2,5 см - в 11,6%), перегородкових - 0,2-1,4 см (0,2-0,6 см - в 56% спостережень, 0,7-1 см - в 32,3%, 1,1-1,4 см - в 11,7%). Довжина сосочкових м`язів у чоловіків у всіх вікових групах на 1-5 мм більше, ніж у жінок. Довжина сосочкових м`язів правого шлуночка пов`язана з довжиною серця: довгі сосочкові м`язи спостерігаються на довгих серцях, короткі - на коротких.

Мал. 41. Різне число сосочкових м`язів в правому передсердно-шлуночкової клапані. Препарати О. С. Бикова.
а - 7 сосочкових м`язів-б - 2 сосочкові м`язи. Стрілки, що показують стулки.

При пороках правого передсердно-шлуночкового клапана відбуваються значні зміни в анатомії сосочкових м`язів. При помірних ураженнях клапана виявляється притуплення верхівок сосочкових м`язів, особливо передніх. М`язи можуть зростатися в групи. При значних ураженнях клапана різко змінюються елементи тристулкового клапана. Найбільшим змінам піддаються передні сосочкові м`язи. Вони верхівками згуртовуються з крайової зоною стулок, а короткі та товсті хорди прикріплялися до їх основи. В інших випадках сосочкові м`язи зросталися верхівками з підставою стулок і прикривалися імі- сухожильні хорди були відсутні.
Аналіз отриманих даних про будову тристулкового клапана дозволяє виділити 2 крайні форми його будови (рис. 42). Проста форма будівлі тристулкового клапана спостерігається при вузькому і довгому серце в кожній віковій групі. При даній формі будови клапана діаметр фіброзного кільця найменший (у дітей у віці до 1 року - 0,8-1,2 см, до 6 років - 1,7-2 см, до 12 років - 2,3-2,8 см , до 18 років - 2,6-3 см, у дорослих - 2,7-3 см), а його верховіття тонкі, частіше присутні 2-3 стулки і 2-4 сосочкові м`язи, від яких відходить до стулок 16- 25 хорд. Друга форма будови тристулкового клапана - складна - зазначається на препаратах широкого і короткого серця. При даній формі будови клапана діаметр фіброзного кільця найбільший (у дітей у віці до 1 року - 1,3-1,7 см, до 6 років - 2,1-2,6 см, до 12 років -2,9-3, 1 см, до 18 років -3,1-2,6 см, у дорослих - 3,6-4,8 см), а його верховіття товсті, стулок 4-6, сосочкових м`язів 6-10, хорд відходять 30-40.
Топографоанатомічному співвідношення тристулкового клапана з оточуючими утвореннями
Ряд маніпуляцій, що проводяться хірургами на правому вушку (введення пальця для обстеження порожнини серця, дилататора, доступи в порожнину), вимагають відомостей про ставлення його заснування до фіброзного кільця правого передсердно-шлуночкового клапана. У дорослих середнього віку, за даними О. С. Бикова (1970), видалення підстави вушка від фіброзного кільця становить 0,9-1,4 см. У старих людей це відстань збільшувалась до 1,2-1,8 см, у дітей до 1 року життя - 0,3-0,4 см (частіше 0,3-0,4), до 7 років - 0,5-1 см (частіше 0,5-0,8), до 12 років -0 , 7-1,2 см (частіше 0,7-1). На довгих серцях видалення підстави правого вушка від фіброзного кільця досягало 1,5-2 см, на коротких - 0,7-1,4 см.
При зондуванні серця важливо знати відстань від фіброзного кільця до усть порожнистих вен. У людей середнього віку це відстань для верхніх порожнистої вени становило 2,1-4,4 см (частіше 2,6-4), на серцях старих людей - 2,4-4,8 см (частіше 2,9-4,3 ). У дітей до 1 року життя гирлі верхньої порожнистої вени віддалене від фіброзного кільця на 0,9-1,8 см (частіше 1,1-1,5), до 6 років - 1,2-2,3 см (частіше 1, 6-1,9), до 12 років-1,9-3 см (частіше 2,2-2,7), у підлітків до 17 років - 2,3-3,4 см (частіше 2,6-3, 1). На довгих серцях яку частіше має максимальні значення (3,5-4,8 см), на коротких - мінімальні (2,3-3,4 см). Устя нижньої порожнистої вени розташоване нижче гирла верхньої порожнистої вени на 0,6-1,4 см у дорослих і на 0,3-1 см у дітей.

Мал. 42. Відмінності в будові правого передсердно-шлуночкового клапана.

а - складну будову клапана: багато стулок, дрібних сосочкових м`язів, сильно розвинені м`ясисті трабекули- 6 - просту будову клапана: стулок мало (2-3), є великі сосочкові м`язи (2-3), м`ясисті трабекули товсті, але їх небагато.

Мал. 43. Топографічні взаємовідносини перегородочной стулки з правого ніжкою передсердно-шлуночкового пучка. Перегородкова стулка (частково відсічена над правою ніжкою і під неї підставлена чорна папір) перетинає початкову частину правої ніжки. препарат
В. С. Братанова.

1 - передсердно-шлуночковий вузол-2 - перегородкова створка- 3 - гирло венечного сінуса- 4 - права ніжка предсердно-желудочкового пучка.
Відстань від нижнього краю вінцевого синуса серця до фіброзного кільця у людей середнього віку становить 0,8-1,3 см, у старих людей - 0,9-1,4 см, а у дітей коливається в залежності від віку від 0,2 до 0,9 см.
Важливим орієнтиром в порожнині правого шлуночка є надшлуночкової гребінь. Його положення залежить від віку і форми серця. У дітей відстань від гребеня до фіброзного кільця становить 0,2-1,3 см, у дорослих - 0,5-2,2 см.

При виконанні хірургічних прийомів в області фіброзного кільця тристулкового клапана необхідне знання проекції правої вінцевої артерії. Як показали дослідження, проекція правого фіброзного кільця на передній і задній стінках правого шлуночка не завжди знаходиться нижче вінцевої артерії. На передній стінці шлуночка права вінцева артерія розташовується у дорослих частіше на 0,1-0,9 см вище фіброзного кільця і рідко на одному з ним рівні. У дітей права вінцева артерія частіше на 1 6 мм вище фіброзного кільця і рідше проектується на фіброзне кільце. На задній стінці правого шлуночка проекція правої вінцевої артерії доводиться у дорослих частіше на 1-7 мм вище фіброзного кільця, рідше на фіброзне кільце, у дітей частіше на 1-5 мм вище фіброзного кільця, рідше на фіброзне кільце.
Підстава перегородочной стулки перетинає праву ніжку передсердно-шлуночкового пучка провідної системи серця (рис. 43). При цьому ця ніжка в одних випадках залягає в міжшлуночкової перегородки поверхнево (на глибині 0,1-0,5 мм), в інших - на глибині 1,5-2 мм.
Товщина шарів міокарда правого передсердя і шлуночка навколо правого фіброзного кільця різна і змінюється з віком, а також при різних формах серця. Поверхневий шар міокарда передсердя, за даними О. С. Бикова (1969), досягає в товщину 0,5-1,5 мм, в глибину 0,8-2,5 мм. Поверхневий шар міокарда шлуночка має товщину 1-2 мм, середній -3-6 мм, глибокий - 2-4 мм. Необхідно мати на увазі, що в поверхневих шарах міокарда розташовані судини великого і середнього калібру, а також порівняно товсті пучки нервових волокон.