Типи депресивних станів - розлади психічної діяльності в пізньому віці
У літературі пропонуються різні угруповання депресивних станів. Ми наведемо лише деякі з них. Так, американські автори Friedman, Cowitz, Cohen і Granick (1963) проаналізували клініко-психопатологічні прояви 170 хворих депресіями у віці від 37 до 79 років і розділили їх на 4 типи: I - класична «афективна депресія» з пригніченим настроєм, почуттям провини, ідеями самозвинувачення, сумнівами і пр.- II - загальмована, апатична депресія з недоступностью- III - «біологічна» форма, основні прояви якої є відсутність апетиту, сну, запори, зниження працездатності і т. п IV тип - ажитированная, настирлива, «скаржиться», іпохондрична депресія. А І Плотічер (1964) ділить депресії по «психопатологічним варіантів» на 20 типів, які за своєю суттю представляють сіндромологіческому угруповання. З нашої точки зору, таке надмірне розчленовування депресій на різні типи за психопатологічним проявам навряд чи прийнятно для практичного користування. Можна було б навести й деякі інші угруповання різних авторів, але всі вони мають ряд суттєвих недоліків і при розподілі нашого матеріалу дуже мало відповідали фактичним даним. Запропонована нами угруповання простіша і разом з тим «відображає основний зміст психопатологічних картин». Зупинимося коротко на особливостях депресивних синдромів в пізньому віці.
меланхолійний синдром
Основу даного синдрому, як і в молодому віці, становить тріада класичного депресивного стану: погіршення настрою з тугою і смутком, різке уповільнення мислення і рухова загальмованість. Деякі автори такого роду картини називають «типовими циркулярним депресіями» (Н. Г. Шумський, 1965, і ін.). При цьому синдромі частими є типові депресивні ідеї у вигляді самозвинувачення і самознищення, а також думки про свою нікчемності і измененности. Як видно з табл. 10, такого роду синдром у хворих пізнього віку спостерігається помітно рідше, ніж у контрольній групі молодих.
Тривожно-депресивний синдром
Цей синдром по своїй частоті займає перше місце у хворих в пізньому віці і зустрічається майже у кожного третього, в той час як в молодому віці він спостерігається досить рідко (див. Табл. 10). Уже сама назва синдрому показує, що основні його прояви виражаються в тривозі і страху. Походження тривоги і страху, за даними літератури, може бути різним. В одних випадках ці симптоми розглядаються як первинні емоційні порушення, так звані «невмотивовані», «протопатическая» (М. І. Аствацатуров, 1939), «фізіогенние» (Е. С. Авербух, 1946). Даючи такі визначення цим афективною симптомів, автори хотіли підкреслити в основному їх фізіогенний, біологічний механізм. При такому механізмі виникнення тривоги і страху в перший період, як правило, відсутня їх змістовне пояснення. Однак в подальшому хворі досить часто починають формувати різного роду фабули. Найчастіше висловлюються будь-які побоювання, що оформляються або в ідеї переслідування, або в побоювання за своє здоров`я або благополуччя своїх близьких. Такий тип генезу тривоги, страху і ідей переслідування найбільш характерний для хворих афективними психозами в пізньому віці. Однак і у них іноді тривога розвивається як би «вдруге», т. Е. У відповідь на той чи інший феномен, найчастіше маревного характеру. Так, у частині наших хворих поява тривоги було пов`язано з наявністю різного роду соматичних відчуттів і реальних побоювань щодо свого здоров`я. У рідкісних випадках тривога розвивалася і у тих хворих, які спочатку висловлювали ідеї самозвинувачення і самознищення з очікуванням покарання за свої «провини». Надалі ж це очікування і приводило до виникнення тривоги. Саме такого роду тривогу Т. Я. Хвілівіцкій (196-5) при депресивних станах вважає вторинної. Такий, з нашої точки зору, механізм виникнення тривоги і марення при тревожнодепрессівних синдромах. Разом з тим Б. А. Лебедєв (1963), аналізуючи структуру тривожно-маячних синдромів, приходить до висновку, що для виникнення маячних ідей при виражених емоційних порушеннях «одного лише розлади афекту недостатньо». Проведені їм спеціальні патопсихологічні дослідження показали, що в цих випадках, крім порушень афекту, мають місце розлади і в області аналітико-синтетичної діяльності, які, на його думку, і є «необхідною умовою», сприяючим виникненню божевільних ідей.
Відзначимо, що на відміну від шизофренічного марення переслідування і відносини при афективних психозах, особливо в пізньому віці, ці побудови найчастіше носять конкретний, «побутове» зміст, з включенням в марення близьких хворим осіб, марення частіше носить «мелкотематіческій» характер (Ю. Г. Козлов зі співавторами, 1965 Б. А. Лебедєв, 1963, і ін.).
Депресивно-іпохондричний синдром. Говорячи про видозміну психопатології депресивних станів, цілий ряд авторів вказує на зростання іпохондричних проявів (Orelli, 1954- Janzarik, 1957а- Sattes, 1955, і ін.). Weitbrecht (1952), як і інші автори, вважає, що ипохондрические симптоми частішають саме в більш пізньому віці. У зв`язку з частотою цих симптомів деякі автори (Sjogren, 1964) при вивченні афективних психозів в пізньому віці пропонують виділяти ипохондрические форми психозів пізнього віку, пресенільних психозів, іпохондричні форму маніакально-депресивного психозу. І хоча Winzenried (1961) вважає, що уразливими для формування іпохондричних станів періодами життя є, з одного боку, пубертатний період, а з іншого-період інволюції, наше порівняльне вивчення не показало такої закономірності. Ми відзначаємо виразне почастішання іпохондричних проявів з віком, що досить наочно видно з табл. 10. На нашому матеріалі депрессівноіпохондріческій синдром по своїй частоті у хворих афективними психозами в пресенільного і сенільному періодах займає четверте місце, в той час як у хворих до 35 років він розташовується на шостому місці.
Зміна самопочуття з віком є досить певною закономірністю і при так званому нормальному, фізіологічному старінні. Особливо ж чітко воно змінюється при наявності будь-якої соматичної патології, зокрема при ураженні судинної системи. Зміна самопочуття, як правило, супроводжується зміною настрою. Разом з тим не всяка зміна самопочуття і настрою досягає психотической форми. К. А. Скворцов (1961) до іпохондричним станам відносить такі порушення загального почуття і збочення тілесних відчуттів, які болісно усвідомлюються «зміненої психікою». В. С. Черниш (1965) виділяє три типи іпохондричних картин при афективних психозах пізнього віку (в основному пресенільного характеру): 1) маячні ідеї іпохондричного змісту, 2) іпохондричний розвиток особистості і 3) ипохондрические реакції. Відомо, що іпохондрія може виникати на основі соматичних симптомів. На думку Alarcon (1964), іпохондричні симптоми у 29,6% хворих його серії з 152 у віці 60 років і старше з`явилися одними з перших проявів депресії. Інші автори також говорять про те, що ипохондрические симптомокомплекс, особливо в пізньому віці, частіше слідують за маніфестацією низки соматичних проявів (Sjogren, 1961, 1964- Stenback a. Jalava, 1961, і ін.).
Існує і така точка зору, що афективні зрушення самі по собі можуть викликати своєрідні порушення тілесних відчуттів, мінливих за своєю інтенсивністю. Petrilowitsch (1956) і Leonhard (1957) вважають, що такого роду ипохондрические прояви випливають з явищ деперсоналізації з відчуженням тілесних відчуттів. Однак почастішання іпохондрично-депресивної форми ендогенної депресії в пізньому віці, як і частота инволюционной депресії з інтенсивної ипохондрической і сенестопатические забарвленням, все ж, мабуть, у своїй основі пов`язані з вегетативно-судинними пертурбаціями, як про це думають деякі автори (А. К. Скворцов, 1961- Б. Д. Фрідман, 1965, і ін). Деякі дослідники ипохондрические прояви намагаються поставити в зв`язок з пневмоенцефалографіческімі знахідками, які свідчать про наявність церебральної атрофії (Kehrer, 1952- Huber, 1957, і ін.). Однак контрольні дослідження Sjogren (1961) не підтвердили цих висновків.
З нацією точки зору, виводити ипохондрические маячні ідеї і різного роду ипохондрические скарги з деперсоналізації або атрофією мозку навряд чи представляється можливим, у всякому разі у більшості хворих депресіями в пізньому віці. Більш прийнятний погляд Sjogren на природу іпохондрії у цього контингенту хворих, згідно з яким в пізньому віці вона ставиться в залежність від реальних фізичних факторів. Цікаво, що і Sattes (1955) ипохондрические ідеї і побоювання при депресіях розглядав як переробку реальних відчуттів, пов`язаних з вегетативними порушеннями, що мають місце і при звичайній циклотимии. Якщо таке пояснення можна віднести до хворих молодого віку, то ще більшої достовірності воно отримує відносно хворих пресенільного і сенильного віку, коли (особливо в пресенільного) досить чітко виражені ендокринно-вегетативні пертурбації, а в сенільному - у більшості хворих має місце різного ступеня судинна патологія або інші соматичні хронічні захворювання.
Одним з проявів депресивно-іпохондричний картини є і синдром Котара, приймає характер безглуздого іпохондричного марення з симптомом заперечення. Такого типу синдром при афективних психозах ми спостерігали в основній групі у 4,9%, в той час як в контрольній групі молодих хворих цей синдром був відсутній. Ще старі автори (С. С. Корсаков, 1901- В. П. Сербський, 1912, і ін.) Синдром Котара розглядали як прогностично погана ознака меланхолії. Н. Г. Шумський (1962) в спеціальній роботі з цього питання приходить до висновку, що синдром Котара «являє собою сукупність порушень, що характеризують певний етап розвитку меланхолії» (за даними автора, пізній), і що для прогнозу має значення характер його розвитку - швидкий або постепенний- при поступовому розвитку синдрому Котара і його ускладненні прогноз був гірше, незважаючи на своєчасні активні методи лікування-при швидкому його розвитку з наявністю тривожної ажитації прогноз, як правило, був сприятливим. Б. Д. Фрідман (1965) синдром Котара з ідеями заперечення існування внутрішніх органів, як і взагалі «соматизації» депресій в пізньому віці, намагається пояснити «регресом» всієї психіки, а синдром заперечення розглядає як «еквівалент втрати вітальних почуттів», т. е. зближує його з соматодеперсоналізаціей.
У інших хворих з депресивно-іпохондричні синдромом іпохондрія не доходила до формування божевільних ідей. У цих випадках на тлі пригнічення і пригніченого настрою постійно звучали скарги на різного роду больові і неприємні відчуття в різних ділянках тіла. Часто ці відчуття важко піддавалися формулюванні, так як вони носили незвичний характер, типу якогось «печіння», «переливання», «розпирання», «наповнення повітрям», «повзання мурашок» і т. П., Що зближувало їх з сенестопатиями Хворі були фіксовані на стан свого здоров`я, віддаючи йому всю свою увагу з повним перемиканням інтересів на соматику. Всі вони були егоцентричні, вимагали до себе особливої уваги, вважали, що їх не розуміють, постійно і багато говорили про свої соматичних відчуттях, вважаючи, що вони «найважчі хворі», що їх дні «полічені». Часто подібного роду скарги у хворих з даним синдромом протікають на тлі загальної астенії. При цьому синдромі тілесне «я» починає домінувати в їх переживання.
Астено-депресивний синдром
При цілому ряді депресивних станів, особливо в пізньому віці, астенія супроводжує депресії, займає в її присутності одне з провідних місць. У цих випадках і говорять про астено-депресивний симптомокомплекс. Такого роду депресії описані під назвою «астенічної депресії» (Lehman, 1959), «періодичної неврастенії» (Е. Блейлер), «депресії виснаження» (Kilholz, 1960- Lemperiere, 1963- Vencovsky, 1964, і ін.). Характерною картиною астено- депресивний синдрому є наявність зниженого, пригніченого настрою зі скаргами на слабкість, апатію, підвищену стомлюваність. Останню можна виявити і об`єктивно, запропонувавши хворому виконати ряд завдань (рахунок, ряд трудових навантажень). Зазвичай знижений настрій і підвищена стомлюваність супроводжуються почуттям невпевненості в своїх силах, думками про свою неповноцінності і нікчемності, безперспективності майбутнього, загальним зниженням всієї активності, порушеннями сну та іншими компонентами депресій. Такого роду синдром має значну питому вагу у хворих пресенільного і сенильного періодів, хоча він не є рідкістю і у хворих молодого віку (див. Табл. 10).
Особливістю астено-депресивного синдрому у хворих пізнього віку є наявність дратівливості, буркотливості, невдоволення, легкого тривожного занепокоєння з підвищеною фіксованістю на своєму соматичному стані Подібного роду стану нагадують картини, описані Weitbrecht (1952) в рамках «ендореактивною дистимии», Lemke
(1960) - «вегетативної депресії». Ф.А. Лейбович і Н. Г. Шумський (1964) описують їх як одну з підгруп циркулярної депресії в пізньому віці, що має значну питому вагу.
Відео: Якщо хочеш бути здоровим. Звертайся. Остеопатія і здоровье.Весті Перм. Про цінність здоров`я
Депресивно-деперсонализационности синдром
Цей синдром у хворих афективними психозами в пізньому віці зустрічається порівняно рідко (див. Табл. 10). При ньому на тлі зниженого настрою мають місце виразні деперсоналізаціонние переживання, що займають провідне місце. До деперсоналізації відносяться насамперед такі симптоми, як зміна смаку, відсутність почуття голоду або насичення, зміна тактильної і температурної чутливості і інші симптоми «гіпопатіческого синдрому» (Н. Н. Тимофєєв, 1945), а до дереалізації - зміна емоційного тону при сприйнятті зовнішнього світу. Відомо, що явища так званої «anaesthesia dolorosa psychika» є одним з досить характерних симптомів депресії і багато хто відносить їх до своєрідної деперсоналізації. Цікавим є той факт, що у хворих депресіями в пізньому віці, у всякому разі на нашому матеріалі, такого типу переживання зустрічалося не так вже й часто. Відомою особливістю депресивно-деперсонализационности синдрому у хворих в пізньому віці було приєднання «органічних» симптомів - легкодухості і зниження пам`яті, за рахунок наявного у них атеросклерозу.
Відео: Реабілітаційний комплекс ПРАК - лікування психосоматичних розладів, стресів
Нав`язливо-депресивний синдром
Він зустрічається при афективних психозах як в молодому, так і в пізньому віці з деякими його почастішанням з віком (див. Табл. 10). Кілька частіше у хворих в пізньому віці при цьому синдромі, на відміну від молодих, спостерігалися явища тривожності і неспокою.
Відео: Інтерв`ю з професором Шнайдер "Когнітивно-поведінкова терапія тривожності у підлітків"
маніакальні стану
До згаданих вище особливостей маніакальних картин в пізньому віці, описаним ще старими авторами, тут додамо, що опис атиповий протікають маній в літньому віці доповнилося поруч робіт, присвячених судинним психозів. Так, уже С. А. Суханов та І. Н. Введенський (1904) говорили про стан «маніакальною екзальтації» при атеросклерозі судин головного мозку, а Gaupp (1905) - про «маніакально пофарбованому порушення з виходом в одужання». Надалі атипові картини маній висвітлені авторами, що займаються вивченням порушень психіки при гіпертонії. Krapf (1936) представив опис так званих «екстатичних сутінкових станів». У нас описані «тривожно-екстатичні» (Е. С. Авербух, 1940), «ейфороідние» стану (П. Є. Вишневський, 1945) і т. П. Ю. С. Рахальскій (1961) вважає, що маніакальний синдром зустрічається у 4% хворих з психічними порушеннями на грунті атеросклерозу і гіпертонічної хвороби. Їх особливостями є «поєднання маніакального збудження з органічними змінами психіки» (бідність психічних проявів, стереотипність висловлювань, плоскі, недоречні жарти, дратівливість, бурчання, менша стійкість піднесеного афекту з переважанням ейфорії і легким переходом в слабодушіе- маячні висловлювання часом нагадують своєю безглуздістю марення паралитиков і т.п.). Про «астенізація афекту» при маніях в пізньому віці говорила Г. І. Островська (1936), про «відсутність прагнення до діяльності» - В. А. Павловський (1962). Zeh (1956) виділяє наступні типи маній в пізньому віці (в основному ендогенного генезу): 1) мляву манію з маловираженим афекту і хронічним теченіем- 2) манію з одноманітним і малопродуктивним бредом- 3) манію з ейфорично-експансивної паралітичної окраской- 4) манію з параноїчним включеннями (ідеї збитку і зубожіння) і 5) манію зі сплутаністю свідомості (часто в результаті приєдналася порушення мозкового кровообігу).
З табл. 10 видно, що частота маніакальних станів помітно зменшується з віком, особливо в період клімактеричних пертурбацій. За нашими спостереженнями, в пізньому віці можуть зустрічатися як типові маніакальні синдроми, так і значно видозмінені. Атиповість маніакальною картини в основному полягає у зміні піднесеного настрою в сторону ейфоричності, благодушності з відсутністю справжньої веселості і «сонячності» молодих хворих. Настрій у хворих похилого віку досить піддається коливанням, значним включенням похмурості, дратівливості. Ейфорія часом носить характер моріоподобності, зближуючись з лобовими синдромами. Мислення відрізняється малою продуктивністю. Ідеї переоцінки особистості знаходяться часто в невідповідність з віковими можливостями хворих. Хворі частіше виглядають метушливими, ніж продуктивно рухливими, нічого не можуть довести до кінця. Дотепність їх плоске, часто дементних. При формальної збереження пам`яті нерідко лунає різного ступеня зниження інтелекту. Має місце підвищена виснаженість, легкодухість, розгальмування інстинктів і потягів.
Таким чином, як показує викладений фактичний матеріал, при зіставленні психопатологічних проявів у хворих афективними психозами в пізньому і молодому віці чітко виступають відмінності як у частоті і інтенсивності більшості симптомів, а також появі ряду нових в пізньому віці, так і в формуванні цих симптомів у психопатологічні синдроми. Різна у більшості хворих і тривалість афективних нападів, з явною тенденцією до їх подовження з віком. Все це разом узяте дозволяє говорити про особливості клініки афективних психозів в пізньому віці і пов`язувати ці особливості як з приєднанням ускладнюють факторів до так званим ендогенним афективною психозів, так і з утворенням нової причинного констеляції, що приводить до виникнення нових форм афективних психозів в пізньому віці.
