Маніакально-депресивний психоз - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Відео: Психічні порушення при нервової анорексії
Відео: "Діти з РАС в школі. Допомога у вирішенні поведінкових проблем" - Джон МакГонігл
Відомо, що одні психіатри схильні надмірно розширювати рамки цієї виділеної Крепелином нозологічної форми і відносити до неї майже все афективні психози. Інші - всіляко звужують її, виділяючи з МДП різні по генезу і проявам розлади афективної життя. Зазначене розбіжність у поглядах зберігається і в геріатричної психіатрії. Одні дослідники схильні майже всі афективні порушення (депресивні і маніакальні), вперше виникають в пізньому віці, відносити до пізньої маніфестації МДП. Інші ж обмежують це поняття, виділяючи з нього не тільки афективні розлади екзогенної і психогенної природи, а й спеціальні геріатричні форми (предстарческие і старечі). На питанні про правомірність виділення цих останніх груп в якості самостійних нозологічних форм і про їхнє ставлення до МДП надалі зупинимося докладніше. Тут же ми тільки вкажемо, що безумовно зустрічаються випадки, коли навіть в 80 і більше років вперше виникають депресивні і маніакальні стани, які за своїми клінічними особливостями можуть і повинні бути віднесені до МДП (С. Г. Жіслін, 1965- Е. Я. Штернберг і Н. Г. Шумський, 1959- Ю. Є. Рахальскій, 1960 М. Л. Рохлін, 1966- Р. Г. Ілешева, 1964, і ін.). Однак при цьому не слід випускати з уваги, що і ця (як і багато інших) психіатрична «« нозологічна форма »не має чітко окреслених меж і є наближеним поняттям відносного (умовного) значення.
Так чи інакше, геріатрів-психіатрів займають питання про особливості клінічних змін, що відзначаються в пізньому віці у хворих, які захворіли на змолоду, і їх зіставленні з хворими, вперше хворими МДП на різних етапах інволюції.
Так як опису клініко-психопатологічних особливостей різних депресивних синдромів нами присвячена спеціальна монографія: характерні особливості депресивних і маніакальних синдромів у хворих пізнього віку незалежно від їх етіології викладені вище (В. Л. Єфименко), то зупинимося, і то лише коротко, на маніакально депресивний психоз.
Що маніакально-депресивний психоз, особливо його депресивна фаза, зазнає у хворих в передстаречому і старечому віці різні зміни в проявах і перебігу, відомо вже давно, вони неодноразово описувалися. Загальновідомо, що в старості в депресивній фазі частіше виступають прояви тривоги і страху, частіше спостерігаються ипохондрические і тривожно-маячні прояви, яскравіше виражений синдром Котара, подовжується термін окремих фаз, затягується захворювання в цілому, погіршується прогноз. Однак слід підкреслити, що така трансформація має місце не у всіх хворих. Ми неодноразово відзначали у своїх пацієнтів, що страждали МДП і багато років перебували під нашим спостереженням, різні відхилення від вищеописаних «закономірностей». У деяких з них спостерігалися депресивні фази і більш «меланхолійні», т. Е. З меншою виразністю тривоги, і більш короткі, ніж мали місце в молодості. Те ж можна сказати і щодо маніакального синдрому. У деяких хворих маніакальна фаза в молодому і похилому віці мало чим відрізняється один від одного. Все сказане тут відноситься і до форм МДП, вперше виникли в передстаречому і старечому віці. Поряд з хворими, у яких в тій і іншій фазі маніакально-депресивний психоз явно проявляється відбиток «сенільного» у вигляді деформирующей основну або додаткової симптоматики, спостерігалися і такі, у яких фази були, якщо можна так висловитися, класичними по проявах, перебігу і результату . Такі хворі, зрозуміло, вже виразно могли бути віднесені до МДП, причому таке «чисте» прояв захворювання мало місце у деяких хворих, незважаючи на переконливу наявність церебрального атеросклерозу.
Проте такі спостереження не спростовують основного положення, що біологічні та соціально-психологічні зміни, які наступають у людей в пізньому віці, позначаються на клінічних особливостях різних захворювань, в тому числі і МДП.
Як і при шизофренії, цей вплив при МДП залежить не тільки і не стільки від готівкового віку хворого, скільки від того, в якому віці вперше дебютувало захворювання (М. Л. Рохлін, 1965). Первинно виникає в пізньому віці фаза МДП протікає нерідко атиповий, причому є певні кореляції між особливостями психопатологічних симптомокомплексів і віковим періодом (пресенільним або сенільним). Однак і ці цікаві, в основному правильні, спостереження не можна встановити у всіх хворих. Від чого залежать відзначаються у хворих МДП в пізньому віці відмінності в проявах і перебігу окремих фаз захворювання в цілому, ще не уточнено.
Ніжепріводімие історії хвороби ілюструють особливості депресивних і маніакальних фаз МДП в старості.
Спостереження № 16. Хвора Г-ч Р. І, 80 років. В роду були психічно хворі. У дядька і у сина діагностували маніакально-депресивний психоз. Хвора розвивалася нормально, вчилася добре. Менструальний цикл з 15 років, протікав нормально. Менопауза з 50 років. Клімакс протікав без ускладнень. Рано вийшла заміж, має сина і дочку. Сімейне життя склалося вдало. Але чоловік помер під час блокади Ленінграда. З тих пір хвора живе у своєї дочки. За характером була спокійною, енергійної, товариською. З перенесених захворювань відзначає лише черевний тиф, інших серйозних захворювань не було.
Вперше захворіла психічно в 1934 р, мала місце депресивна фаза з меланхолійним синдромом. Тривала фаза близько року. Надалі протягом 24 років була практично здорова, лише зрідка відзначалися коливання настрою. Всі ці роки була діяльної, допомагала дочки у веденні домашнього господарства. У 1958 р після захворювання сина знову виникла депресивна фаза, яка виражалася в тузі, тривозі, депресивних ідеях, однак всі ці симптоми були різко виражені, і хвора не госпіталізувалася. Тривала ця депресивна фаза маніакально-депресивного психозу близько 4 місяців, і хвора поступово повністю одужала. Однак в липні 1959 року її стан знову погіршився, виникла пригнічений настрій, тривога, ідеї винності, і хвора була госпіталізована в стаціонар Інституту ім В. М Бехтерева.
У відділенні у хворої був встановлений характерний меланхолійний синдром з нерезкой загальмованістю, тугою, вторинної тривогою і ідеями самознищення і винності. Вона «порожнє місце», повинна бути «викинута на звалище», все це вона заслужила і в усьому сама винна. Поступово стала наростати тривога, металася по палаті, прічітивала, заламувала руки, її «хочуть зганьбити», «кудись відвезуть, знищать». На висоті тривоги у хворої ніякої критики до своїх висловлювань не було, але коли кілька заспокоювалася, з`являлася критика до хвороби-просила її лікувати. З порушень інтелектуальних функцій відзначалося лише нерезкое зниження пам`яті на недавні події.
З огляду на наростання тривоги і відсутності ефекту від застосованого лікування (антидепресантами) хворий був проведений курс ЕСТ, який хвора, незважаючи на старечий вік (75 років), легко перенесла, вона вийшла з депресивної фази і як практично здорова була виписана додому.
Протягом 5 років (до осені 1965 р) хвора відчувала себе добре і допомагала дочки по господарству. З осені 1965 року її настрій знову почав знижуватися, стала більш сумно, апатичні, але все ж залишалася вдома. З червня 1966 р депресія поглибилася, і 28 / IX 1966 р хвора поступила в геріатричний стаціонар Інституту ім В. М Бехтерева. З боку психіки відзначається синдром «тихою депресії», хвора сумна, засмучена, тихо лежить в ліжку, мало спілкується з оточуючими, намагається бути непомітною. Зрідка виникають легка тривога, невизначені побоювання. Антидепресанти помітного ефекту не дають, хвороба приймає затяжний і одноманітний характер.
У стані нервової системи і внутрішніх органів грубих відхилень від норми не встановлюється. Кілька порушений сон і апетит, в іншому все невросоматіческіе зміни укладаються в вікову норму Електроенцефалограма показала, що при закритих очах у всіх ділянках кори домінує регулярний, добре виражений, стійкий по амплітуді і частоті альфа-ритм бета-ритм невеликої амплітуди виявляється тільки в передніх ділянках кори міжпівкульна асиметрія немає. Біоелектрична реакція на світло і звук помірновиражена.
В діагностичному відношенні дане захворювання, незважаючи на те, що перша депресивна фаза виникла у хворої в 50-річному віці, має бути віднесено до маніакально-депресивного психозу. За це говорять спадковість, преморбідні особливості особистості, характер і протягом депресивних станів. Незважаючи на порівняно пізній початок захворювання, депресивні фази в основному проявляються в формі меланхолійного синдрому. Тривога в тих фазах, коли вона спостерігається, виражена не різко і носить вторинний характер. Виходить хвора з кожної фази в повне практичне здоров`я, незважаючи на глибоку старість. Відмічається зниження пам`яті цілком відповідає віковій нормі. В даний час депресивна фаза протікає на астено-абулического тлі і дещо більше виступають мнестико-інтелектуальні порушення. Тривалість фаз у даної хворої була різною: перша тривала 10-12 місяців, друга - 4-6, третя - 6-8 місяців, і лише остання набуває затяжного характеру. Частота фаз як би наростає. Якщо між першою і другою фазами пройшло понад 30 років, то за останні роки вони стали виникати частіше. Звертає на себе увагу у цій хворий недостатня ефективність від застосування антидепресантів і швидкий хороший успіх ЕСТ.
Особливості впливу пізнього віку на прояв і перебіг даного захворювання хоча і виступають, але не в дуже помітною мірою. Звертає також на себе увагу, що у хворої має місце нормальна електроенцефалограма. Ні глибока старість, ні наявність МДП помітно не позначилися на електричної активності головного мозку.
Спостереження № 17. Хворий Р-кий Ю. Ю., 81 рік.
Спадковість нервово-психічними, судинними і обмінними захворюваннями не обтяжена. Народився в строк, розвивався нормально. Має музичну освіту, закінчив консерваторію, викладає музику, спів. Переніс дитячі інфекції, хвороба Боткіна, тромбофлебіт, холецистектомію. У 1942 р в Ленінграді голодував. Було багато психотравм. За характером - спокійний, врівноважений, товариський, енергійний, наполегливий. Останні роки став дратівливим і запальним. Був одружений, сімейне життя протікала сприятливо. Кілька років тому померла дружина. Проживав з дітьми. Продовжував весь час свою роботу. У грудні 1964 р померла старша дочка. Тяжко переживав спіткало його нещастя. Три дня був пригнічений, «жити не хотілося», погіршився сон. На 4-й день стан і поведінку хворого різко змінилися. Став надмір активним, просторікуватим, галасливим, розгальмованою, співав на вулиці, в трамваї. Часом був гневлив, агресивний, вступав в конфлікти з сусідами. Сон різко порушився.
В такому стані кілька місяців лікувався амбулаторно, а потім був госпіталізований в 2-у ленінградську психіатричну лікарню.
Перший час в лікарні відзначається характерний маніакальний синдром: співає, декламує, багатослівний, настрій піднесений, переоцінює себе, асоціації течуть швидко, часом мислення інкогерентное. Такий стан тривав кілька місяців, потім поступово наступило заспокоєння, і стали виступати явища астенії. Однак через місяць знову виникло маніакальний стан, менш різко виражене. В такому стані хворий був переведений в психіатричне відділення Інституту ім В М Бехтерева.
У відділенні спокійний, впорядкований, привітний, про своє захворювання добре пам`ятає, однак справжньою критики до перенесеного захворювання ще немає. Все намагається «пояснити», логічно виправдати. Разом з тим відзначає, що був «занадто веселеньким». Чи вдасться встановити явища астенії і нерезкое зниження пам`яті та інтелектуальної діяльності. Симптомів органічного ураження нервової системи встановити не можна. З боку соматичної відзначається деяке підвищення кров`яного тиску - 155 / 100- 160/110 мм рт ст Терапевт встановив різко виражені симптоми загальної та коронарного атеросклерозу Електрокардіограма показала відхилення електричної осі серця вліво, синусовую тахікардію, гіпертрофію обох шлуночків. Окуліст встановив гіпертензивну ангіопатії сітківки. Уролог діагностував аденому простати. В іншому грубих відхилень від норми немає. На електроенцефалограмі на тлі добре вираженого, але депрімірованного альфа-ритму визначається наявність патологічних форм биопотенциалов, що вказують на нейродинамические порушення в глибоких відділах мозку.
Таким чином, у людини без обтяженої спадковості і без будь-яких помітних особливостей характеру і особистості в 80-річному віці в зв`язку з психотравмой (смерть дочки) настає депресивний стан, що триває три дні, а потім виникає маніакальний синдром, який триває близько 8 місяців і закінчується практичним одужанням. Зазначається лише «неврастенічний синдром» який можна пов`язати з судинною патологією (загальної та церебральної). Сам факт виникнення маніакального синдрому вперше в 80-річному віці після важкої психотравми заслуговує великої уваги і представляє клінічний інтерес.
Постає питання про клініко-нозологічної сутності захворювання у цього хворого. Дебют психозу після 3-денної депресії в першу чергу дозволяє припускати, що захворювання слід розцінювати як маніакально-депресивний психоз. Первинне виникнення депресивних і маніакальних фаз МДП на початку дев`ятого десятиліття хоча і зустрічається рідко, проте можливо. Слід підкреслити, що в прояві і перебігу самого маніакального синдрому, якщо не вважати певною астенії, яку можна пояснити розмите судинним патологічним процесом, виражених особливостей вловити не вдається.
Не зовсім характерним для МДП видається відсутність відповідної спадковості, конституції і темпераменту. Відсутність вказівок на коливання настрою в минулому не дає можливості розцінювати 3-денну депресію як фазу МДП. У 2-й психіатричної лікарні діагностували «маніакальний синдром судинного генезу». Відомо, що одні автори вважають судинну патологію лише умовою, що виявляє конституційне нахил, і кажуть в таких випадках про «гомономной реакції». Інші - розглядають патологічний судинний процес як основну причину виникнення афективного психозу. Можливо і те, і інше. Однак в даному випадку судинна патологія не різко виражена, а преморбідні характерологічні особливості можна позначити як гіпертімние. Приписувати самому віковим фактором якусь етіологічну роль у виникненні маніакального синдрому неможливо, проте неясно, чому до цього періоду життя «можливе" не стало «дійсним». Отже, фактор старості грає якусь особливу, ще нез`ясованих роль. Диференціюючи всі вищевказані діагностичні можливості, доводиться вибрати найбільш підходящий (але недостатньо доведений) для даного «випадку» діагноз - маніакально-депресивний психоз (маніакальна фаза) в старості.
З цим діагнозом хворий виписаний додому в цілком задовільному стані. За катамнестическом даними, у хворого через рік, знову під впливом психотравми, виникло маніакальний стан, що певною мірою підтверджує діагноз маніакально-депресивного психозу.
