Маячні синдроми - фактори навколишнього середовища - розлади психічної діяльності в пізньому віці

Яку б важливу роль не відігравали особливості особистості, необхідно враховувати ті фактори навколишнього, головним чином соціальної, середовища, з якими вона безперервно взаємодіє. С. Л. Рубінштейн (1957), проаналізувавши співвідношення зовнішніх впливів і внутрішніх умов, таким чином сформулював питання про детермінації психічних явищ: «При поясненні будь-яких психічних явищ особистість виступає як воєдино пов`язана сукупність внутрішніх умов, через які переломлюються всі зовнішні впливи. (У число внутрішніх умов включаються властивості вищої нервової діяльності, установки особистості і т. Д.) ». Особистість не тільки є об`єктом зовнішніх впливів, але і сама активно впливає на зовнішній світ. У цьому постійній взаємодії внутрішні особливості особистості і характер зовнішніх подразників створюють властиві для окремої людини форми реагування. Особистісний характер цих форм реагування таїть в собі можливість неадекватних реакцій на впливають фактори (А. А. Меграбян, 1960), серед яких важливу роль відіграє не стільки сила, скільки смисловий зміст подразника (В. Н. Мясищев, 1957). Якщо ці зауваження мають відношення до проблеми бредообразования в цілому, то при аналізі маячних станів пізнього віку необхідно враховувати ті особливості змін особистості і ситуації, які зустрічаються майже у всіх хворих незадовго до початку захворювання. У більшості випадків ще до розвитку марення (це більше стосується паранойяльного синдрому) у хворих відбуваються тонкі зміни самопочуття. Це створює у них передумови для неправильного розуміння ситуації, в якій вони переоцінюють роль окремих компонентів, неадекватно тлумачать їх значення. Надалі вони сприймають цю ситуацію з вкладеним в неї неадекватним змістом як психотравматичну. Навіть розвиток так званих ситуаційних психозів, як зазначила В К. Скобнікова (1940), не завжди залежить від реальної ваги обстановки, і викликає моментом є не сама дійсність, а те, як вона переломлюється в психіці хворого. Разом з тим не можна не враховувати того факту, що в багатьох випадках життєва ситуація в цілому у літніх людей істотно змінюється. За даними Buck, Wanklin і Hobbs (1956), майже у половини хворих, які захворіли після 65 років, в період, що минув після 40 років і до розвитку психозу, відзначаються різного роду серйозні зміни життєвої ситуації. Silverman (1953) зазначив, що особливо велике значення має тривала бездіяльність, що настала після регулярної роботи. Чи не сама по собі бездіяльність, а факт соціальної ізоляції, на думку Кау і Roth (1963), грає найбільш суттєву роль у літніх людей Ця ізоляція пов`язана як з відходом від активної діяльності, так і з цілим рядом додаткових моментів: зниженням слуху і зору, змінами особистості. Зменшення власної соціальної значущості може породжувати психологічну потребу заперечення цього факту (Bullard, 1960- Schwartz, 1963) і побудови системи свого «псевдообщества» (Cameron, 1943).
Серед окремих компонентів зовнішнього середовища, що мають патогенний значення, одне з провідних місць займають психогении. З 188 вивчених в цьому плані хворих психічні травми, що передували виникненню маячних розладів, були виявлені у 92 хворих (48,9%), з них 67 хворих перебували в тривалої психотравмуючої ситуації. Кількість попередніх захворювання психічних травм було вище у хворих з Паранояльний синдромом (у 79% хворих, в тому числі тривалі психічні травми - у 64,9% хворих). На відміну від цього, тільки 38% хворих з параноїчним синдромом перенесли психічні травми безпосередньо перед початком захворювання, в тому числі 21,1% хворих перебували в тривалої психотравмуючої ситуації. Слід, однак, відзначити, що, незважаючи на наявність навіть гострих психічних травм, у хворих не розвивалося реактивний стан, а перебіг захворювання був по закономірностям, властивим відповідним психозів (судинним, передстаречому, старечим)
У розвитку маячних станів в літньому віці, крім особливостей особистості і значної питомої ваги психічних травм, істотне значення має сомато-неврологічний стан. При аналізі цього питання з`ясувалося, що лише 12,2% хворих (із загального числа 188) НЕ перенесли в минулому важких соматичних захворювань. Дуже характерним для цієї вікової групи виявилася велика кількість хворих на серцево-судинними захворюваннями (51,6%), а також хворих, які перенесли в минулому алиментарную дистрофію (36,7%), хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (18,6%), висипний тиф (18,1%), малярію (15,9%). Особливо великим було кількість цих захворювань у хворих з параноїчним синдромом. Перераховані захворювання, крім впливу на загальне ослаблення організму, зміна його реактивності, могли викликати ту чи іншу ступінь органічного пошкодження головного мозку, значення якого не можна не враховувати при розгляді питання про патогенез виникали згодом психічних захворювань. 80,3% хворих з параноїчним синдромом і 47,3% хворих з Паранояльний синдромом перенесли якесь соматичне захворювання безпосередньо перед виникненням психічних порушень. Найчастіше це були захворювання серцево-судинної системи (54,7%) і інфекційні захворювання (14,9%).
Розглядаючи питання про органічне ураження мозку, слід мати на увазі дані A. Л. Абашева-Костянтинівського (1962) про те, що у випадках вогнищевих уражень мозку параноїдний і паранойяльний синдроми зустрічаються досить рідко. Однак А. С. Чистовіч (1938) звернув увагу на значну частоту неврологічної мікросимптоматики у випадках хронічно протікають галюцинаторно-маячних синдромів. У недавні часи Schimmelpenning (1959) виявив при піевмоенцефалографіческіх дослідженнях атрофію мозку, часто зустрічалося при маячних формах пресенільних психозів, хоча при звичайному неврологічному обстеженні симптомів органічного ураження головного мозку у хворих не виявлялося. На підставі цих даних слід вважати, що виявлені нами при звичайному неврологічному обстеженні симптоми органічного ураження мозку у 74 (39,4%) з 188 хворих не повною мірою відображають поширеність органічних змін головного мозку у хворих з маячними станами. Разом з тим, навіть з урахуванням цього зауваження, звертає на себе увагу той факт, що органічні симптоми дещо частіше зустрічалися при параноидном (42,3%), ніж при паранойяльном, синдромі (35,1%).
Роль органічного ураження головного мозку в розвитку маячних станів по-різному оцінюється різними авторами. Не кажучи вже про теорію так званого первинного марення (Gruhle, 1932), в якій питання зводиться до органічного походженням марення, органічного фактору надається велике значення і в інших концепціях. Clerambault (1927) розглядав марення як особистісну реакцію на психічні автоматизми, обумовлені органічним ураженням головного мозку. Seelert (1914) вважав, що маячні психози пізнього віз раста представляють собою індивідуальну форму ендогенної реакції на повільно розвивається органічний процес. А. 3. Розенберг (1939), надаючи велике значення в бредообразованія органічного фактору, вважав, що він не є прямою причиною утворення марення, але або провокує ендогенне нахил, або посилює психопатичні риси особистості, або сприяє «оголення» її преморбідних особливостей. Як згадані дослідження, так і наші спостереження не дають достатніх даних для судження про конкретні зв`язки між органічним ураженням мозку і маячними синдромами, що виникають в пізньому віці. Важко дати оцінку значення одного органічного чинника зі складного комплексу особистісних, психологічних і соматичних особливостей, що зустрічаються одночасно у цих хворих і впливають на виникнення і розвиток маячних станів. Тому швидше за все на сучасному рівні наших знань можна розглядати органічне ураження головного мозку лише як один з важливих елементів в складному поєднанні патогенних факторів, що створюють своєрідну «змінену грунт», вплив на яку шкідливих факторів зовнішнього середовища призводить до розвитку захворювання (С. Г. Жіслін , 1949, 1956).
Весь цей складний комплекс взаємодії між внутрішніми і зовнішніми факторами порушує то звичайне відповідність, яке є між особливостями нервових процесів і ступенем складності завдань, з вирішенням яких може впоратися нервова система індивідуума. В результаті цього відбувається зрив вищої нервової діяльності, що виражається в розвитку фазових станів і створення вогнищ застійного збудження. І. П. Павлов (1934), А. Г. Іванов-Смоленський (1934, 1958), А. С. Чистовіч (1939), А. Д. Зурабашвілі (1956) і ін. Показали це в експериментах на тваринах і при аналізі порушень вищої нервової діяльності у маячних хворих.

Значення зовнішніх і внутрішніх факторів у розвитку маячних станів майже повністю ігнорується представниками різних психоаналітичних напрямів, які переносять центр ваги на так звані глибинні механізми особистості, розуміючи під ними підсвідомі бажання і прагнення. Як відомо, основоположником цих вистав був 3. Фрейд, який вважав, що марення є вираженням внутрішнього підсвідомого конфлікту, проектованого у зовнішній світ. Фактично більшість наступних робіт авторів, що стоять на цих позиціях, зводиться до спроб підтвердити його початкові уявлення. Правда, в деяких роботах замість розуміння марення як захисна реакція проти прихованої гомосексуальності висуваються положення про садистичних і мазохістських тенденції, однак це ні в якій мірі не змінює справи. У вітчизняній літературі захоплення поглядами Фрейда на розвиток маячних станів тривало порівняно недовго, проте в зарубіжній літературі вони мають ще досить широке поширення. Noyes і Kolb (1958), виявивши, що великий відсоток параноїків ніколи не був одружений, відносять це за рахунок гомосексуальної орієнтації та постійної злостивості і ворожості, які властиві цим хворим протягом усього життя і роблять їх «неприйнятними партнерами». Автори не дають відповіді на питання про те, чому ж, якщо подібні тенденції були властиві протягом усього життя, марення розвивається досить пізно, не наводять даних про будь-які інші фактори, які мали б істотне значення для розвитку марення. Більшість авторів цього напрямку черпає матеріал і докази своїх поглядів з психоаналізу, в даних якого важко відрізнити факти від фантазії психоаналітика. Тому з однаковим успіхом Вак (1946) доводить, що параноїдні реакції є проявом маревного мазохізму, М. Klein ж (1948) говорить про них як про садистичних реакціях. Наводяться погляди Schilder (1929) про регресії до нарциссических ступені, Kahn (1929) -про прямому чи непрямому самозвеличення як спробу порятунку власної цінності від переживання самотності і т. Д. Деякі автори (Kant, 1927 Cohen, 1956) розглядають марення як захисну реакцію від підсвідомих тенденцій особистості, інші прямо виводять його з цих тенденцій. Разом з тим багато авторів починають сумніватися в правильності цих побудов. Так, наприклад, N. Klein і Horwits (1949), надаючи великого значення гомосексуальним конфліктів, все ж приходять до висновку, що ними одними можна пояснити механізм розвитку марення. Klaf (1961) на підставі своїх спостережень виявив, що тільки у 57,3% жінок, у яких були маячні симптоми, можна було виявити сексуальні елементи в змісті божевільних ідей, причому у 83,7% з них - гетеросексуального змісту. Все це, як зазначає автор, суперечить теорії Фрейда про бреде як про захист проти підсвідомих гомосексуальних тенденцій. Aronson (1958), застосувавши методику Роршаха, знайшов, що у параноїдних хворих значно більше ознак гомосексуальності, ніж у здорових. Хоча, як пише сам автор, отримані ним дані підтримують теорію Фрейда, вони ще не доводять, що гомосексуальні конфлікти є причиною виникнення марення, показуючи лише, що між гомосексуальністю і маренням є якісь взаємини.
Серед досліджених нами хворих з маячними розладами ознаки гомосексуальних порушень можна було встановити лише у одного хворого. Але, як показав аналіз психопатологічної картини, і в цьому випадку вони не грали будь-якої провідної ролі у розвитку маячних ідей. Преморбидной особистості цього хворого була властива паранойяльном, і переживання, пов`язані з гомосексуальними тенденціями, займали чимале місце в його житті. Проте, психоз розвинувся навіть не по паранойяльному типу. Психічні порушення виникли слідом за фізіогенно обумовленим розвитком тривоги і страху, які спочатку не мали ніякої фабули. Потім протягом короткого проміжку часу хворий висловлював ідеї переслідування, в яких гомосексуальні переживання знайшли певне відображення. Надалі фабула марення неодноразово змінювалася, але ця тема не превалювала в божевільних ідеях Таким чином, гомосексуальні переживання займали у цього хворого таке ж місце, як і інші його переживання, не маючи перед ними жодних переваг: на якомусь етапі захворювання вони виникли під впливом виражених афективних розладів і склали зміст маячних ідей в порядку актуалізації минулих переживань, але потім, не будучи стійкими і систематизованими, вони легко зникли. Немає підстави переоцінювати значення саме цих переживань у розвитку маячних ідей.
Сексуальні конфлікти займають певне місце в розвитку маячних станів в літньому віці, але при цьому, на наш погляд, основне значення мають реальні сексуальні переживання, пов`язані з особливостями цього вікового періоду. Крім нейрогуморальних змін, наступаючих в організмі, важливу роль відіграє психологія старіння, що і створює грунт для конфліктів при наявності деяких ситуаційних обставин. З досліджених нами хворих у 10 осіб (4,4%) можна було встановити наявність сексуальних конфліктів, що передували початку захворювання і знаходили відображення в змісті божевільних ідей. Як показав аналіз цих конфліктів, основною їх причиною служило невідповідність в зів`яненні статевих функцій у подружжя. Значення таких конфліктів в розвитку маячних станів може бути прирівняне до тієї ролі, яку грали в їхньому розвитку психічні травми.
Серед досліджених хворих було 16 одиноких жінок (одиноких чоловіків не було). З цього числа тільки дві жінки ніколи не мали сім`ї. Ці дані суперечать уявленням про велику роль самотності у розвитку маячних станів (Кау і Roth, 1963- Ф. Редліх і Д. Фрідман, 1966- Simon a. Neal, 1963, і ін.).
Коротко узагальнюючи питання про взаємовідносини зовнішніх і внутрішніх факторів у розвитку маячних ідей, слід зазначити, що умови навколишнього середовища, які надають постійний вплив на формування особистості людини, можуть відігравати важливу роль у виникненні маячних станів. До таких умов в першу чергу відносяться психотравмуючі моменти, складна і суперечлива життєва ситуація. Однак прояв патогенного впливу цих факторів можливо лише в тому випадку, коли вони вступають у взаємодію з певними внутрішніми умовами, серед яких важливе значення мають особливості особистості, характеру і типу нервової системи, особливості вищої нервової діяльності, структурні зміни головного мозку. Співвідношення між питомою вагою зовнішніх і внутрішніх факторів у розвитку маячних станів не завжди однаково. При наростанні сили зовнішніх шкідливих значення особливостей особистості відступає на задній план. Навпаки, при специфічних вікових змінах особистості сила зовнішніх шкідливих умов може бути відносно невеликий, щоб сприяти виникненню і раз витию маячних станів.