Старечі функціональні психози - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Щоб підкреслити, що в старості зустрічаються не тільки порушення психічної діяльності, що протікають з прогресуючим недоумством, але і з іншими більш-менш гострими оборотними психотическими станами, стали говорити про «функціональних психозах в старості». Однак в цей термін вкладаються різні поняття. Одні автори під ним мають на увазі будь-які «елементні» психотичні стани, що зустрічаються у осіб в пізньому віці, і відносять до них як ендогенні психози, так і різні екзогенні (сомато-і психогенні) розлади психічної діяльності, що протікають з галюцинаціями, афективними порушеннями, маячними станами і т. п. Але при такому розумінні мова йде про розлади психічної діяльності різного генезу, що виникають (вперше або повторно) в старості, які не ведуть до недоумства. Отже, це власне психози в старості, а не старечі психози. Інші психіатри під функціональними психозами в старості розуміють наступаючі в більш пізньому віці «інволюційні психози», особливі пізні їх варіанти. Такі форми безумовно існують. Однак нам представляється, що слід ще виділити власне старечі психози, т. Е. Обумовлені комплексом біологічних і соціально-психологічних чинників старіння, але протікають з оборотними психопатологічними синдромами.
У патогенезі таких психотичних станів атрофія головного мозку і пов`язана з нею більш-менш легко виражена деменція якщо і грає якусь роль, то й на вирішальній. За це говорить можливість зникнення психотичного стану навіть при достовірно встановленої атрофії головного мозку. Наш співробітник М. Л. Гольдштейн (1966) у хворих з депресивними і галюцинаторно-маячними психозами в старості при пневмоенцефалографіческом дослідженні виявив виражені явища атрофії головного мозку, однак це не завадило всім цим хворим видужати. Це дає достатні підстави вважати, що якщо атрофія головного мозку і відіграє певну роль у генезі зазначених психотичних станів, то в усякому разі не визначальну.
Rotschild (1945), Ferraro (1959), Williams і Iaco (1958) та ін. Вважають, що пошкодження мозку само по собі не веде до психозу. Про це буде сказано докладніше в розділі про патогенез.
В. М. Бехтерєв вже дуже давно вказував, що розлади психічної діяльності детермінуються не тільки деструкцією мозкової тканини, скільки порушеною діяльністю морфологічно потерпілого головного мозку.
Навіть старечу деменцію багато сучасних автори пов`язують не тільки і не стільки з атрофією кори головного мозку, скільки з додатковими функціонально-динамічними патогенними факторами.
Якщо все це вірно по відношенню до старечого недоумства, то ще більшою мірою це відноситься до розладів психічної діяльності у людей в старості, що протікає без слабоумства або на тлі різко вираженого зниження інтелектуальної діяльності. Однак з усього сказаного годі було, що стареча атрофія головного мозку не має ніякого значення в патогенезі функціональних психозів пізнього віку і що вона не позначається на клінічних проявах цих захворювань. За перебігом ж ці психотичні стани (афективні порушення, галюцинаторні прояви, маревні стани) принципово оборотні, і практично вони часто дають повне практичне одужання.
Наступні три історії хвороби можуть служити прикладом подібних старечих розладів психічної діяльності.
Спостереження № 26. Хвора П-ро А І, 71 рік.
Батько хворий запальний, неврівноважений чоловік, зловживав алкоголем Молодша сестра в 48-річному віці захворіла психічно, захворювання діагностувалося як инволюционная депресія. Близько року перебувала в стаціонарі, потім поправилася Хвора росла і розвивалася нормально. Навчалася задовільно, закінчила 7 класів гімназії. Рано (17 років) вийшла заміж і була домогосподаркою. За все своє життя працювала всього - 6 років касиром. Менструальний цикл почався в 16 років, протікав нормально, менопауза з 48 років, без будь-яких ускладнень. Сімейне життя склалося вдало, має двох дітей і онуків. З перенесених захворювань зазначає кір, операцію з приводу грижі, варикозне розширення вен, часті грипи, зрідка ангіни
В житті було багато психотравм. За характером завжди була дещо тривожною, неспокійною, метушливої, але разом з тим була працездатною, діяльної, хоча при труднощах губилася, не вміла постояти за себе. Погано переносила всякі зміни і нововведення Безпричинних коливань настрою не відзначала Після смерті чоловіка (7 років тому) жила одна у власному будиночку з маленьким присадибною ділянкою, де вона господарювала. Щоб не бути самотньою, впустила до себе жілічку Влітку 1964 р діти, які проживають в Ленінграді, сильно просили хвору продати будиночок і переїхати до Ленінграда, щоб жити спільною сім`єю. Хвора розхвилювалася, стала зважувати всі «за» і «проти» такого кроку Довго вагалася, не наважувалася, без кінця радилася і нарешті зважилася і переїхала в Ленінград. За переїзді віддала дітям виручені гроші, оселилася з молодшим сином і його родиною (2 людини) у великій квартирі, де було багато мешканців. Хвора стала хвилюватися, дратуватися, засмучував її і поганий ленінградський клімат, і непривітність сусідів, і недостатня уважність дітей. Все частіше стала згадувати свою колишню спокійне життя в провінції, де вона була господинею і все робила на свій розсуд. Засмучувалася скоєним, з`явилися туга, тривога, занепокоєння, поганий сон, недостатній апетит і т. П. За останній час стан ще більше погіршився, і 17 / XI-1965 року вона вступила в геріатричне відділення Інституту ім. В. М. Бехтерова.
При надходженні свідомість ясна, повністю орієнтована Охоче відповідає на питання, настрій знижений, незадоволена розташуванням в психіатричний стаціонар, скаржиться на свою долю, на відчуття слабкості, на «невдалу старість». Ідей самознищення і самозвинувачення немає, дорікає себе лише в тому, що послухалася дітей і переїхала до Ленінграда. Порушень уваги, пам`яті, сприйняття не відзначається. ні загальмованості.
При неврологічному обстеженні виявлялися розсіяні мікросимптоми органічного ураження головного мозку з боку соматичної відзначалися холецистит, нерізкі явища загального атеросклерозу з недостатньою пульсацією артерій нижніх кінцівок. Рентгенографія хребта показала остеохондроз деяких грудних хребців. Звичайні лабораторні дослідження ніякої грубо вираженої патології не виявили За висновком отіатрії, у хворої відзначалася вікова приглухуватість. За висновком окуліста - помутніння кришталика за типом старечої катаракти. Гінеколог встановив вікові зміни в геніталіях
Надалі в картині хвороби стали все більше виступати явища печалі, смутку і легкої тривоги. Замість жалю про скоєне стала виступати заклопотаність своїм майбутнім Не хоче бути тягарем своїм дітям. Туги, страхів не відзначалося. Кілька мляво Стала перейматися своїм перебуванням у відділенні, а й виписки боялася Каже, що «розумом» розуміє недостатню обґрунтованість своїх побоювань, але не може впоратися з собою. Психотерапевтичні бесіди надавали сприятливий вплив на її стан. Після 5-місячного перебування у відділенні і проведеного лікування антидепресантами і психотерапією стан хворої значно покращився, і вона була виписана додому практично здоровою.
Як же слід розцінити психічне захворювання у даної хворої? Клініко-психопатологічні особливості депресивного синдрому (який може бути позначений як астено-депресивний), відсутність загальмованості, ідей самознищення і самозвинувачення, утренне-вечірніх коливань в стані і ін., Особливість виходу з депресії, позитивна реакція на психотерапію, відсутність в анамнезі вказівок на наявність безпричинних коливань настрою і ін. не дозволяють цю депресію розглядати як ендогенну, як пізній дебют МДП. Але з цього зовсім не випливає, що ендогенний фактор не грає ніякої ролі в генезі захворювання. З анамнезу відомо, що сестра хвороїстраждала инволюционной депресією. Виникає питання, чи не можна і у нашої хворої діагностувати Інволюційний депресію, пізній її варіант, який, як відомо, протікає з млявістю. Разом з тим занадто вже пізній для початку инволюционной депресії вік, відсутність в клінічній картині різко вираженою тривоги, іпохондричних ідей, марення, а також форма реакції на терапію не дозволяють задовольнитися цим діагнозом. Уже ці диференційно-діагностичні труднощі приводять нас шляхом виключення до діагнозу «реактивна депресія». За цей діагноз говорить і анамнез, і клінічна картина, і реакція на терапію. Однак з анамнезу НЕ випливає, щоб цю хвору можна було віднести до реактивно-лабільним особистостям. Подібних реакцій у цієї хворої раніше ніколи не було. Лише старіння і старість так змінили і особистість хворий, і ситуацію, і форму реакцій, що можна говорити про особливу форму старечої депресії, близькою до того, що деякі зарубіжні автори називають «екзистенціальної депресією» (Hafner, 1954). Цікаво, що Lange (1934) описав у старих людей виникнення депресії після переїзду в інші місця і позначив її як «Umzugsdepression».
Отже, захворювання потрібно розглядати не просто як реактивну депресію в старості, а як старечу депресію, в генезі якої поряд з деякими спадковими предрасположениями і преморбідні особливостями особистості основну роль грають фактори біологічного і соціально-психологічного старіння. Ці останні створили як грунт і передумови, так і причину і умови для виникнення депресивної реакції.
Дане спостереження представляє, на наш погляд, не тільки діагностичний інтерес, а й показує роль психотерапії в лікуванні старечих функціональних психозів.
Спостереження № 27. Хворий Ф-в, 90 років.
З боку спадковості нічого патологічного відзначити не можна. Хворий ріс і розвивався нормально, рано втратив батьків, хлопчиком уже працював пастухом, жив зі зведеним братом. У 16 років переїхав до столиці, де багато років працював візником Під час першої світової війни служив в кавалерії. Поранень, контузій не мав Після війни і революції працював на кінному заводі, а потім переїхав в сільську місцевість, де придбав будиночок з присадибною ділянкою, господарює там до сих пір Живе з другою дружиною, якій в даний час 80 років Має дітей від першого і другого шлюбу, які живуть в іншому місті у минулому рідко хворів, важких захворювань не переносив За характером завжди був спокійним, товариським, життєрадісним, але образи важко переносив і довго пам`ятав. Завжди прагнув «жити правильно» До дружини ставився добре, любив і поважав її. Умови життя хороші, отримує пенсію і продає мед зі своїх вуликів Два роки тому став помічати, що дружина гірше до нього ставиться, відмовляється від інтимної близькості з ним Став ображатися, що вона «не підпускає його до себе». У той же час звернув увагу, що дружина після базару, куди їде продавати мед, привозить менше грошей, ніж раніше. Став підозрювати, що вона комусь гроші віддає. Коли ж до сусідки приїхав молодий 30-річний племінник, про який дружина відгукнулася як про хорошого хлопця, хворого «стало ясно», що дружина віддає гроші молодому сусідові за те, що той живе разом з нею. Влаштовував сцени ревнощів дружини, часто сварився з нею, стежив за кожним кроком її. Вночі став чергувати біля хвіртки сусідки. Одного разу після сцени ревнощів і сварки завдав дружині ножові поранення і сам зробив спробу до самогубства. З соматический лікарні, куди він був доставлений, після відповідного лікування хворий був переведений до психіатричної лікарні.
При надходженні і надалі спокійний, привітний, товариський, охоче розповідає про своє життя і події минулого Емоційно-адекватно реагує на свій вчинок. Вважає, що так чинити не можна було, але його довели до «такої пристрасті» Разом з тим абсолютно переконаний, що дружина йому зраджує з молодим сусідом, вона зганьбила його. Не піддається ніяким разубежденія. На вказівку, що дружина глибока стара, відповідає, що вона ще «здорова і кругленька», до цього додає, що «за гроші люди все зроблять». Стверджує, що раніше ніколи не був ревнивим і навіть не допускав такої можливості. Сам він ніколи в цьому відношенні не грішив Про свої ревнивих підозри і ідеях в відділенні сам не говорить, але при расспросе висловлює пишний марення ревнощів. Спонтанно ж він часом висловлює занепокоєння про своє господарство, про пенсії і т. П. Пам`ять на недавнє і далеке минуле добре збережена Інтелектуальних порушень виявити не вдається, запас життєвих знань великий З цікавістю слухає радіо, дає правильну оцінку політичним подіям Ввічливий, дисциплінований, встановлює хороші взаємини з хворими, охайний, зібраний, акуратний Сам вважає смішним, що 90-річний старий ревнує 80-річну дружину, але все ж переконаний в правильності свого підозри і в тяжкості нанесеної йому образи.
У невро-соматичному статусі ніяких грубих відхилень від вікової норми встановити не можна. Відзначаються лише невеликий тремор пальців рук і стареча катаракта, більше виражена справа.
Після лікування седативними засобами і невеликими дозами аминазина (до 100 мг на добу) хворий став спокійніше говорити про свою образу, допускає, що «переборщив», почав перейматися перебуванням в лікарні і наполягати на виписці. Був виписаний на піклування сина Проведене через 2 роки катамнестичне обстеження показало, що він спокійніше ставиться до дружини, але не довіряє їй більше продаж меду.
Історія і особливості захворювання у даного хворого становлять значний інтерес в різних напрямках. Цікавий склад характеру людини, що сформувався в кінці минулого століття, з його розумінням і ставленням до власності, подружньої вірності, чоловічому достоїнству. Незвичайним є вік героїв «любовної драми». Цікавий генез психічного захворювання і його фабули. У здорового дев`яностолітнього чоловіки, добре зберігся фізично та інтелектуально, що живе в хороших сімейних і матеріально-побутових умов, виникає розлад психічної діяльності у формі марення ревнощів.
Як вказує сам хворий, поштовхом для виникнення невдоволення дружиною і ревнивих підозр з`явився факт відмови йому в подружньої близькості. Вважаючи свою дружину змолоду цікавою жінкою, молодших за себе на 10 років, хворий всі роки спільного життя намагався, за його словами, «не вдарити обличчям в бруд». Нехтування ним як чоловіком він вважає глибокою образою. Гарне здоров`я і розмірене життя не дали йому (як і дружині) відчуття старості і переживання минулої молодості з відповідною зміною ставлення до статевого життя. Більше року він був ображений, проте ніяких ексцесів не було. Коли ж він став помічати, що дружина не привозить стільки грошей з базару за виручку від продажу меду, скільки раніше, невдоволення нею починає наростати. Хворого засмучує і хвилює падіння цін на мед, він звинувачує дружину, що та погано торгує. Однак він все ці факти ще не об`єднує. Лише коли приїхав до сусіда племінник, «бравий молодець», який нагадав йому його власну молодість кавалериста, всі факти отримали закінчену логічну структуру. «Стало ясно», що дружина зраджує йому з цим хлопцем і за це платить гроші. Такі думки незабаром отримали підкріплення в додаткових «факти», і вони стали переконанням. Афективний напруга у хворого досягло тієї межі, що він намагався вбити дружину і себе.
В даному спостереженні марення ревнощів і ідеї збитку тісно переплітаються. Вони випливають з особистісних особливостей хворого і ситуації, важливою ланкою якої є старість і пов`язані з нею біологічні та соціально-психологічні пертурбації. Хоча хворий і не Дементьєв, але загальне старече зниження інтелектуальної діяльності сприяє формуванню марення. Тому ми вважаємо, що найбільш адекватною буде діагностика дуже пізнього варіанту «инволюционного марення ревнощів», або щодо хворого в 90 років правильніше говорити про старечому бреде ревнощів. Йдеться про так званому «функціональному психозі» в старості.
Спостереження М 28 Хвора С-на М. І, 87 років
З боку спадковості нічого патологічного. В роду багато довгожителів. Росла і розвивалася нормально, вчилася добре, але мало. Менструальний цикл з 14 років, протікав нормально. З 48 років менопауза, клімактеричний період проходив без ускладнень Була одружена, має двох дорослих дітей, онуків Чоловік помер, живе з дітьми. Останнім часом відбуваються сімейні конфлікти, хвора тяготиться тим, що є тягарем для родини.
Перенесла дитячі інфекції, без ускладнень. Ніякими важкими захворюваннями не страждала Лише за останні 2-3 роки став падати слух на обидва вуха, особливо справа. Поведінка хворий було впорядкованим, повністю орієнтувалася в часі і навколишньому оточенні. Допомагала по господарству, доглядала за внуками.
Близько півроку тому у хворої виникли слухові галюцинації. Стала чути страхітливі її голосу зі звинуваченнями і погрозами на її адресу. Голоси ці голосно лунають з суміжної кімнати, з вулиці. Ясно розрізняє 5 голосів (4 чоловічих, один жіночий) незнайомих їй людей Особливо часто вона чує, що «син заарештований» Хвора хвилюється, плаче, не розуміє, що ж її син «створив». Часом голоси їй кажуть, що вона сама «вбила сина», плаче, виправдовується. Коли вона мовчить, галюцинації бувають рідко, коли ж говорить, «голоси» яскраві, перебивають її думки.
На висоті галюцинацій хвора до них не має ніякої критики, афективно їх переживає, плаче, тривожиться. Коли галюцинації зникають і хвора заспокоюється, з`являється і відома критика. За останній час стала чути пісні
Крім описаних слухових галюцинацій, у хворої не виявляється інших помітних порушень психіки. Пам`ять у неї цілком задовільна, інтелектуальна діяльність і особистісні особливості без виражених відхилень від норми.
У нейро-соматичному статусі відзначаються лише властиві старечого віку зміни Кров`яний тиск коливається між 120/80 і 135/90 мм рт. ст. Під впливом психотерапії настало покращення.
Як слід розуміти генез спостерігаються у цієї хворої слухових галюцинацій? У нас немає ніяких клінічних підстав вважати їх інфекційними, соматогенні, судинними. Вірніше за все думати, що явища загального старіння, зниження слуху, а також психогенні чинники, пов`язані зі старістю і умов, що змінилися буттям, призвели до захворювання. За це говорить і фабула «голосів», і позитивна реакція на психотерапію.
Наведені історії хвороби ілюструють ті психотичні стани, які, на наш погляд, повинні бути розцінені як «старечі функціональні психози».
Переходимо до викладу 3-ї групи психозів - «судинних психозів в старості».
