Псіхогеннореактівние розлади - історії хвороби - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Відео: Розплата за безладне статеве життя
Надалі, при викладі клінічних особливостей так званих «інволюційних психозів» (у вузькому розумінні цього терміна) нам ще доведеться повернутися до цього питання. Тут же обмежимося наведенням кількох історій хвороби, що ілюструють клінічні особливості такого роду хворих.
Спостереження № 11. Хвора Н. А. М., 68 років. Мати була «нервової», батько страждав церебральним атеросклерозом, старша сестра померла від раку. Хвора росла і розвивалася правильно. Навчалася добре, після закінчення гімназії працювала вчителькою молодших класів, з невеликою перервою під час Великої Вітчизняної війни. З 1957 р на пенсії. Менструальний цикл з 14 до 45 років, протікав нормально. Заміжня з 1918 р Мала 3 вагітності, 2 пологів, 1 аборт. Діти здорові. Боліла на висипний тиф, простудні захворювання. З 1961 р виявлено підвищення кров`яного тиску. За характером хвора з дитинства відрізнялася боязкістю, сором`язливістю, вразливістю, гидливістю, схильністю до страхів. Боялася заразитися від дотику до предметів, боялася пізно ходити по вулиці, залишатися вдома одній З чужими людьми була замкнутою, але в колі знайомих товариська, привітна, хоча бувала і дратівливою. Разом з тим була компенсованій, що не лікувалася.
Після Великої Вітчизняної війни в важких повоєнних умовах життя у хворої виникло пригнічений настрій, посилилася гидливість, дуже часто мила руки, скрізь шукала бруд. Казала, що гине, хотіла плакати, але сліз не було. Погано спала. Однак через 3 місяці всі ці явища згладилися, і хвора продовжувала працювати.
В кінці березня 1962 р хвора перенесла грип з температурою до 39 °. Через два тижні на тлі сильної слабкості і субфебрильної температури знову стала посилюватися гидливість, стежила, щоб до її ліжка ніхто не підходив, змушувала чоловіка мити руки перед тим, як подати їй градусник. Ці явища наростали, нічого не могла приймати з чужих рук. Незважаючи на велику слабкість, мала все робити сама, при цьому без кінця мила руки. Різко посилилися тривожність і нерішучість. Болісно міркувала з приводу будь-якого кроку, просила, щоб їй все говорили в категоричній формі, інакше ні на що не могла зважитися. Хвора з достатньою критикою ставилася до своєї хвороби - хотіла лікуватися. Але звернення до лікарів доставляло їй нові страждання. Обтяжливо переживала необхідність сідати на стільці, де тільки що сиділи інші хворі, дотик лікаря під час огляду і т. П. Особливо важко було для хворої брати від лікаря рецепти, які він виписував.
Стан хворої продовжувало погіршуватися, і 18 / VI 1962 року вона вступила в стаціонар Інституту ім. В. М. Бехтерева. При надходженні хвора в ясній свідомості, правильно орієнтується в місці і часу, грубих порушень пам`яті, інтелекту, маячних і галюцинаторних переживань не виявлено. М`яка, синтонність, легко вступає в контакт. Настрій знижений пригнічена приміщенням в психіатричну лікарню. Відчуває почуття тривоги, утруднення в грудях, не знаходить собі місця у відділенні, не може ніде сидіти, так як до неї на стільцях сиділи інші хворі, а ліжко боїться забруднити зовнішньою стороною халата. Необхідність зробити який-небудь вчинок викликає у хворої розгубленість і болісні сумніви. Так, у відповідь на пропозицію лягти в ліжко після прийому ліків починає усвідомлювати, як саме це зробити - роздягатися чи ні, лягати на ковдру або під ковдру і т п. Увага хворий фіксується на найменших проявах неохайності (санітарка, підмітати підлогу, не помивши руки, доторкнулася до ліжка, сестра впустила її піжаму з ліжка на підлогу, підняла і поклала на стілець). «Тепер у мене немає ні піжами, ні стільця - все брудне», - каже хвора. Вважає своє захворювання невиліковним, з недовірою ставиться до лікарів.
У неврологічному і соматичному статусі грубих відхилень від норми не встановлюється. Зазначається лише різко виражене коливання кров`яного тиску від 120/70 до 160/90 мм рт. ст. Всі проведені аналізи патології не виявили.
Перший час перебування в інституті хвора залишається тривожною, пригніченою, зосередженої на своїх нав`язливих думках (йти у ванну чи ні, який митися мочалкою - своєї або лікарняній, як зробити, щоб брудна вода з голови не стікала на тіло, як виходити з ванної - встати чи чистими ногами на підлогу або в тапки, в які вона ступала в брудних панчохах і т. п.).
Надалі під впливом транквілізаторів, антидепресантів і психотерапії стан хворої стало поступово поліпшуватися: пройшла тривога, нав`язливих сумнівів стало менше, і вони втратили колишню напряженность- стала більш активною, спокійною, користується меблями в відділенні, бере в руки мензурку з ліками, почала читати, покращилися настрій і сон, з`явилася віра в одужання. Однак основні риси характеру залишилися. Катамнез показав, що вона легко декомпенсіруются і знову дає загострення обсесивних проявів.
Як же слід розглядати захворювання даної хворої? Преморбідні особливості її характеру повинні бути визначені як психастенические. Однак до настання інволюції серйозної декомпенсації психопатичних рис характеру не виникало. Лише значні труднощі повоєнного життя її декомпрессіровать, але вже через 3 місяці вона знову приступила до роботи. Друга декомпенсація настала вже в старості, під впливом грипу. Але і на цей раз завдяки лікуванню у хворої порівняно скоро настало покращення. Слід зазначити, що як перша, так і друга декомпенсація хворий багато в чому схожа з депресивної фазою маніакально-депресивного психозу (тужливий стан, порушення сну, позитивний вплив антидепресантів, відносно швидкий вихід з важкого стану). Депресивно-нав`язливий синдром, як відомо, зустрічається і при цьому психозі. Проте аналіз і зіставлення всіх даних про життя, проявах і перебігу захворювання дозволяють швидше думати, що останнім являє собою загострення основних психопатичних рис хворий. Хоча під впливом лікування і настало відоме поліпшення, проте сама хвора відзначає, що в зв`язку з настала старістю все її характерологічні риси посилилися, загострилися.
Спостереження № 12. Хворий П-в, 60 років. Спадковість необтяжена. Ріс і розвивався нормально. Завжди мав міцне здоров`я і відзначався великою фізичною витривалістю. За характером спокійний, м`який, помірно товариська людина, алкоголем не зловживав. Одружений, дітей не має. У період першої імперіалістичної війни переніс легку контузію Після лікування здоров`я повністю відновилося. Після закінчення війни працював в різних торгових організаціях.
В період Великої Вітчизняної війни голодував, переніс дистрофію. Протягом ряду років працював директором магазину, перевтомлюватися, майже не користувався відпустками. Року за чотири до даного захворювання почалися сильні головні болі і була встановлена гіпертонічна хвороба і атеросклероз.
У жовтні 1951 р переніс короткочасний розлад мозкового кровообігу з втратою мови і з правостороннім геміпарез. Незабаром здоров`я повністю відновилося, і він повернувся до роботи, але через 2 місяці, в грудні 1951 року був звільнений з посади і притягнутий до судової відповідальності за розкрадання. Дуже хвилювався, погано спав, багато курив, майже не їв. Піддавався багаторазовим допитам, давав докладні показання, при цьому оперував рахунками, накладними, без будь-яких скарг на запам`ятання або слабкість пам`яті. Визнавав себе винним.
В середині січня 1952 р у нього, за словами дружини, закрутилася голова, ослабли ліві кінцівки, зникла мова. Лікарями поліклініки було встановлено інсульт Кров`яний тиск підвищився до 220/130 мм рт ст. Однак незабаром руху в кінцівках і мова відновилися, але з цього часу хворий лежав у ліжку нерухомо, не відповідав і не реагував на питання, одночасно вимовляв загрози, невідомо кому спрямовані, їв тільки з рук родичів. Надалі ступорозное стан поглибилося: лежав з застиглим обличчям, напруженими кінцівками, повіки були щільно стиснуті, дослідженню пручався. На питання не реагував. Спонтанно щось невиразно бурмотів. В такому стані був направлений в стаціонар Інституту ім. В М Бехтерева.
При надходженні справляв враження тяжкохворого, з явищами ригідності і станом, близьким до коматозного. З неврологічних розладів відзначалися лише залишкові явища лівостороннього гемипареза з легкими пірамідними знаками. Поступово стан хворого стало поліпшуватися він почав підніматися, потім ходити, лаконічно відповідати на питання. Правильно називав своє прізвище, ім`я, по батькові. Скаржився, що на нього хтось нападає, б`є його палицями. Підкреслено повідомив лікаря, що він нічого не пам`ятає з серпня місяця (період, захоплюючий більше півроку до вступу до інституту), потім, вирячивши очі, став давати псевдодементно відповіді кількість пальців на руках називав після тривалого їх перераховування: 4 + 5 = 8, 5 +5 = 8, 1 + 1 = 5 і т. п поступово всі ці явища згладилися, поведінка хворого прийняло упорядкований характер, грубих змін з боку інтелекту не спостерігалося, але продовжував стійко пред`являти амнезію на події останніх місяців. Його спогади обривалися на те, що він був директором магазину, «все було добре», потім він захворів. При розмові про судову справу стверджував, що він «нічого не пам`ятає, не знає» Потім хворий розплакався, почав тремтіти, просив лікувати його.
У наступні дні поновилися його скарги на погане самопочуття, головний біль, запаморочення, слабкість, заявляв, що йому важко ходити, не тримався на ногах. Під час бесіди давав псевдодементно відповіді. При згадці про судову справу намагався розжалобити, плакав, скаржився, що «я адже хворий», «я все сказав, а всі на мене, на мене» При цьому знав і розумів сутність висунутого проти нього звинувачення, але в той же час продовжував стверджувати, що «якщо покажуть папери, поясню все, а так не згадаю» З боку внутрішніх органів зазначалося розширення меж серця, аневризматическое розширення нижнього відділу аорти Кров`яний тиск коливалося в межах 170/110 - 160/100 мм рт. ст. Очне дно без змін. Клінічні аналізи крові і сечі без особливостей. Після виписки з інституту продовжував вести себе впорядковано, нікуди не хотів йти з домашньої обстановки, займався приведенням домашнього господарства в порядок, майстрував, лагодив. Отримавши обвинувальний висновок, розхвилювався, відмовився підписати його. Знову заліг в ліжко, не міг стояти на ногах, зітхав, плакав, перестав розмовляти. При першому відвідуванні лікаря поскаржився, що у нього знову ослабли руки, ноги, постраждала мова, відповідав уповільнено, просив знову покласти його в лікарню. Розмова про судову справу викликав бурхливу вегетативну реакцію: спітнів, почервонів, пульс почастішав до 110 в хвилину, почав тремтіти, судорожно дихати. При бесіді дивився в бік, спочатку давав правильні відповіді, потім вони взяли псевдодементно характер: зараз літо (на дворі зима). Спотворював своє прізвище, помилявся в рахунку.
Було зроблено висновок про наявність у нього залишкових явищ органічного ураження головного мозку з лівостороннім гемипарезом (судинного характеру) і містить інсталяційний поведінкою після перенесеного реактивного стану. На судовому засіданні хворий ні на одне питання не відповідав, час від часу вимовляв «голова болить», жодного наказу не виконував і був спрямований на стаціонарну судово-психіатричну експертизу, де близько двох місяців перебував в одноманітному стані. У хворого спостерігалася скорботна міміка, загальмованість, відмова від контакту, стереотип, скаржився на головні болі. Згадка про судову ситуації призводило до плачу, загального тремтіння, значного почастішання пульсу. Часто давав псевдодементно відповіді, їв з рук. В такому стані з висновком про наявність у нього артеріосклерозу судин головного мозку і реактивного стану був переведений на подальше лікування в лікарню за місцем проживання.
За катамнестическом відомостями, після виписки зі стаціонару близько року все ще лежав, не розмовляв. Після оформлення I групи інвалідності і переїзду на іншу квартиру став швидко одужувати, почав ходити, читати газети, дивитися телевізор, виходити в магазини. Через кілька місяців став наполягати на знятті I групи інвалідності, так як хотів влаштуватися на роботу комірником. Однак об`єктивно було встановлено, що у хворого знижена загальна активність, погіршена пам`ять, ускладнені розумові операції.
Резюмуємо коротко всі дані про це хворому - до того зовсім здорової людини, без всяких істеричних рис характеру, за 4 роки до справжнього захворювання була встановлена гіпертонічна хвороба і церебральний атеросклероз, але, незважаючи на це, до жовтня 1951 року він практично відчував себе цілком здоровим і працездатним. За три місяці до початку справжнього захворювання хворий переніс гострий розлад мозкового кровообігу з епізодичним порушенням мови і правостороннім геміпарез. Рухи у хворого швидко відновилися, він знову відчув себе здоровим і відновив роботу. Через 1,5 місяця після розлади мозкового кровообігу хворий залучається до судової відповідальності і в зв`язку з цим тривалий час знаходиться в стані хвилювання. У цій напруженій ситуації настало погіршення загального стану: посилилися головні болі, піднялося кров`яний тиск, стався повторний розлад мозкового кровообігу, на цей раз зі слабкістю лівих кінцівок. Майже відразу ж після цього виникає порушення психіки в формі ступорозного стану з недоступністю для оточуючих і важкими афективними переживаннями. Надалі вся неврологічна органічна симптоматика згладжується, і в картині хвороби домінують реактівноістеріческіе прояви. Коли психотравмирующая ситуація дещо згладилася, зникла і невротична симптоматика.
В історії хвороби даного хворого звертає на себе увагу, що у здорової до того людини без невротичних рис судинне органічне ураження головного мозку (гіпертонічна енцефалопатія) робить його «істерофільним» і психотравмирующая ситуація викликає важку істеричну реакцію. Виник афективний напруга загострює судинний процес, і розвивається повторне гострий розлад мозкового кровообігу. Реактивний стан набуває затяжного характеру, і в картині його використовуються деякі мали раніше місце органічні шаблони (утруднення мови, парез кінцівок). Після виходу з реактивного стану стали виразніше виступати симптоми органічної церебральної недостатності (зниження пам`яті, інтелекту та ін.). В даному спостереженні чітко виступає тісний контакт психогенного і соматогенного (судинного) в патогенезі та клінічних проявах захворювання.
Спостереження № 13. Хвора Ш-р. А. М., 74 років. Походить з здорової сім`ї. Ранній розвиток протікало нормально. Росла міцним, здоровим дитиною. Відмінно вчилася, рано проявляла музичні здібності. закінчила консерваторію
Відрізнялася хорошим здоров`ям, боліла порівняно мало. У віці 31 року оперувалася з приводу кісти в черевній порожнині, в 64 роки перенесла тромбофлебіт лівої гомілки, 66 років потрапила під машину, отримала перелом гомілки (травма струсом мозку не супроводжувалася). За характером енергійна, діяльна, працьовита, наполеглива, організована, владна, кілька деспотична. 22 років вийшла заміж, мала одну дитину. Сімейне життя, на думку хворий, була «ідеальної». І вона, і чоловік були музикантами, давали спільні концерти. Вся її не тільки сімейна, особисте життя, але і творча діяльність була тісно пов`язана з чоловіком.
У своїй професії хвора процвітала: досягла визнання і звання професора. Як педагог користувалася великим авторитетом і любов`ю.
У зрілому віці трагічно втратила матір (мати була по-звірячому вбита), причому хворий довелося самій брати участь у її пошуках і першої побачити всю жахливу картину вбивства. Після пережитого потрясіння близько року перебувала в реактивному (невротичний) стані. Лікувалася амбулаторно. Поправилася повністю. В період Великої Вітчизняної війни перенесла багато хвилювань. До останнього часу продовжувала свою педагогічну діяльність, залишаючись консультантом. Протягом останніх 2-3 років поступово, без всяких помітних причин стала менш життєрадісною, більш дратівливою. Два роки тому, у віці 72 років, хвора після 50-річної спільного життя втратила чоловіка. Його смерть переживала трагічно: думала про самогубство, протягом півроку безперервно плакала, мало їла, погано спала, нічим не могла зайнятися. Її ніщо не цікавило, чи не відволікало від важких переживань.
Тривало лікувалася андаксин, триоксазин, психотерапією і т. Д., Проте поліпшення не відчувала Хвора залишалася цілком поглиненої тим, що трапилося. Поступово вона ставала все більш примхливою, вимогливою, ипохондричностью. В такому стані була встановилися в Інститут ім. В. М. Бехтерева. Тут настрій був зниженим, без виразної тривоги, з відтінком дратівливості. Скаржилася, що постійно повертається до думок про чоловіка, про що спіткало її горе. Казала, що чоловік був для неї «всім», що без нього життя втратило будь-який сенс. Була претензійна. Часто згадувала, що вона людина високого рівня (професор), особливих навичок і т. Д. Обурювалася сином за те, що він організував її стаціонірованія «в компанію з божевільними». По відношенню до оточуючих дозволяла собі нетактовні грубі зауваження, недостатньо критична до свого стану. Хоча сама хвора стверджувала, що до вечора відчуває себе трохи краще, проте об`єктивно в поведінці хворий це не знаходило відображення. Продовжувала все так же висловлювати невдоволення перебуванням у відділенні. Обсипала докорами сина, вимагала негайної виписки. При зберігається депреміровать тлі настрої легко виявлялися дратівливість і безглуздого, пов`язані із зовнішніми обставинами. Інтелектуальні функції у хворої декілька порушені. Пам`ять не різко знижена. Коло інтересів звужений. Одного разу довго і серйозно обурювалася, що їй не було дано гречана каша, в той час як інші хворі її отримали. Ніякі роз`яснення з цього приводу не приймалися нею до уваги .Плакала, збиралася скаржитися директору інституту. Поступово все більше зосереджувалася на собі і все менше говорила про понесеної нею втрати, могла без кінця, в`язко, з деталізацією говорити про своє здоров`я, дії кишечника, про свої заслуги і т. Д. Критики до свого стану не було. Вважала себе психічно цілком повноцінною, вимагала у сина негайно забрати її додому.
Соматично хвора міцної статури, задовільного харчування, виглядаєте відповідно до віку. Межі серця розширені, тони глухі, систолічний шум на верхівці, аорта склерозірована. Явища хронічного гастриту і спастичного коліту.
Симптомів органічного ураження ЦНС не виявляється.
Кров`яний тиск в брахіального артерії дорівнювало 120 / 65-140 / 70, в скроневої артерії - 70 мм рт ст. (Систолічний), в центральній артерії сітківки ока - 40 мм рт. ст. (Діастолічний). На очному дні артерії помірно звужені. Лабораторні дослідження нічого патологічного не виявили.
Як видно з історії хвороби, хвора з дитячих років досить розпещений життям людина, з незмінно супутніх їй успіхом в особистому, службової та творчої діяльності. У житті все давалося їй без особливих труднощів. Вона ж відрізнялася головним чином великий цілеспрямованістю. У родині завжди була деспотичною і владної. Звикла вважати, що перше місце не тільки в житті чоловіка, але і сина належить їй, причому продовжувала вимагати беззаперечного послуху сина і після його одруження. Трагічну смерть матері перенесла важко, перебувала в затяжній невротичний стан. Однак вийшла з нього повністю і успішно продовжувала роботу.
Ще за кілька років до розвитку справжнього психічного захворювання вона стала дратівливою і похмурої. Ці зміни характеру повинні бути пов`язані зі старінням. Смерть чоловіка стала важким ударом, що зруйнували весь її життєвий уклад. У відповідь на цю травму у хворої розвивається глибоке депресивний стан, цілком заповнений переживаннями понесеної втрати, які займали домінуюче становище. Депресивний стан прийняло затяжний характер і тривало близько 2 років. Але якщо на початку захворювання це стан носило характер типової психогенної депресії, то в подальшому поступово депресія ставала все більш монотонної і на її тлі все виразніше виступало загострення особистісних особливостей хворий.
У стаціонарі у неї виявлялися лише залишкові явища депресивного стану, на передній план в клінічній картині виступало досить грубе загострення особистісних особливостей з ослабленням пам`яті і деяким інтелектуальним зниженням, в`язкістю, ипохондричностью, дратівливістю і підвищеною виснаженістю.
Ця клінічна картина може бути позначена як «органічний психосиндром». В даному випадку він обумовлений старістю. Аналізуючи стан хворої в цілому, слід говорити про реактивну депресії в старості. Її особливостями є: тяжкість переживання смерті чоловіка в старості, страх самотності, іпохондричні прояви в депресивному синдромі, затяжного перебігу, загострення особливостей особистості і виявлення симптомів «старечої недостатності» при виході з реактивного психозу.
Спостереження № 14. Хворий Г. Б. А, 83 років. У сім`ї без будь-якої спадкової навантаженість нервово-психічні розлади.
У школі хворий навчався мало, освіту здобув самоучкою. Легко все схоплював. Завжди вважався знаючим, тлумачним, хорошим фахівцем у своїй галузі, а в старості «мудрою людиною». За характером витриманий, спокійний, з великим почуттям власної гідності, твердими життєвими принципами і засадами. Глибоко віруюча.
З дитячих років і протягом усього життя відрізнявся гарним здоров`ям, фізичної фортецею і витривалістю. Завжди виглядав значно молодшим за свої роки.
Із серйозних захворювань переніс у віці 79 років висипний тиф. Після нього відчував себе слабким, мав інвалідність II групи. З цього часу уже працював несистематично, хоча сам себе вважав цілком працездатним. В цей же час втратив від раку сина. Дуже важко переживав цю втрату, став гірше спати, скаржився на своє горе. На початку 1950 року (коли хворому був 81 рік) виникло кримінальну справу щодо зловживань в артілі, де він працював. Багатьох його товаришів по службі заарештували. Хворий мав всі підстави припускати, що і він буде притягнутий у цій справі. Хвилювався, став погано спати, тривожили нічні кошмари, здавалося, що на нього нападають, душать, оточують вороги. Настрій у хворого ставало все більш пригніченим. Відновилися пов`язані зі смертю сина переживання, не хотілося жити. Намагався кинутися в колодязь, в зв`язку з чим і був встановилися в вересні 1950 в психіатричну лікарню з явищами депресії і суїциднимі думками.
Через місяць пішов переведення хворого в судово-психіатричне відділення. Тут він пред`являв стійкі скарги на головні болі, запаморочення, болі в області серця, поганий зір, погану пам`ять, забудькуватість Знижений настрій з суїциднимі думками у хворого зберігалося. Говорив, що «життя порожнє, безглузда». Був емоційно лабільний, легкодухість. Повністю орієнтований. Встановлювалося неглибоке зниження пам`яті, причому більше на поточні події. Разом з тим у хворого виявлялися і риси псевдодеменции, говорив, що 0,5 більше 0,75- в 1/4 є 4/4. Не міг визначити, скільки разів 25 міститься в 100. При цьому був в курсі свого судової справи. Винним себе не вважав, припускав, що його «обмовили» і тому він залучається до судової відповідальності.
У відділенні погано спав, відчував нічні страхи, ночами бачив в палаті натовпу людей, які йому словесно погрожували, підходили, хапали за горло. Просив персонал не пускати «цих людей» в відділення. Переживання ці були у нього дуже яскраві і сценічні. Вранці продовжував упевнено говорити про реальність своїх бачень - «все це саме так і було».
З неврологічних симптомів відзначалася легка нерівномірність очних щілин і зіниць, світлова реакція зіниць на світло мляво. Сухожильнірефлекси на верхніх і нижніх кінцівках дещо знижені З боку соматичної відзначалися зміни, відповідні віковій нормі.
Стан хворого тривало залишалося без істотних змін. І лише після того, як було дано висновок про наявність захворювання і неосудності, психічний стан хворого стало поліпшуватися Зникли нічні «бачення», згладилася псевдодеменція, покращився настрій Однак разом з тим у хворого з`явилися скарги на різні неприємні соматичні відчуття, які фіксувалися і іпохондрично трактувалися . Стали виступати і явища старечого в`янення. Хворий був виписаний додому. Катамнестичних встановлено, що вдома наростають явища слабкості і інтелектуального зниження.
В даному спостереженні у психічно і фізично здорового (майже до 80 років) людини після тифу і важкої психотравми (смерть сина) починає виявлятися деяке падіння активності і невротизація. Однак він не захворів і продовжував ще працювати два роки. Але після додаткових службових неприємностей і тривожних побоювань виникло реактивний стан з істеричною картиною.
При цьому актуалізувалися і минулі психотравми. Захворювання прийняло затяжний характер. Але після того як побоювання відпали, психічний стан хворого стало швидко поліпшуватися, проте все більше і більше стали виявлятися психічні та соматичні симптоми «старечої недостатності».
