Судинні психотичні стани - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Переходячи до розгляду гострих психотичних станів судинного генезу, слід зазначити, що сутність цих розладів психічної діяльності недостатньо ще ясна. Більшість зарубіжних психіатрів вважають, що судинна патологія грає при них лише роль фактора, що виявляє «гомономной реакцію» (депресивну, божевільну і т. П.). Психоз в таких випадках вважається «акцидентальная» (Stern, 1930). Однак, як ми докладно це обгрунтували в іншому місці, не заперечуючи значення нахилу, за судинною патологією повинна бути визнана роль етіологічного фактора у виникненні ряду гострих психотичних станів.
Якщо для тривожно-депресивного синдрому, обумовленого на гіпертонічну хворобу, основним і первинним проявом є гостро виник спершу невмотивований страх, який поступово трансформується в тривожно-депресивний і тривожно-божевільною синдром, то при депресивних станах, обумовлених церебральним атеросклерозом, гострих нападів страху, як правило , не буває. Зазвичай має місце тривожне занепокоєння, боязливість. Депресивний стан у цих випадках характеризується дратівливістю, похмурістю, злостивістю, підозрілістю, ипохондричностью. Часто відзначається лабільність афекту з нетриманням емоцій. Поряд з цими особливостями атеросклеротичної депресії виступають і інші психічні та соматичні симптоми, характерні для церебрального атеросклерозу (зниження пам`яті, інтелекту, запаморочення та ін.). При власне передстаречому депресії, якщо в патогенезі не різко виражена роль «судинної ланки», більше виступають симптоми астено-депресивного синдрому. Тривога і страх, якщо вони відзначаються, носять вторинний реактивний характер. При цьому на передній план у картині депресивного синдрому виступають тривожна розгубленість, боязкість, емоційна нестійкість, утруднення в осмисленні ситуації, бредоподобние тлумачення ситуації. Ці хворі більше «меланхолійні», частіше у них виступає тихий сум, песимізм, приреченість. Починається зазвичай ранній варіант передстаречому депресії в менш старому віці, ніж атеросклеротична депресія. При виході з депресивного стану не відзначається ніяких ознак дефекту. Нерідко, особливо при ранніх її варіантах, инволюционная депресія супроводжується помітно вираженими ендокринно-вегетативними порушеннями. Як психопатологічні, так і нейросоматіческіх порушення у багатьох з цих хворих зводяться в основному до «вегетативно-аффективному синдрому» або ендокринної психосиндром (Bleuler).
При пізньому варіанті передстаречому депресії більше виступають явища апатії, бездіяльності, нав`язливості, дивні речі, думки, синдром Котара. І з цих психотичних станів хворі виходять без дефекту,
Питання про складні взаємини, що існують між пресенільной депресією і церебральної судинною патологією, детально обговорено в недавньому дослідженні Л. А. Челишева (1965).
Вище вказувалося, чому, крім пізніх варіантів передстаречому ( «инволюционной») депресії, є ще підстави для виділення і власне «старечих депресій». Отже, депресивні стани судинного генезу слід відмежовувати як від ендогенних і реактивних, так і від передстаречому і старечих. Хоча між усіма цими видами депресивних станів існує багато спільного як в генезі, так і в клінічних проявах, все ж їх можна і потрібно розмежовувати.
Наводимо історію хвороби, яка ілюструє особливості атеросклеротичної депресії.
Спостереження № 29 Хвора К-я, 66 років.
Народилася другою дитиною в багатодітній родині Мати страждала атеросклерозом і грудної жабою, померла від крововиливу в мозок Батько теж помер від крововиливу в мозок. Старший брат хворий страждає стенокардією Середній - діабет Молодший брат страждав якимось психічним захворюванням
Хвора розвивалася нормально, вчилася мало, працювала продавщицею в магазині. Під час Великої Вітчизняної війни була евакуйована, не голодувала. Завжди була здоровою, працездатною жінкою, доброю господинею. За характером була спокійна, наполеглива, але чутлива, розбудовувалася через дрібниці і довго переживала нанесені їй образи У важкі хвилини життя була кмітливою, заповзятливої До нової обстановки порівняно легко пристосовувалася Менструації почалися в 13 років, протікали регулярно Менопауза з 51-го року Заміж вийшла 17 років, були 2 вагітності, що закінчилися нормальними пологами Має двох здорових дітей. Сімейне життя склалося вдало, але чоловік помер в 1948 р Смерть його переживала дуже важко. Багато плакала, не спала. Родичі боялися залишати її одну. Незважаючи на тяжкість втрати, досить швидко змогла взяти себе в руки і стала знову займатися домашнім господарством.
З перенесених захворювань відзначає дифтерію в дитячому віці, малярію в 14 років. У 1942 р перенесла операцію з приводу бедреннной грижі. З 1941 р страждає хронічним пієлітом. З 1949 р з`явилися головні болі. Тоді вперше було виміряно артеріальний тиск, яке виявилося підвищеним (160/100 мм рт. Ст) З цього моменту перебувала під наглядом терапевта. З кінця 1963 р під впливом неприємностей настрій хворий стало пригнобленим, пропав інтерес до навколишнього, нічого не хотіла робити. Перестала їсти. Погано спала. Не хотіла жити. У січні 1964 р з`явилися тривога і різні необгрунтовані побоювання. На вулиці підозріло ставилася до перехожих, думала, що вони стежать за нею, замишляють щось проти її сім`ї. Одного разу, залишившись ночувати у родичів, всю ніч не спала, відчувала сильну тривогу, здавалося, що вдома щось трапилося. Поступово гострота тривоги знизилася, на передній план у картині хвороби стали виступати стомлюваність, зниження працездатності, емоційна лабільність, погіршення пам`яті, зниження кмітливості Часом виникали стану туги. У зв`язку з цим хвора була поміщена в Інститут ім В. М Бехтерева.
Психічний стан при надходженні: повністю орієнтована в місці, часу, навколишньому. Шукає контакту з оточуючими, товариська з хворими і персоналом, часом відчуває тривогу, то турбується, що її повинні перевести в інше відділення або в іншу лікарню, то турбується з приводу призначення нових ліків, то в зв`язку зі скасуванням старого, то висловлює побоювання, що може вночі вдавитися зубним протезом (протез не знімається) часом скаржиться на тугу, почуття стиснення в грудях, часом на неприємні відчуття в тілі, ипохондричностью. Коли заспокоюється, критично ставиться до своїх висловлювань Емоційно лабільна, часто плаче. Пам`ять на поточні і минулі події знижена. Прочитане погано запам`ятовує. Коло інтересів звужений. Переносне значення прислів`їв трактує примітивно Сенс ситуації на картинках вловлює поверхнево. Свій інтелектуальний дефект розуміє, ставиться критично до свого захворювання. Хвора стурбована долею її рідних, хоче лікуватися.
При неврологічному обстеженні симптомів органічного ураження центральної нервової системи не виявлено. В лікворі відзначається легке підвищення кількості білка (0,49%), в іншому без відхилення від норми.
Хвора нижче середнього зросту, підвищеного харчування. Серце значно розширено вліво, тони серця чисті. Нерізкий акцент 2-го тону на аорті, пульс 88 ударів в хвилину, ритмічний. Кров`яний тиск у плечовій артерії коливалося від 160/80 до 175/95 мм рт. ст. У скроневої артерії - 80 мм рт. ст. У легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації м`який і безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються.
При рентгеноскопії органів грудної клітини: в легеневій тканині без вогнищевих змін. Діафрагма рухлива. Межі серця значно розширені, особливо ліва.
Кількість холестерину в крові 240 мг%, промтромбіновий індекс дорівнював 98% Аналізи крові, сечі і інші нічого патологічного не виявили Окуліст встановив склероз судин очного дна.
Під впливом проведеного лікування стан хворої дещо покращився, і вона була виписана додому.
Діагноз: гіпертонічна хвороба II-III стадії, церебральний атеросклероз з психічними порушеннями (депресивний синдром, лакунарна деменція).
Аналіз історії хвороби даної хворий показує, що у людини з обтяженою щодо судинних захворювань спадковістю і певним складом характеру під впливом афективної напруги виникає гіпертонічна хвороба, яка ускладнюється церебральним атеросклерозом. Через кілька років у хворої починають загострюватися її характерологічні риси і виникає превдоневротіческое стан, яке поступово трансформується в депресивний стан, що виражається в слабкості, емоційної нестійкості, дратівливості, поганому настрої з тривогою і ипохондричностью. Часом наступають стану тривожної тоскливости. Це стан депресії виступає на тлі загального інтелектуального зниження.
У картині деменції у даної хворої виступає на передній план зниження пам`яті та інтелектуальної діяльності, а також емоційна лабільність. Особистість залишається в основному збереженій, є критика до свого захворювання. Однак деменція виражена у хворої різко. Госпіталізація викликана не зниженням інтелекту, а депресивним станом.
Як уже згадувалося, для судинних депресій характерні маячні явища, тісно пов`язані з порушеним афекту (тугою, тривогою, страхом). У деяких хворих такі маревні стану виступають на передній план у картині хвороби. Тривожно-маячні стану особливо характерні для хворих з судинними кризами, частіше спостерігаються в осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу. У таких випадках марення носить «пояснювальний» характер. У інших хворих із загальним і церебральним атеросклерозом в бредообразованія головну роль відіграють сенестопатии, обумовлені судинною патологією. У таких випадках найчастіше виникає ипохондрический маячня. Спостерігаються у хворих на церебральний атеросклероз і галюцинаторно-маячні синдроми. Крім різних параноїдних синдромів, у хворих з хронічним судинним захворюванням головного мозку можуть виникнути і паранояльні форми марення: марення ревнощів, сутяжний марення і ін.
Псевдопаралітична синдром з ідеями переоцінки власної особистості, а іноді і з маренням величі частіше спостерігається при гіпертонічній хворобі, проте він зустрічається і при церебральному атеросклерозі. При появі маревного стану у хворого з церебральним атеросклерозом виникають ті ж диференційно-діагностичні труднощі, як і у хворих з депресивними синдромами. Слід вирішити питання, чи йде мова про власне судинному бреде або про психозі іншого генезу (ендогенному, психогенного, инволюционном) у людини, що страждає судинним ураженням головного мозку. Але якщо сукупність клініко-психопатологічних і загальноклінічних проявів все ж дає можливість відмежувати марення судинного генезу від шизофренії, парафрении і реактивного марення, то значно важче зробити відмежування від инволюционного марення. Це тим важче зробити, що в генезі инволюционного марення деякі дослідники надають великого патогенний значення церебральному атеросклерозу (Zeelert, 1919- А. 3. Розенберг, 1939). Однак це не зовсім так. У багатьох хворих з інволюційним маренням немає ніяких ознак церебрального атеросклерозу. Можливо диференціювати атеросклеротический марення від инволюционного марення. Аналіз показує, що при церебральному атеросклерозі з маячних синдромом вдається встановити ті чи інші прояви мозкової і психічної слабкості, іноді спостерігається помітне зниження інтелекту, а також вплив цих психічних порушень на генез і прояв божевільних ідей.
Все це не має місця при инволюционном бреде, що не ускладненому атеросклерозом. Спостерігаються деякі відмінності в динаміці зворотного розвитку маячних ідей у цих двох груп хворих. У хворих на атеросклероз з наростанням недоумства марення блякне і дезактуалізіруется, при инволюционном бреде це не спостерігається.
Слід мати на увазі, що в практиці зустрічаються хворі з різними комбінаціями обох патогенних факторів (патологія судин і інволюція) і поєднаннями клінічних проявів. Витку (1948) зазначив можливість поєднання інволюційних і атеросклеротичних (артеріосклеротіческой) маячних станів.
З усього сказаного про «судинному бреде» слід, що хоча ця форма «судинного психозу» повинна бути звужена за рахунок виділення з неї маячних станів іншого генезу, в тому числі і «інволюціонних маячних психозів», які нерідко буває важко відмежувати від судинних, все ж залишаються хворі, у яких саме судинна патологія (в сукупності з іншими біологічними і соціально-психологічними факторами) є основною причиною виникнення порушень психіки з маячних симптомокомплексом.
Наводимо історію хвороби, яка ілюструє такий судинний психоз.
Спостереження М 30. Хвора Я-г До Г., 71 рік.
У матері було серцево-судинне захворювання, двоюрідна сестра страждала якимось неуточненими психічним захворюванням Хвора народилася в строк, розвивалася нормально, вчилася добре, закінчила медичний факультет, працювала 32 роки лікарем-терапевтом Заміжня була, живе з родичами. Менструальний цикл припинився в 50-річному віці. За характером була спокійною, врівноваженою, товариською, кілька недовірливою. З перенесених захворювань відзначає висипний тиф в 1919 р Протягом останніх кількох років відзначалися стомлюваність, дратівливість, погіршення пам`яті, деяке підвищення кров`яного тиску.
Лікарі встановили у хворої загальний і мозковий атеросклероз.
Три роки тому перейшла на пенсію, після цього стало змінюватися самопочуття хворий, у неї посилилися слабкість, дратівливість, плаксивість, погіршення настрою, забудькуватість. З`явилися побоювання за майбутнє, ідеї зубожіння, шкоди Разом з тим стала висловлювати ідеї відносини і переслідування. Всі хочуть її смерті, прагнуть позбутися від неї, підсипають їй отруту в їжу. Всі родичі змовилися між собою, вона це бачить по вираженню їх осіб, по частим телефонних дзвінків і т. П.
Стала мало є, пояснювала це як поганим апетитом, так і побоюванням, що її можуть отруїти. Часто плаче, скаржиться на свою долю. Виникла безсоння.
Хвора астенічної статури, зниженого харчування, шкіра в`яла, зморшкувата. Видимі кровоносні судини звивисті, ломки, легко утворюються і повільно розсмоктуються синці. Тони серця приглушені, пульс щільний, напружений. Кров`яний тиск у плечовій артерії - 145/80 мм рт. ст., в скроневої артерії - 85 мм рт. ст., в центральній артерії сітківки - 40 мм рт. ст. У легких ослаблене дихання, живіт м`який.
Рентгенограма грудної клітини показала емфізему легенів, розширення меж серця за рахунок обох шлуночків. Лабораторні аналізи нічого грубо патологічного не виявили.
При неврологічному обстеженні відзначаються завузькі зіниці, легка згладжена лівої носо-губної складки, рівномірна ослабленість сили і підвищення рефлексів з усіх кінцівок.
Дослідження психічної діяльності показало, що свідомість у хворої не порушено, орієнтування в часі, місці і навколишньому збережена, пам`ять знижена, освіту понять, судження і умовивід кілька утруднені і примітивні, настрій знижений, без коливань протягом доби. Емоційно лабільна, плаче Страхов немає, але є тривожні побоювання за майбутнє, підозрілість до оточуючих. Зазначає думки депресивного характеру про безцільно прожите життя, про свою марність, самотності і нікому непотрібності Галюцинації заперечує, але весь час «напоготові», насторожена, «навіщо вони взяли, навіщо дають це»? Обнюхує їжу, з родичами буває злісної, обіцяє вивести їх на чисту воду, написати прокурору і т д.
Разубежденію не піддається, проте після бесіди з лікарем стає м`якше, спокійніше. Надалі знову виникають маячні ідеї і висловлювання. Застосування транквілізаторів дає деякий терапевтичний ефект.
Таким чином, ми бачимо, що у жінки з врівноваженим характером, вперше в 64-річному віці, після переходу на пенсію виникає спершу неврозоподібних, а в подальшому депресивно-божевільною симптомокомплекс. Часом в картині хвороби більше виступають депресивні прояви, часом маячні, причому марення носить характер ідей відносини і переслідування, хоча великого страху у хворого немає. Ці явища супроводжуються емоційною лабільністю і деяким зниженням пам`яті та інтелекту. Про який же захворюванні йдеться?
Вважати, що у даної хворої має місце «пізня шизофренія» з депресивно-маячних синдромом, немає підстав. Анамнез і клінічні прояви психотичного стану кажуть проти цього. Мало даних, щоб зв`язати психотичні стани у цієї хворої безпосередньо з інволюцією. Депресія не дуже глибока, дуже багато симптомів судинного генезу, марення не систематизований, не випливає із ситуації хворий (родичі до неї тепло і уважно ставляться).
Виникнення психотичного стану без видимих зовнішніх причин, збіг його початку з проявом церебральнососудістих недостатності, наявність псевдоневрастеніческій стадії, характер депресивно-бредового синдрому (дратівливість, стомлюваність, емоційна лабільність), недостатньо мотивовані і несистематизованих маячні висловлювання, коливання в інтенсивності їх проявів, наявність додаткових інтелектуально -мнестіческіх порушень і всі інші клінічні дані дозволяють у цієї хворої діагностувати церебральний атеросклероз з депресивно пофарбованим маячних синдромом.
