Електросудомна терапія - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Електросудомна терапія (ЕСТ).
Питанню про застосування ЕСТ при розладах психічної діяльності в старості має бути приділена особлива увага. Відомо, що за останні 10-15 років у нас в країні серед психіатрів сформувалося негативне ставлення до цього терапевтичному методу через його нібито брутальності, недостатньою теоретичної обгрунтованості і значущості спричинених ним побічних негативних ефектів. При такому ставленні до ЕСТ, природно, не могло бути й мови про її застосуванні у психічно хворих в пізньому віці. З широким розповсюдженням нейролептиків і особливо антидепресантів багатьом психіатрам здавалося, що ЕСТ повністю себе зжила і пам`ять про неї залишиться лише в історії психіатрії. Однак це далеко не так. За останні кілька років інтерес до цього ефективного методу лікування розладів психічної діяльності, особливо депресивних станів різного генезу, знову пожвавився. З`явилися у пресі статті та монографії, в яких порівнюється ефективність лікування депресивних станів різними антидепресантами і ЕСТ, встановлюються диференційовані показання до застосування кожного з цих методів лікування (Erenberg з співавт., 1955 Vittenborn з співавт., 1962- Ebergard з співавт., 1965 ). Що ж стосується питання про виникнення незворотних морфологічних змін в головному мозку після ЕСТ, то хоча вони встановлюються як в експерименті на тварин, так і у деяких людей після смерті, проте ці зміни не різко виражені і відзначаються лише в обмежених ділянках мозку, головним чином по осі проходження струму (Quandt u. Sommer, 1966), помітно не позначаючись на функціональному стані мозку. Чи не торкаючись тут таких важливих питань, як виникнення методу ЕСТ психозів, механізму його терапевтичної дії і т. П., Нагадаємо тільки, що ЕСТ впливає не на ті чи інші нозологічні форми, які не на хворобу в цілому, а діє переважно на певні симптоми і синдроми. Найчастіше і в першу чергу знімаються занепокоєння, страх, тривожно-депресивні стани і пов`язані з ними розгубленість і тривожно-маячні синдроми, деякі кататонічні стану зі ступором і сплутаністю. Наполегливіше тримаються і пізніше зникають інші порушення афекту - туга, іпохондричний стан, маніакальний синдром, а також галюцинаційні феномени. Погано піддаються впливу ЕСТ апатії-абулічними стану, деякі форми марення, зміни особистості та ін. В тих випадках, коли психоз зводиться в основному до легко знімаються ЕСТ феноменам і виникли на їх основі вторинним психопатологічним проявам, зазвичай настає швидкий і хороший терапевтичний ефект, і хворі стають здоровими. Але навіть в таких сприятливих випадках тривалість терапевтичного ефекту залежить від того, припинила чи свою дію або ще продовжує впливати патогенна причина. Якщо вона продовжує діяти, то захворювання повертається, так як в більшості випадків ЕСТ - не причина терапія.
У таких випадках до ЕСТ необхідне приєднання інших лікарських засобів. Таким чином, в залежності від особливостей захворювання, його етіології, основних патогенетичних механізмів, гостроти стану, стадії процесу, додаткових ускладнюючих факторів і т. П. ЕСТ є те основний, то сприяє, то симптоматичною терапією, а ефект від її застосування буває то повним і стійким, то частковим і нетривалим. Так чи інакше, область застосування ЕСТ в психіатрії досить широка. Вже давно багатьма авторами вказувалося, що ЕСТ без особливого ризику і зі значним успіхом може бути застосована у психічно хворих в пізньому віці. Так, ще Mayer-Gross (1945) писав про це. Gallinek (1948) описав хворих 80-річного віку з симптомами загального і церебрального атеросклерозу, які успішно лікувалися ЕСТ. Wolff (1957) описав хворого 82 років, який протягом 4 років отримав 242 сеансу ЕСТ без особливих ускладнень.
Більш докладно про особливості методики, свідченнях і ефективності застосування ЕСТ у психічно хворих в старечому віці мовиться у відомій монографії Kalinovsky і Hoch (1961) «Соматичний лікування в психіатрії».
Ми у себе в геріатричної психіатричній клініці застосовуємо ЕСТ при лікуванні хворих депресивними станами різного генезу в пізньому віці. Основними показаннями до застосування ЕСТ ми вважаємо відсутність ефекту від лікування антидепресантами або наявність протипоказання до їх застосування. У тих депресивних хворих, у яких є наполегливі суїцидальні думки і спроби їх реалізації або наполегливі прагнення до самоушкодження, лікування починається безпосередньо з застосування ЕСТ. Відбір хворих для ЕСТ проводиться комісією в складі лікаря, завідувача відділенням і залученого з іншого відділення лікаря-психіатра. Перед застосуванням ЕСТ проводиться спеціальна підготовка хворих: їм повністю скасовуються антидепресанти та інші нейролептики, проводиться 2- і 3-денний постільний режим, даються серцево-судинні засоби, якщо має місце підвищення кров`яного тиску, призначаються гіпотензивні засоби, проводиться рентгеноскопія скелета (хребта і інших кісток), електрокардіографія і спеціальна консультація терапевта для встановлення відсутності протипоказань до ЕСТ.
Для порівняльного аналізу ефективності та інших клінічних та методичних особливостей ЕСТ при її застосуванні у хворих з депресивними станами в молодому і пізньому віці ми спільно з нашої співробітницею А. Д. Доільніціной (1965) піддали спеціальному дослідженню дві групи хворих: одну з віком 40-72 років (85 чол.) іншу, контрольну, з віком 18-40 років (25 чол.). Жінок було 67, чоловіків - 43 людини. Депресивний стан у основній групі тривало понад рік у 38 (44%), в контрольній - у 10 (40%). За діагнозу хворі розподілялися наступним чином: МДП страждало 42 людини (в основній групі - 28, в контрольній-14 хворих), инволюционной і старечої депрессіей- 34 хворих, судинними та іншими органічними депресіями - 20 хворих (14 і 6), реактивними депресивними синдромами (у алкоголіків і психопатів) - 14 хворих (9 і 5).
За особливостями депресивного синдрому у 78 хворих відзначався тривожно-депресивний, у 32 - меланхолійний синдром. Та чи інша різко виражена соматична патологія (переважно судинна) відзначалася у 65 хворих основної групи, у 66 хворих цієї ж групи відзначалися більш або менш виражені зміни хребта, проте не досягають ступеня, що є протипоказанням до проведення ЕСТ. 55 хворих основної групи і 18 контрольної в минулому лікувалися без особливого ефекту різними антидепресантами.
Методика застосування ЕСТ була звичайною. Вольтаж коливався від 110 до 160 в. Тривалість проходження струму коливалася від 0,3 до 0,6 сек. Загальна кількість судомних нападів до отримання стійкого терапевтичного ефекту варіював від 5 до 15. Сеанси ЕСТ проводилися на початку курсу лікування 3 рази в тиждень, в подальшому 2 рази в тиждень. Перед викликанням нападу хворим давалися курареподібних речовини: дитилин (1,7-2,5 г) або інші сукцинілхолін.
Ступінь ефективності лікування оцінювалася через 2 тижні після останнього сеансу ЕСТ, при відсутності прийому будь-яких антидепресантів. Незважаючи на те, що в досліджуваній групі були важкі, тривало хворіють хворі з затяжними депресивними станами, що не поступалися антидепресантів, загальна терапевтична ефективність від ЕСТ була досить високою. У 60 хворих основної групи (70,5%) відзначався хороший ефект з практичним одужанням, у 15 хворих (17,5%) - слабопозитивний ефект, у 10 хворих (12%) - відсутність ефекту. Трохи нижче була ефективність у хворих молодий (контрольної) групи. Що ж стосується ускладнень, то вони відзначалися лише у хворих основної групи. Погіршення пам`яті, сплутаність свідомості мали місце у 40% хворих основної групи, ці явища відбувалися протягом 2-7 днів. Помітних соматичних ускладнень у жодного з цієї групи хворих не відзначалося.
Якщо при цьому врахувати, як вже зазначалося вище, що при застосуванні антидепресантів у хворих в пізньому віці часто спостерігаються серйозні серцево-судинні та інші ускладнення, то відносна безпека ЕСТ стає очевидною. Потрібно також підкреслити наступний факт. Ще кілька років тому, коли ми за клінічними показаннями змушені були застосовувати ЕСТ одному хворому з ревматичних захворюванням серця і головного мозку, який супроводжувався важким тривожно-депресивним синдромом (після того як всі застосовані психотропні засоби не дали ефекту), виявилося, що ЕСТ не тільки зняла депресивний стан, а й покращила серцеву діяльність. Це було встановлено терапевтом і об`єктивно підтверджено електрокардіограмою. Хворий цей досі психічно здоровий і працює. Після цього спостереження терапевт нашої клініки А. С. Шапіро став спеціально вивчати (клінічно і електрокардіографічно) вплив ЕСТ на серцеву діяльність психічно хворих в пізньому віці, нерідко страждають тими чи іншими серцево-судинними захворюваннями, і прийшов до висновку, що в більшості випадків вона не позначається негативно на цій діяльності, а в деяких випадках навіть позитивно впливає. Тепер уже загальновідомо, що в даний час багато хірурги, які оперують на серце, для впорядкування в післяопераційному періоді серцевого ритму застосовують ЕСТ, часто з успіхом. Можна до цього ще додати, що ми давно вже спостерігали у деяких хворих, яким ми застосовували ЕСТ, успішне загоєння довго не гояться виразок, а також зникнення інших трофічних розладів.
Все сказане дозволяє вважати, що ЕСТ може з достатньою підставою отримати порівняно широке застосування в геріатричної психіатрії. Адже депресивні стани різного генезу зустрічаються майже у половини всіх психічно хворих предстарческого і старечого віку. Ефективність від застосування ЕСТ висока. За даними Kalinovsky, позитивний ефект від ЕСТ відзначається у 87% хворих инволюционной депресією. За нашими даними, позитивний ефект спостерігався у 88% всіх лікувалися в пізньому віці хворих з депресивними станами. За даними Н. Hoff (1956), ЕСТ - найефективніший у всій медицині метод лікування.
Слід зазначити, що стійкий позитивний ефект спостерігався нами навіть у тих хворих, у яких при пневмоенцефалографія була виявлена значна атрофія головного мозку. Хороший терапевтичний ефект від застосування ЕСТ ми спостерігали також у хворих прогресивним паралічем, у яких після маляріотерапіі зникла основна психотическая симптоматика, але залишалася тривала депресія.
Як уже зазначалося, серйозних соматичних ускладнень у лікувалися нами ЕСТ хворих в пізньому віці не спостерігалося. Тому протипоказання до застосування ЕСТ повинні бути звужені. Однак з усього сказаного зовсім не випливає, що застосування цього методу лікування не вимагає великої обережності і серйозного зважування всіх «за» і «проти». Потрібно лише підкреслити, що відмова деяких психіатрів від застосування ЕСТ ніяк не можна вважати виправданим. Така позиція скоріше випливає не з гуманізму (як це багатьма пояснюється), а з перестраховки, з небажання ризикувати. При цьому не береться до уваги, що багато більш «гуманні» по першому враженню засоби лікування виявляються по суті своїй більш шкідливими. Разом з тим слід зазначити, що у окремих хворих, у яких ЕСТ не давала терапевтичного ефекту, повторне застосування антидепресантів (вже після застосування ЕСТ) давало помітне поліпшення і навіть повне одужання. Важко, звичайно, остаточно вирішити, яку роль зіграло час і яку повторне призначення фармакологічного кошти після підготовки «ґрунту» за допомогою ЕСТ.
На закінчення цього розділу відзначимо деякі особливості реагування хворих в пізньому віці на ЕСТ. У таких хворих відзначається велика резистентність до току, виникає необхідність в більшій кількості включень до отримання припадку, останні виникають на більш високому вольтажі і при більшій тривалості проходження струму, відзначається більш виражене звикання до «дозі» і необхідність її підвищення, як правило, потрібна більша кількість сеансів. Разом з тим у хворих в пізньому віці ефективність трохи вище, ніж у молодих. У жінок вона дещо більше, ніж у чоловіків. При тривожних синдромах (тривожно-депресивний і тривожно-маревному) спостерігається швидше настає і кращий ефект, ніж при меланхолійному, ипохондрическом, нав`язливому. У старості, як і в молодому віці, немає прямої кореляції між кількістю судомних (шокових) станів і якістю поліпшення. Ускладнення у вигляді скороминуче розладів пам`яті і сплутаність свідомості спостерігаються у хворих в пізньому віці значно частіше, ніж у молодому, але вони зазвичай проходять повністю і не становлять додаткового «органічного псіхосіідрома». Значні і стійкі соматичні порушення спостерігаються рідко, а мали місце до ЕСТ серцево-судинні розлади у деяких хворих зменшуються.
Всі наведені дані дозволяють зробити наступні висновки:
- При відповідних показаннях не тільки можна, а й потрібно застосовувати ЕСТ навіть у літніх людей. Такий ризик у багатьох випадках виправданий як з медичної, так і з етичної точки зору.
- Наявність серцево-судинних порушень і змін в хребті не є абсолютним протипоказанням до застосування ЕСТ.
- Варто поглибити наші знання про механізм дії цього лікувального методу і вдосконалювати техніку і методику застосування ЕСТ, щоб вона стала ще більш ефективною і давала б ще менше ускладнень.
При лікуванні хворих з власне передстаречому і старечими ослабоумлівающіх процесами головна увага повинна бути звернена на порушення обміну, з якими імовірно причинно пов`язується виникнення церебрального атрофічного процесу. Тому по відношенню до хворих цієї групи, крім уже перерахованих вище комплексів неспецифічної терапії, доцільно застосовувати також і інші засоби, що впливають на інтимні обмінні процеси.
Існує цілий ряд патентованих засобів, з більшим чи меншим успіхом застосовуються у такого роду хворих. Можна згадати «герівіте», в який входять кардіазол, нікотинова кислота, аденозин і кофеїн. Хороший ефект при лікуванні старечої деменції «геріденом», куди входять 100 мг лептозола і 50 мг нікотинової кислоти, описав Gibbson (1961).
Поліпшення пам`яті при деменції відзначається від застосування рибонуклеїнових кислот (Cameron, 1958). Є велика кількість різних інших, рекомендованих в таких випадках «сумішей». Ми протягом ряду років з відомим успіхом застосовували при передстаречому і старечих атрофізірующіх процесах «суміш», близьку за складом до «Жевріне». У цю суміш входять наступні інгредієнти (в капсулі): етініл естрадіол - 0,01 мг, метилтестостерон - 2,50 мг, вітамін А (у вигляді ацетату) - 5000 од., Вітамін B12-1 мкг, вітамін B1 -5,0 мг, рибофлавін (В2) - 5,0 мг, ніацин (РР) - 15,0 мг, піридоксин НС1 (В6) -0,5 мг, вітамін B15-5,0 мг, вітамін С-50,0 мг, вітамін Е 10 од., фолієва кислота - 1,0 мг, холін - 50,0 мг, лізин - 50,0 мг, рутин - 25,0 мг, йодистий калій - 0,5 мг, залізо (FeS04) - 10, 0 мг, кальцій з фосфором (CaHPGu) - 250 мг, фтор (CaF2) -0,1 мг, мідь (СuО) - 1,0 мг, поташ (K2SO4) -5,0 мг, цинк (ZnO) -0, 5 мг, марганець (МnO2) - 1.0 мг, магнезія (MgO) - 1,0 мг, бура (Na2B40710H2O) -0,1 мг, глютамінова кислота - 250,0 мг, нуклеіновокіслий натрій - 150.0 мг.
Таких капсул приймають по одній щодня (разом з їжею). Всього на курс 50-60 капсул. Після 20-денного прийому роблять на 3-4 дні перерва.
При лікуванні судинних психозів ми головні зусилля спрямовували (крім загальних лікувальних заходів) на поліпшення діяльності серцево-судинної системи і мозкового кровообігу. Давалися серцеві засоби, антисклеротические, судинорозширювальні, стабілізуючі кров`яний тиск речовини, препарати, що поліпшують проникність гематоенцефалічний бар`єр і підвищують окислювальні процеси в мозку. Не зупиняючись на їх перерахування (вони детально наводяться в сомато-неврологічних роботах, присвячених судинним поразок головного мозку), згадаємо ще тут лише про деякі важливі засобах, в першу чергу судинорозширювальної дії. Нещодавно Affleck з співавторами (1961), Birckmayer з співавторами (1958) та ін. Відзначали хороший судинорозширювальний і клінічний ефект від вазоділана. Цей препарат, на думку зазначених авторів, безпосередньо впливає на розслаблення гладких м`язових волокон периферичних і церебральних судин, веде він і до поліпшення інтелектуальної діяльності, експериментально-психологічно доведеному.
Vogt (1964) відзначив значне розширення судин і зниження периферичного опору кровопостачанню від внутрікапельного застосування компламина. Хороший ефект відзначений цим автором також від блокади зірчастого шийного вузла.
Виходячи з положення, що головним завданням при лікуванні хворих в старості є поліпшення капілярного кровообігу (розширення і підвищення проникності), рекомендують застосування препарату бутедріна, особливо в комбінації з кофеїном. Можна також відзначити хорошу ефективність від застосування у такого роду хворих еуфіліну. Хоча зараз є спірним питання про розширювальному мозкові судини дії цього препарату, проте хороше його дію на судинних хворих з розладами психічної діяльності безперечно. Проведене у нас спеціальне клініко-фізіологічне дослідження ефективності еуфіліну, особливо при його електрофоретичному введенні через слизову носа (А. Д. Доільніціна, А. М. Кисельова), показало позитивне його вплив на судинну систему, показники ЕЕГ і клінічний стан хворих.
Описується позитивний ефект від застосування у таких хворих лінетола, що регулює процеси ліпідного обміну. Так, Г. В. Лощилов (1961) зазначив, що лінетол у досліджених їм хворих викликав як зниження ліпідів в крові, так і поліпшення клінічного стану. Такі ж спостереження є і у нашого аспіранта Г. В. Чекіною. Деякі автори відзначають хороший терапевтичний ефект у хворих вазогенний психозами від застосування ронікола (Ronicol) в комбінації з вітамінами і гіалуронідазами.
Кілька років тому деякі дослідники, виходячи з спостереження, що у хворих, які лікувалися стильбестрол від раку простати, після смерті не виявляється атеросклерозу, рекомендували лікувати церебральний атеросклероз естрогенами. На цій підставі хворих зі старечими і атеросклеротичними психозами лікували естрадіолом. При цьому у хворих виникала фемінізація, але порушення психіки зникали і не зменшувалися, у зв`язку з чим навіть ставилося питання про правомірність встановлення зв`язку між атеросклерозом і порушеннями психіки у таких хворих. Описано хороший ефект при лікуванні розладів мозкового кровообігу кортизоном: зникали сомноленція і апатія. Rubinstein (1965) з успіхом застосовував дексаметазон при церебральних інфарктах і набряках мозку.
З огляду на те, що питання про доцільність застосування антикоагулянтів у хворих з судинними психозами в старості є ще дискусійним (Bruzelius, 1945- Fiseher, 1958), трохи докладніше зупинимося на наших даних з цього приводу.
