Афективні розлади - дані - розлади психічної діяльності в пізньому віці
Що стосується характеристики мислення у хворих депресіями, то характерною його особливістю при типових формах депресій (зокрема, ендогенного генезу) вважається сповільненість перебігу асоціацій. Остання спостерігалася нами тільки у 27,4% хворих I - основної групи, в той час як в контрольній групі вона мала місце у 71% хворих. Це означає, що з віком загальмованість мислення зустрічається помітно рідше.
Численні дослідження старих авторів показали, що для депресивних станів особливо характерні ідеї самозвинувачення і самознищення. Останнім же час у зв`язку з переглядом психопатології депресій з`явилися повідомлення про зміну змісту мислення у цих хворих. Так, Weitbrecht (1962), Schimmelpenning (1963) та інші відзначають, що в сучасну епоху хворі депресіями стали рідше висловлювати ідеї самознищення і самозвинувачення, по зате частіше продукують різного роду ипохондрические скарги і ідеї, а також ідеї недостатності. Leoni (1961), спеціально проаналізував групу хворих з депресіями у віці після 50 років, зазначає, що відмінною їх рисою в порівнянні з депресіями в молодому віці є те, що при них частіше спостерігається марення переслідування і відносини, марення збитку, розорення і рідше маячня самозвинувачення. Досить часто мають місце ипохондрические ідеї Б. Д Фрідман (1965) також вважає, що у людей в пізньому віці найбільш типовими психопатологічними сімптомамі- в тому числі і при депресіях, є ідеї збитку, нігілістичні ідеї, синдром Котара і ідеї безсмертя. Їх виникнення автор пов`язує з тривожно-депресивним настроєм, характерним саме для психозів пізнього віку.
Як видно з табл. 4, істинно депресивні ідеї (ідеї самозвинувачення і самознищення), за нашими даними, дійсно частіше спостерігаються у хворих депресією в молодому віці. Крім того, при порівнянні I і II груп відзначається, що навіть в межах пресенільного і сенильного періодів частота цих ідей в міру «старіння» групи зменшується (у
Таблиця 4
Характер змісту мислення при депресивних станах у хворих різних вікових груп
Групи хворих | |||
характер ідей | I - основна | II - загальна | III - контpoль |
Ідеї самозвинувачення | 18 (17,6%) | 78 (23,0%) | 34 (41,0%) |
Думки про свою измененности і нікчемності | 33 (32,3%) | 97 (27,3%) | 29 (35,6%) |
суїцидні думки | 7 (6,8%) | 46 (13,5%) | 16 (19.3%) |
Іпохондричні ідеї і іпохондріческаяфіксація | 37 (36,3%) | 131 (38,8%) | 11 (13,2%) |
Нігілістичні ідеї (синдром Котара) | 5 (4,9%) | 7 (2,1%) |
|
Ідеї збитку і зубожіння | 6 (5,9%) | 17 (5,0%) |
|
нав`язливі думки | 15 (14,7%) | 29 (8,8%) | 7 (8,4%) |
Надцінні депресивні ідеї. . | 5 (4,9%) | 22 (6,5%) | 4 (4,8%) |
Ідеї відносини | 15 (14,7%) | 55 (16,2%) | .7 (8,4%) |
Думки про несправедливе до них ставлення | 27 (26,4%) | 33 (9,7%) | |
Фіксація на своїй сімейно-побутовий ситуації | 31 (31,0%) | 74 (22,3 »/ ,,) | 4 (4,8%) |
Ідеї переслідування | 16 (15,7%) | 64 (19,0%) | 1 (1,2%) |
Думки про свою измененности і нікчемності зустрічалися майже з однаковою частотою в різних вікових групах. Аналізуючи психопатологію депресивних психозів, Petrilowitsch (1961) розрізняє «розуміння хвороби» і «свідомість хвороби». Його опису показують, що під першим феноменом він, по суті, розуміє те, що ми називаємо наявністю критики до свого психічному стану. У поняття ж «свідомість хвороби» автор вкладає наявність у хворого почуття измененности при відсутності розуміння хвороби як такої. Близькими саме до цього феномену, з нашої точки зору, і є думки про свою измененности. Ці думки, потрібно думати, випливають в основному з розлади настрою і зміни загального самопочуття, а не з будь-яких відчуттів в окремих органах Разом з тим ці думки не можна відносити до ідей самознищення, так як при них мова йде більше про свою фізичну измененности, ніж про засудження свого морального обличчя.
З табл. 4 видно, що у хворих пресенільного і сенильного віку відзначається почастішання ідей іпохондричного змісту (в I групі - у 36,3%, в II - у 38,8%, в той час як в контрольній групі - всього у 13,2% хворих ). На збільшення частоти іпохондричних ідей і скарг у хворих депресіями в пізньому віці вказували і вказують багато авторів (Gaupp, 1905 Spielmeyer, 1912 Halberstadt, 1928- Gallinek, 1948- E E. Накашідзе, 1958- М. І. Фель, 1962, та ін.). Багато з цих авторів також давно відзначали, що іпохондрична картина в цьому віці переважає над меланхолійним маренням (Gaupp і ін). Частота іпохондричних проявів (за різними авторам) різна. Alarcon (1964) говорить про те, що вони виявляються у 65,7% чоловіків і у 62% жінок з депресивними станами у віці після 60 років.
Абсолютно безглузді іпохондричні ідеї у вигляді синдрому Котара на нашому матеріалі відзначалися лише у хворих після 40 років, причому і тут в міру наростання віку збільшувалася частота даного синдрому (так, у хворих I групи-4,9%, в той час як у хворих II групи-2,1%). Н. Г. Шумський (1962) встановив синдром Котара у значної частини своїх хворих депресіями у віці після 60 років (у 40 з 162, що становить 25%).
Досить часте наявність іпохондричних проявів у хворих в пізньому віці, що виражаються або в іпохондричних ідеях, або в ипохондрической фіксації на своєму соматичному стані, за нашими даними, пов`язане з наявністю у них різного роду неприємних відчуттів, що йдуть з різних ділянок тіла. На такого роду взаємозв`язок між ипохондрическими симптомами і соматичним станом вказують і інші автори. Так, Sjogren (1964) в своєму спеціальному дослідженні великої серії геріатричних хворих з різного роду психопатологічними картинами виділив в особливу групу так звану іпохондрію, віднесену ним до «функціональним» психічних порушень пізнього віку. При цьому він встановив, що у 90% хворих даної групи є реальні фізичні фактори, які і впливають на формування психопатологічної картини ипохондрического типу. Таку ж точку зору на генез іпохондричних станів висловлюють Stenback і Jalava (1964).
Ідеї збитку і зубожіння, на думку ряду авторів (Albrecht, 1914 Stransky, 1919- А. Абашев-Костянтинівський, 1920 і ін.) »Є« надбанням »хворих похилого віку. А. Н. Тимофєєва (1965) виділяє два періоди у формуванні ідей шкоди: період, коли ідеї збитку можуть бути розцінені як надцінні ідеї, і другий період - коли при повній відсутності критики ідеї збитку стають маячнею, і тоді вони повністю визначають поведінку хворого і картину хвороби в цілому. За нашими даними, ідеї збитку спостерігалися тільки у хворих після 40 років (в I і II групах - 5,9% і 5,0% відповідно). Їх генез, з нашої точки зору, обумовлений психологією старої людини. Подібну точку зору висловлює також Bronisch (1962). Janzarik (1956) генез ідей шкоди ставить в зв`язок з «життєвим середовищем» і преморбідні особливостями особистості.
З табл. 4 випливає, що нав`язливі думки частіше зустрічаються в пізньому віці, ніж у хворих молодого віку (14,7% і 8,4% відповідно). Цей факт, як нам представляється, не можна не поставити в зв`язок зі зміною рухливості нервово-психічних процесів в старості, особливо при наявності судинної патології головного мозку (Н. К. Липгарт, 1965, і ін.). Аналізом ананкастический проявів при депресіях пізнього віку займався цілий ряд авторів. Так, Hopkinson (1964), вивчаючи частоту депресивних станів з нав`язливими у хворих у віці після 50 років, встановив, що вона мала місце у 22 з 100. ананкастический симптоми автор ставить в тісний зв`язок з преморбідним особливостями особистості. Д. С. Озерецковский (1950) поява нав`язливих станів в пізньому віці пов`язує з «загальними змінами особистості під впливом органічного процесу», маючи при цьому на увазі церебральний атеросклероз.
Досить часто ми спостерігали у хворих похилого віку ідеї відносини і переслідування (ідеї відносини у 14,7% і у 16,2%, а ідеї переслідування - у 15,7% і у 19,0% відповідно в I і II групах). У молодих ж хворих контрольної групи ці ідеї зустрічалися значно рідше: ідеї відносини всього у 8,4%, а ідеї переслідування - у 1,2% хворих. Якщо ідеї відносини в основному випливають з наявної у цих хворих астенії (слабкості) мислення, то ідеї переслідування, швидше за все, можна пов`язати з наявністю тривоги і страху, які, як було показано в табл. 3, значно частіше відзначалися у хворих у віці після 40 років. При аналізі тревожнодепрессівних картин було встановлено (Е. С. Авербух, 1962), що бесфабульная тривога у такого роду хворих, як правило, має місце тільки на ранніх етапах захворювання-надалі ж хворий як би шукає пояснення свою тривогу, і тоді він починає формувати різного роду ідеї переслідування. Подібний генез ідей переслідування вдалося виявити у більшості наших хворих.
У цілого ряду хворих депресіями, особливо судинного і инволюционного генезу, маревні ідеї були нестійкими і не систематизованими, часто носили конкретний характер з включенням в марення або бредоподобние висловлювання близьких і знайомих облич (родичів, сусідів по квартирі і т. П.), На що звертають увагу й інші автори (Ю. Г. Козлов з співавт., 1965, і ін.). Н. Б. Цвєткова (1963) такого роду маячні висловлювання називає «маячнею звичайних відносин».
Думки про несправедливе до них ставлення (іноді зближаються з бредоподобное висловлюваннями про переслідування) спостерігалися тільки у хворих пізнього віку. Те ж можна говорити про й у відношенні висловлювань, що стосуються фіксації на своїй сімейно-побутовий ситуації (4,8% у молодих і 31% і 22,3% у хворих I і II груп). І у психічно здорових людей в пізньому віці відзначається велика вразливість і уразливість при спілкуванні з оточуючими (В. Л. Єфименко, 1967). Однак у хворих депресіями в пресенільного і сенільному періодах такого роду невдоволення по відношенню до оточуючих і підвищена фіксація на своєму реальному сімейно-побутовий ситуації виходили за рамки норми і ставали симптомами хвороби.
Такі в основному особливості мислення у хворих з депресивними станами в пізньому віці і їх відмінності від мислення хворих молодого віку з тими ж картинами хвороби.
У процесі вивчення хворих депресіями були проаналізовані і деякі інші зустрічаються у них психопатологічні симптоми (табл. 5). У літературі зустрічаються зауваження про те, що явища астенії не характерні для хворих на депресію, зокрема, ендогенного генезу.
Дані про інтенсивність і частоту деяких психопатологічних симптомів у хворих депресіями
На нашому матеріалі явища астенії, що позначаються в підвищеної психічної та фізичної стомлюваності, від слабко (+) до помірної (+ +), що виявляються при спеціальних пробах, відзначалися у частини хворих всіх груп, проте частіше у хворих старших вікових груп (у I і II групах 68,6% і 70,8% відповідно), в той час як серед молодих ці явища мали місце тільки у 32,4%. Галюцинації також не зважають основними симптомами депресії. І дійсно, вони спостерігаються порівняно рідко і все ж теж частіше у хворих в пізньому віці (11,7%, а у молодих всього 4,8%). Зниження інтелекту і пам`яті при афективних психозах ми відзначали тільки у хворих пізнього віку, причому зниження пам`яті зазначалося дещо частіше, ніж інтелекту, але ні в одному випадку зниження інтелектуально-мнестичних функцій не досягало ступеня деменції. Зниження пам`яті та інтелекту у хворих депресіями в пізньому віці слід розглядати як патологію, ускладнює основний афективний синдром і обумовлену або наявністю судинних змін, або віковими впливами, а можливо, тим і іншим разом.
На відміну від хворих молодого віку у хворих пізнього віку з афективними порушеннями (зокрема, зумовленими судинною патологією) нерідко відзначалися явища так званого «мерехтіння» симптомів (В. М. Банщиків, 1963- Г. М. Молчанов, 1963- І. А . Мізрухін, 1965- О. Н. Савицька, 1965, і ін.) »а також коливання в продуктивності розумової діяльності (І. В. Катарінова, 1965, і ін.). Крім того, у цілого ряду хворих в пізньому віці, особливо в період клімактеричних пертурбацій (45-55 років), ми також спостерігали своєрідну «забарвлення» основний депресивної картини поруч ісгеріформних проявів, що позначалося в прагненні перебільшити свої страждання, розцвічування їх патетичними виразами, незвичайності переживань, претензійності, вимозі до себе особливої уваги, егоцентризм, іноді в пуерілізма і відомому манірно-кокетливому поведінці.
У частини хворих пізнього віку вираженою психотической картині передує ряд провісників захворювання, таких як розлад сну, появу нерішучості, стомлюваності, тривожності, помисливості і т п., На що звертали увагу й інші автори (Е. Накашідзе, 1958- М. І. Фель , 1962- Л. І. Зімукова і М. М. Мирская, 1962- В. М. Банщиків, 1963- Н. Б. Цвєткова, 1963- В. Н. Ільїна, 1963- Д. Л. Буртянскій, 1965, і ін.).
При описі психопатологічних проявів афективних порушень звертається увага і па стан моторики. Картина класичного депресивного стану характеризується загальмованістю не тільки в перебігу асоціацій, але і довільних і мимовільних рухових актів взагалі. Разом з тим вже давно помічено, що у хворих в пізньому віці депресивний стан не настільки часто супроводжується руховою загальмованістю, як у молодих. На своєму матеріалі ми теж встановили цю особливість (табл. 6).
Таблиця 6
Дані про частоту і інтенсивність рухової загальмованості і занепокоєння у хворих депресіями
(По групах)
З наведеної таблиці видно, що рухова загальмованість при депресіях зустрічається частіше у хворих молодого віку (у 74,7% в порівнянні з 40,2% У літніх), і за своєю інтенсивністю вона у них більш виражена. Що стосується рухового занепокоєння, то воно спостерігалося у кожного п`ятого хворого у віці після 55 років (в основному при наявності тривоги), у той час як у хворих молодого віку воно мало місце в одиничних випадках (всього у 3,6%). Слід також зазначити, що у хворих в пізньому віці в цілому ряді випадків відзначалося чергування рухового занепокоєння з загальмованістю протягом одного і того ж нападу депресії. Можна також сказати, що страх у деяких хворих протікав як з руховим занепокоєнням, прагненням до втечі, так і з руховою загальмованістю, в рідкісних випадках доходила до стану ступору.
Соматичні компоненти депресії, як-то: запори, зниження апетиту, порушення сну - відзначалися майже з однаковою частотою у всіх вікових групах (табл. 7).
Таблиця 7
Дані про частоту деяких соматичних симптомів депресії
(За віковими групами)
Маніакальні картини спостерігалися нами у хворих як молодого, так і похилого віку. У табл. 8 представляються дані про характер і частоту, а також інтенсивності афективних симптомів при цих картинах з розрахунку 14 хворих 3 групи і 41 хворого III групи (молодого віку), у яких спостерігалися маніакальні синдроми під час їх перебування в клініці.
Таблиця 8
Характер, частота і інтенсивність афективних симптомів у хворих з маніакальними станами
(За віковими групами)
Характер афективного симптому | I - основна група | III - контрольна | ||||||
+ | ++ | +++ | всього | + | ++ | +++ | всього | |
Піднесений, веселе, «сонячне» настрій | 1 | 5 | 6 | 2 | 15 | 16 | 33 | |
ейфорія | 4 | 6 | 3 | 13 | 8 | 2 | 1 | 11 |
благодушність | 3 | 4 | 3 | 10 | - | - | - | - |
Дратівливість, безглуздого | 3 | 5 | 2 | 10 | 6 | 10 | 1 | 17 |
легкодухість | 2 | 4 | - | 6 | - | - | - | - |
Як видно з табл. 8, у хворих з маніакальними станами в пізньому віці в основному частіше відзначалися ейфорія і благодушність, а не піднесений, веселий, «сонячне» настрій, що мало місце у переважної більшості хворих у молодому віці. Крім того, у літніх хворих частіше, ніж у молодих, зазначалося одночасне наявність дратівливості і гневливости. Легкодухість на тлі ейфорії і піднесеного настрою ми спостерігали тільки у хворих в пізньому віці. У деяких таких хворих поєднання ейфорії, благодушності і легкодухості при відповідному стані інтелекту і пам`яті, а також наявності досить безглуздих ідей величі, маніакальний стан набувало схожість з експансивної картиною прогресивного паралічу, що, мабуть, свого часу і дозволило ряду авторів назвати подібного роду картину «псевдопаралітичній». Разом з тим зниження пам`яті та інтелекту у наших хворих все ж не досягало ступеня деменції і не вона визначала картину в цілому. Всього зниження пам`яті та інтелекту при маніакальних станах відзначено у 7 з 14 хворих в пізньому віці. За своєю інтенсивністю воно було у трьох дуже легким (+), у чотирьох - зниження пам`яті було помірним (+ +) при слабкому зниженні інтелекту (+). У хворих же молодого віку з маніакальними станами інтелект і пам`ять залишалися в межах норми.
Що стосується перебігу асоціацій і їх змісту, то у більшості основної групи прискорене мислення мало місце у 5 з 14, що становить 35,7%, в той час як в молодому віці прискорення течії асоціацій зазначалося у всіх хворих (100%). Ідеї переоцінки особистості спостерігалися у 10 хворих в пізньому віці, причому у 5 з них ці ідеї досягали ступеня ідей величі, часом безглуздого змісту. У молодих хворих ідеї переоцінки особистості виявлялися у 29 з 41, але ні у одного з них ця переоцінка не доходила до безглуздих ідей величі.
Маніакальний стан, як правило, як у молодих, так і у літніх супроводжувалося руховим занепокоєнням, яке за своєю частоті істотно не відрізнялося в обох групах (у 95,1% і 92,1% відповідно).
Свідомість свого хворобливого стану в сенсі наявності психічного захворювання при депресіях не є рідкістю. Так, наявність критики було встановлено у 48% хворих депресіями пізнього віку і у 51,8% молодого. У хворих же з маніакальним станом критика, як правило, була відсутня в обох вікових групах.
При визначенні тривалості фаз, оскільки значна частина хворих як молодого, так і пізнього віку в минулому перенесла по одному і більше приступу афективних порушень, для спрощення враховувалася тільки тривалість останнього нападу у хворих основної та контрольної груп (при рівній кількості хворих).
Дані про тривалість останнього афективного нападу
Табл. 9 наочно показує переважання затяжного перебігу афективних нападів у хворих пізнього віку. Хронічний перебіг з періодичними загостреннями без виходу з хворобливого стану відзначалося у 46 хворих у віці після 55 років, що становить 41,9%, в той час як серед молодих хронічний перебіг (понад 3 років) мало місце всього у 9, що становить 8, 2%.
Особливий інтерес представляє табл 10, що відображає розподіл вивчених хворих за характером основного психопатологічного синдрому. Ми використовували угруповання депресивних синдромів (Е. С. Авербух, 1962), побудовану на принципі обліку характеру афекту в його поєднанні з вмістом і плином асоціацій.
Таблиця 10
Розподіл хворих за основними психопатологічним синдромам та віковими групами
Сама назва синдромів дає уявлення про їх клінічному змісті. Той чи інший синдром в «чистому» вигляді частіше зустрічається у хворих молодого віку, в той час як у хворих в пізньому віці психопатологическую картину в цілому в ряді випадків було досить важко укласти в рамки наведених синдромів у зв`язку з великою різноманітністю їх симптоматики.
