Предстарческие функціональні психотичні стани - розлади психічної діяльності в пізньому віці

передстаречому ПСИХОЗИ
Предстарческие функціональні психотичні стани - під цими порушеннями психічної діяльності маються на увазі «інволюційні психози», що розуміються у вузькому сенсі.
Психіатрична література по «інволюційним психозів» досить велика. Є значна кількість як старих, так і сучасних робіт, присвячених опису инволюционной меланхолії, инволюционной параної, инволюционной істерії та інших варіантів (Kleist, 1913- Serko, 1919- Medow, 1922- Runge, 1930 Bigelow, 1959- A. 3. Розенберг , 1939 EE Haкашідзе, 1960, 1965 AH Тимофєєва, 1965, і ін.). Немає потреби тут докладніше зупинятися на змісті цих робіт, тому що вони добре відомі широким колам психіатрів, клінічні опису цих психотичних станів у більшості авторів в основному подібні, і вище (у 2-му розділі) вони докладно описані (В. Л. Єфименко, Б. А. Лебедєв). Тому обмежимося тут викладом декількох історій хвороби, що характеризують клінічні особливості окремих форм «інволюційних психозів», а при аналізі кожного спостереження торкнемося основних диференційно-діагностичних критеріїв та інших клінічних сторін цієї важливої проблеми.
Спостереження № 18. Хворий П-в А. С., 49 років. Нервових і психічно хворих в роду не було. Батько зловживав алкоголем. Народився в селянській родині, умови життя хворого були важкими, з 13 років залишився без матері. Навчався мало. Служив на флоті. Поранень, контузій не мав. Після демобілізації став працювати в фінансовій установі. Переніс важке захворювання печінки, холецистит. Часом ці хвороби загострюються. За характером Стенич, наполегливий, кілька упертий, бере активну участь у суспільному житті. Вимогливий до себе і оточуючих. Разом з тим з дещо підвищеним увагою ставиться до свого здоров`я. Багато читав популярної літератури з хвороб печінки. Часто звертається до лікарів, багато приймає ліків. Безпричинних коливань душа не лежала Одружений, має дітей, сімейне життя задовільна.
У 1962 р були неприємності на роботі, які доставляли хворому багато хвилювань. Крім основної роботи, ще вчився і сам викладав, стомлювався. Тяжче впоратися з роботою. Погіршилися апетит і сон. Частіше стали з`являтися неприємні відчуття в животі. Хвилювався, знизився інтерес до сім`ї, все більше зосереджувався на своє здоров`я. Став знижуватися інтерес і до роботи. В початку 1965 р стан хворого ще більше погіршилося. Лікарі-інтерністів встановили у хворого антацидний гастрит. Хворий став підозрювати, що у нього рак. З`явилися страхи, пригнічений настрій, підозрілість. Засмутився сон, стало важко ковтати їжу, стверджував, що їжа не проходить. Був направлений в психіатричну лікарню. Там до вищевказаних проявам приєдналися скарги на «припливи жару до голови і грудей». Перебуваючи на ліжку поряд з хворим, що страждають невролюесом, став стверджувати, що і у нього сифіліс мозку, вимагав, щоб у нього досліджували кров і спинномозкову рідину. Тривога наростала. Лікарі з «психотерапевтичної метою» (?) Зробили хворому 15 уколів біохіноля. Після цього хворий став стверджувати, що голова у нього стала залізної, що метали з ліки осіли в головному мозку, що лопнув у нього жовчний міхур, згоріли всі внутрішні органи. Став заявляти, що він тепер безсмертний, вічний, вся його трагедія в тому, що він ніколи не помре. Просив, щоб його підірвали на атомну бомбу. В такому стані був переведений в Інститут ім. В М. Бехтерева. При надходженні всі перераховані вище скарги збереглися. Хворий депресивний, тривожний, іпохондрічен, виражений синдром Котара. Охає, стогне, часом мукає, заламує руки, відмовляється від їжі. Стверджує, що все тіло переродилося. Заспокоєнню і разубеждению не піддається. З боку нейросоматической відзначається астенічна конституція, жовтувата і суха шкіра, підшкірний жировий шар виражений слабо. Мова обкладений. Серцево-судинна система без грубих відхилень від норми, артеріальний тиск в межах норми, пульс кілька прискорений, тони серця приглушені. Рентгенографія грудної клітини та ЕКГ грубих відхилень від норми не виявили. Живіт м`який, безболісний. Аналізи крові і сечі патології не виявили.
Клінічних симптомів органічного ураження головного мозку немає. В лікворі відзначаються позитивні реакції на глобуліни, підвищена кількість білка.
Лікування антидепресантами в комбінації з різними нейролептиками поліпшення не принесло. З огляду на тяжкість депресивно-іпохондричних проявів, вираженість тривоги, відмова від їжі і т. П., Було вирішено провести електросудорожну терапію. Уже після перших трьох сеансів ЕСТ хворому стало краще, а після 7 сеансів він повністю вийшов з психотичного стану. Залишалися лише характерологічні особливості.
Як же слід діагностувати дане психічне захворювання? Підстав для діагностики маніакально-депресивного психозу дуже мало. Немає відповідної спадковості і конституції. Ні характерних преморбідні особливостей особистості. Не було характерного меланхолійного синдрому і загальмованості. Реакція на антидепресанти була іншою, ніж при МДП. Не можна вважати захворювання і реактивної депресією. Хоча воно і виникло після ряду психотравмуючих обставин, проте ні картина захворювання, ні повний вихід після ЕСТ не характерні для реактивної депресії. Може ще виникнути думка про судинної депресії. Однак відсутність вираженої судинної патології (гіпертонічної хвороби або атеросклерозу), відсутність неврологічних і психопатологічних симптомів склерозу церебральних судин, повна оборотність захворювання дозволяють виключити і цей діагноз. Уже шляхом виключення можна у аналізованого хворого діагностувати Інволюційний депресію.
Але поряд з цим тут є багато даних для позитивної діагностики цього захворювання. Його початок після психотравмуючих чинників в инволюционном віці, псевдоневротіческая стадія захворювання, характерний тревожноіпохондріческій синдром з нігілістичним маренням і симптомокомплексом Котара, позитивний вплив ЕСТ - все це характерно для инволюционной депресії.
Як же можна собі уявити генез захворювання в таких випадках? Потрібно думати, що в цих випадках причина захворювання, його етіологія має складну структуру. Кожен з факторів (ендогенний, судинний, церебрально-органічний, психогенний) сам по собі не був його причиною. Тому були підстави відкинути діагностику ендогенної, реактивної, судинної депресії. Разом з тим всі ці фактори відігравали певну роль в генезі захворювання, кожен з них відображав вікову «біо- і соціоморфозу», і їх зустріч і взаємодія як єдине ціле утворили причину захворювання. Отже, в даному випадку мова йде про власне инволюционном захворюванні, про передстаречому депресії, «инволюционной депресії», про ранньому її варіанті.
Слід зазначити, що ця форма «інволюційних психозів» значно рідше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.
Спостереження № 19 Хвора К-ая В А., 62 роки. Батько хворий страждав на ревматизм, на шизофренію (встановленої в психіатричному стаціонарі), покінчив життя самогубством. Мати і брат хворіли на туберкульоз.
Хвора народилася в Ленінграді, в сім`ї лікаря, четвертим за рахунком дитиною. Вона росла і розвивалася нормально, вчилася добре. Закінчила політехнічний інститут, працювала і працює в якості економіста. За характером завжди була чутливою, образливою, прихованої, замкнутою. Хоча з людьми вступала легко в контакт, але зближалася з ними дуже вибірково. Близьких друзів не має. На роботі завжди дуже дисциплінована, вимоглива до себе і оточуючих, принципова, але не дуже гнучка, сама тяготиться цим дефектом свого характеру. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції - скарлатину (хворіла двічі), паратифи, ревматизм, алиментарную дистрофію під час війни, гепатит, з 1953 р - гіпертонічну хворобу. Незважаючи на все це, весь час працювала. Менструальний цикл тривав з 14 до 53 років, не супроводжувався болями і порушеннями настрою. Період клімаксу протікав легко. Особисте життя хворої була невдалою. В юності у неї був тривалий роман з людиною, якого дуже любила, вони збиралися одружитися, але він зрадив її і одружився з іншою. Важко переживала цю невдачу. Після цього хвора вирішила не виходити заміж. Однак під час Великої Вітчизняної війни зблизилася з одним одруженим чоловіком, який хотів на ній одружитися, але хвора відмовилася від цієї пропозиції, незважаючи на те, що мала від цього людини дитини. Не хотіла засмутити його сімейне життя. Працювала і виховувала дитину, але в 1954 р, коли синові було 10 років, він потонув. Дуже важко переживала цю трагедію, але зовні залишалася «спокійною, незворушною.
Після цього цілком пішла в роботу, але жила самотньо. На роботі, де до хворої все ставилися дуже добре, вона деякий час знаходила «повне задоволення», проте в подальшому вона стала вступати в конфлікти зі своїм безпосереднім начальником. Ці конфлікти, за словами хворий, виникали через відмінність характерів. Начальник був спритним, гнучким, «пробивним», вона ж була принциповою, до всього ставилася більш серйозно, не хотіла поступатися своєму начальнику, хоча розуміла, що він домагається більших успіхів, ніж вона. Вищі керівники частіше схилялися до його пропозицій і проектів. Все це дуже мучило хвору, вона вирішила піти з роботи і в 1960 р згнітивши серце подала заяву про звільнення. В цей час і виникло її психічне захворювання: одного разу сидячи за своїм столом вона відчула неприємний запах від неї самої. Перший час подумала, що причиною поганого запаху може бути гінекологічне або шлунково-кишкове захворювання. Зверталася до лікарів, але вони нічого патологічного з боку відповідних органів не виявили. Однак хвора продовжувала відчувати неприємний запах, головним чином на роботі. Їй стало здаватися, що всі навколишні теж відчувають ці запахи, вони як то по-особливому дивляться на неї, змінили ставлення до неї.
У стаціонарі на тлі ясного свідомості, сохранного інтелекту і упорядкованого поведінки у хворої виступають тривожний стан і побоювання в зв`язку з тим, що на роботі від неї виходить поганий запах, що всі навколишні на це звернули увагу і змінили до неї ставлення. Критики до цих ідей у хворого немає, і хоча вона стверджує, що в стаціонарі цього явища не спостерігається, але все ж намагається триматися на відомій відстані від співрозмовників. Разом з тим хвора м`яка, синтонність, шукає спілкування з лікарем.
Під впливом лікування (транквілізатори і психотерапія) дещо заспокоїлася, допускає, що все це їй здається, має намір приступити до роботи.
З боку нейросоматической відзначається лише деяке підвищення кров`яного тиску.
З яким же захворюванням ми маємо справу в даному випадку? Не підлягає сумніву, що у хворої мають місце нюхові галюцинації і «пояснювальний» маячня у вигляді ідеї відносини. Так що можна говорити про галюцинаторно-маревному синдромі. Однак легко помітити, що це не звичайний галюцинаторно-божевільною синдром. Тому багато психіатри вважають за краще в таких випадках говорити про дісморфофобіческом синдромі. Такий синдром зустрічається в рамках як ендогенних, так і екзогенних психозів. В даному випадку психічне захворювання і по своєму генезу, і за своїми проявами цілком укладається в рамки описаного Кречмером «сензитивного марення відносини». Однак таку маячню не є в строгому сенсі слова нозологічною формою захворювання. «Сензитивний марення відносини» спостерігається як при шизофренічною процесі, так і при особливому вигляді патологічного особистісного розвитку. Мало підстав думати про пізно почався шизофренічною процесі у даної хворої, хоча преморбідні особливості її особистості можна віднести до шизоїдні. У клінічній картині захворювання можна встановити ніяких переконливих шизофренічних процесуальних або дефектних симптомів. Отже, це захворювання має бути розцінено як особливе астенічний паранойяльном розвиток особистості з психотической картиною «сензитивного марення відносини». Всі основні характерологічні особливості особистості хворий, її сензитивність, мрійливість, принциповість, почуття обов`язку, відсутність життєвої практичності і достатньою здатності до соціальної адаптації при тих життєвих ситуаціях, в яких вона виявлялася (особистої, службової), як би неминуче вели до психотравма і до відповідних особистісним реакцій, які, кумуліруясь і взаємодіючи, привели до особливого патологічного розвитку особистості. Немає потреби тут зупинятися докладніше на аналізі того, чому у цієї хворої розвинувся саме цей, а не інший психопатологический симптомокомплекс. З цього питання можна знайти докладні відомості як у Кречмера, так і у інших авторів, що займалися вивченням подібних состояній- слід лише сказати, що це цілком зрозуміло. У плані розглянутої проблеми важливе інше питання - чому захворювання вперше виникло лише в пізньому віці? Сприяє роль різної соматичної патології в генезі патологічного розвитку особистості (ипохондрического, марення ревнощів і ін.) Безсумнівна і загальновідома. Однак наявність у хворої таких захворювань, як ревматизм, гіпертонічна хвороба та ін., Не привело до маніфестації психотичного стану. Отже, важлива не взагалі «патологічно змінена грунт», а саме інволюція як особливий складний сомато-біологічний і соціально-психологічний фактор, який змінив все реактивні і адаптивні можливості людини в їх цілісності. Про всі ці зміни ми вже вище докладно писали, і немає потреби їх повторювати. Це дає право відносити психічне захворювання у даної хворої до інволюційного паранойяльному бреду, зближувати його з інволюційним маренням ревнощів і іншими захворюваннями такої структури.
Спостереження № 20 Хвора Ф-ва А. А., 60 років. В роду нервових і психічних хворих не було. Хвора народилася і розвивалася нормально. Батьки розійшлися, і дівчинка виховувалася матір`ю, але умови життя були важкими. Навчалася мало, з 15 років почала працювати ткалею, в подальшому була рахівником. Менструальний цикл з 14 років, протікав нормально. Рано вийшла заміж за військовослужбовця, разом з чоловіком часто переїжджала на нові місця. Сімейні умови важкі, взаємини з чоловіком погані, єдина їхня дочка хронічно хвора. Незважаючи на це, успішно працювала, була общественніци. Після виходу на пенсію стала громадським контролером, перевіряла роботу магазинів.
У дитинстві перенесла кір, скарлатину, в подальшому хворіла на висипний тиф, під час Вітчизняної війни перенесла алиментарную дистрофію і легку повітряну контузію, з 1945 р страждає на гіпертонічну хворобу, яка не надто турбує хвору. Менопауза настала в 48-річному віці і супроводжувалася сильними приливам. За характером була спокійною, тихою, але дуже чутливою і самолюбної. Мовчки переносила життєві негаразди. Останні роки важко переживала сімейні негаразди, особливо сильно засмучувалася холодністю чоловіка, хворобою і невпорядкованістю дочки.
З 1963 р стала «нервової», з`явилися головні болі, дратівливість, плаксивість, поганий сон і т. П. Однак хвора продовжувала будинку господарювати і виконувала свої громадські обов`язки. У 1964 р у неї були неприємності, сусідка звинувачувала її, що вона отримує хабара. Незважаючи на те, що це не відповідало дійсності, дуже хвилювалася. В Напередодні 1 Мая 1964 р виступала перед піонерами зі спогадами, хвилювалася, забула, про що хотіла розповісти, заплакала і зійшла з трибуни. Будинки дещо заспокоїлася, але через кілька днів був день народження дочки, якій виповнилося 40 років, розхвилювалася і стала виявляти розлад психічної діяльності. Вона стала збудженою, кричала, розмовляла сама з собою, висловлювала страхи, маревні ідеї переслідування, з`явилися слухові галюцинації, дезорієнтація. В такому стані була госпіталізована в психіатричну лікарню.
У стаціонарі у хворої було делириозное стан, слухові і зорові галюцинації, переживання іншій ситуації, здавалося, що кругом все горить і т. П. Такі стани збудження часом змінювалися млявістю, сонливістю, хвора цілими днями лежала в ліжку. Справляла враження оглушеної.
Часом виявлявся тривожно-депресивний синдром з ідеями відносини, винності, були суїцидні думки. Така зміна станів тривала більше півроку, поступово стала заспокоюватися, почала доглядати за іншими хворими, займалася трудової терапією і через 8,5 місяців була виписана додому з діагнозом: гіпертонічний психоз. Однак після виписки стан відразу ж погіршився: знову стала тривожною, підозрілої, сумною, плакала, звинувачувала себе в сімейних нещастях. Перестала справлятися з домашніми обов`язками. Була госпіталізована в Інститут ім. В М Бехтерева Клініко-психопатологічні прояви і поведінку хворий в стаціонарі були вкрай поліморфні. Схематично можна було виділити три симптомокомплексу. Один - коли хвора здавалася як би оглушеної, насилу відповідає на питання, дезорієнтована в навколишньому, часом порушується, кричить, неохайна сечею. Інший - коли хвора загальмована, депресивна, апатична, сонливість, мовчить, ні з ким не спілкується, лежить в ліжку, сховавшись з головою ковдрою, відвернувшись до стіни Третій - коли вся картина зводиться в основному до пуерілізма, говорить дитячим голосом, поведінку навмисне, псевдодементно. Плачу скаржиться на невдале життя. При будь-якому з перерахованих сімптомокомплексов амитал-кофеїнове розгальмовування виявляє у хворої важкі переживання в зв`язку з психотравмуючої ситуацією
З боку сомато-неврологічної відзначається гіпертонічна хвороба (кров`яний тиск коливається від 120/70 до 190/105 мм рт ст), хронічна коронарна недостатність. Гінеколог виявив кольпіт, невропатолог встановив органічну розсіяну микросимптоматикой, яку розглядає як результат церебральної судинної патології Лабораторні дослідження виявили деякі відхилення від норми, в крові відзначається лімфоцитоз і прискорена реакція осідання еритроцитів Електрокардіограма показала відхилення електричної осі серця вліво, гіпертрофію лівого шлуночка, хронічну серцеву недостатність. На електроенцефалограмі визначалися помірно виражені порушення електричної активності дифузного характеру. Решта численні дослідження грубої патології не виявили.
Усі застосовані засоби лікування давали лише тимчасове, нестійке поліпшення, і тільки електросудорожна терапія (всього 12 судомних нападів) дала стійкий і повний терапевтичний ефект. Хвора перебуває вдома, доглядає за хворою дочкою, займається домашнім господарством.
Як же слід розуміти генез даного захворювання і до якої номенклатурної (нозологічної) формі слід його віднести? З анамнезу життя і хвороби видно, що, незважаючи на життєві труднощі та ряд важких психотравмуючих обставин (тяжка хвороба доньки і ін.) »Хвора завжди була активною, врівноваженою, справлялася зі своїми сімейно-побутовими обов`язками, була общественніци. Виникнення гіпертонічної хвороби та деяких інших соматичних розладів теж не порушило нервово-психічної рівноваги хворий. Навіть настання клімаксу (в 1959 р) її не відразу Декомпенсований. Тільки через 5 років, під впливом сумації всіх соматичних і психічних шкідливих факторів і додаткових важких переживань виникає психотичні стани. Його картина поліморфна, однак центральним в ній є важка афективна дезорганізація з істероподобнимі проявами. Часом на окремих етапах хворобливого стану виступали риси екзогенно-органічного захворювання, проте вони не були основними в картині захворювання Переважали в ній психогенно-реактивні симптоми, проте і до них не можна було звести психопатологическую картину в цілому. Аналізуючи генез захворювання і зіставляючи анамнез з клінічними даними, можна прийти до висновку, що вирішальним для його виникнення була суммация соматичних і соціально-психологічних чинників інволюції. Якщо біологічні фактори інволюції (клімакс, гінекологічні порушення, судинна патологія та ін.) Самі по собі не є причиною психотичного стану, бо немає у нас достатніх підстав для діагностики гіпертонічного або іншого соматогенного психозу, то роль предрасполагающего фактора і грунту для психічного захворювання вони, безумовно, грали. Більше виступає в структурі як генезу, так і в клініко-психопатологічної картині значення психогенних факторів, але і вони самі по собі, як видно з анамнезу, не є причиною захворювання. Та й картину захворювання не можна просто позначити як реактивну депресію або істерію. Найбільш адекватною нам представляється в даному випадку діагностика инволюционного психозу. З таким діагнозом хвора і була виписана. Однак може виникнути питання, про яку форму инволюционного психозу в даному випадку йде мова. Відомо, що багато авторів розрізняють такі форми инволюционного психозу: депресивну, божевільну, істеричну, кататонічну. Але не завжди інволюційний психоз клінічно виступає в чистому вигляді однієї з його форм. Нерідко як в даному, так і в подібних випадках ми спостерігали в клінічній картині захворювання і депресію, і марення, і істеричні, і, почасти, кататонічні прояви. Тому правомірно діагностувати «інволюційний психоз» без вказівки його форми. Разом з тим, якщо врахувати, що істотне місце в розвитку хвороби займали психогении, а в її картині - істероподобние прояви, можна діагностувати в даному випадку і «Інволюційний істерію».
Наведені три історії хвороби ілюструють найбільш характерні для передстаречому «функціональних» психозів психопатологічні і клінічні особливості. У цих спостереженнях отримали також відображення основні діагностичні та диференційно-діагностичні труднощі, що виникають у психіатра при необхідності відмежовувати інволюційні розлади психічної діяльності від ендогенних, соматогенних і реактивних психозів. Разом з тим було також видно, як перші тісно пов`язані (як по генезу, так і по клінічній картині) з останніми психотическими формами. Йдеться, зрозуміло, про відносне розмежування, але теоретично і практично виправданому, бо як в явищах, так і в сутності важливо встановлювати не тільки «спільне», а й «особливе».
Надалі ще буде мова про співвідношення передстаречому, старечих і судинних «функціональних» психозів. Тепер же переходимо до опису «передстаречому деменций».