Афективні розлади - розлади психічної діяльності в пізньому віці

Ще старі автори вказували на відомі відмінності в прояві і перебігу афективних психозів в залежності від віку хворих. Так, Kraepelin (1896, 1913), відзначаючи велику частоту меланхолійних станів в літньому віці, звернув увагу на те, що ці стани у хворих після 40 років протікають з наявністю тривожної туги, в той час як у молодих переважає психічний гальмування. Він зазначив також затяжного перебігу депресивних фаз у людей в пізньому віці і нерідко несприятливий результат при них. Свого часу ці відмінності і спонукали Крепеліна виділити в якості самостійної нозологічної одиниці так звану Інволюційний меланхолію (хоча в більш пізніх виданнях свого підручника він відмовився від цієї точки зору і розчинив цю форму в групі маніакально-депресивного психозу - МДП, що спостерігається в будь-якому возрасте- 1913). С. С. Корсаков (1901), докладно викладаючи симптоматологію меланхолії і піддаючи критиці погляди Крепеліна на самостійність климактерической (инволюционной) депресії, разом з тим підкреслював особливості проявів меланхолії, що мають місце у віці після 40 років. На його думку, ці особливості полягають в тому, що часто буває різко виражений марення розорення, ніщети- має місце схильність хворих легко формувати ідеї особливого значення і відносини, а також марення переслідування. Крім того, С. С. Корсаков звернув увагу на те, що хворі меланхолією в пізньому віці досить часто бувають «озлоблені», а іноді на тлі пригніченого тривожно-тужливого настрою у них виникають «вибухи дивною веселості» - нерідко, особливо у жінок, відзначаються безглузді дії (танці, стрибання) і цинічні, часом безсоромні акти. Питання про ці особливості в подальшому вивчався цілим рядом авторів. Багато з подібних проявів розглядалися і розглядаються як істеричні риси в картині депресій інволюційного періоду (Gaupp, 1905 Bumke, 1919- Medow, 1921- Т. А. Гейер, 1925, 1928 В. А. Гіляровський, 1926- І. Ф. Случевский, 1957, і мн. ін.). Всі ці особливості в проявах депресій в пізньому віці С. С. Корсаков відносив за рахунок віку та особливого біологічного періоду, які, на його думку, і надають своєрідну забарвлення звичайної меланхолії.
Що стосується особливостей прояву маніакальних станів, що мають місце в пізньому віці, то Крепелин описував картини порушення маніакального типу з виходом в слабоумство, найчастіше спостерігалися у чоловіків у віці між 50 і 60 роками. С. С. Корсаков, виділяючи манії за типом їх перебігу та результату, говорив про так званої важкої манії (mania gravis), яка, за його спостереженнями, частіше зустрічається у осіб, які перейшли за 40 років і обтяжених алкоголізмом, а також у людей похилого віку. С. С. Корсаков писав, що ця форма манії характеризується появою безцільної рухливості, часто крайней еротичністю, грубостью- в подальшому може розвинутися повна незв`язність, а ідеї величі частіше носять безглуздий характер, як у хворих прогресивним паралічем. У таких хворих відзначається схильність до переходу в слабоумство, і може наступити смерть.
Ще докладніше афективні психози в другій половині життя людини описав у спеціальній роботі Gaupp (1905). У ній автор намагався зіставити особливості психопатології з етіопатогенетичної приналежністю психозу. Немає можливості зупинятися на перерахування всіх робіт, автори яких описують психопатологію афективних порушень у пізньому віці. Зазначимо тільки на деякі з них, що мають більш тісне відношення до даного питання.
c. Г. Жіслін (1949, 1956) звертає увагу на «своєрідність структури афекту» (страх, тривога) з «характерним специфічним змістом марення» у значної частини хворих пресенільного віку, зокрема при психозах, що протікають з картиною депресії.
Mayer-Gross, Slater і Roth (1954 1960), що виділили в своєму підручнику в спеціальний розділ психічні захворювання в пізньому віці, при описі групи афективних психозів, говорять про те, що клініка їх схожа на психози инволюционного періоду і характеризується вона тривогою, занепокоєнням і важкої ажитацією, а також ідеями провини, нігілістичним маренням, ипохондрическими проявами та іншими параноїдними ідеями, зокрема ідеями зубожіння і збитку. При маніях особливістю в старому віці є «пуерільное» і фантастичний характер ідей, надмірна аморальна еротичність і більш поганий прогноз. Roth (1955) описує і такі картини депресивних станів у літньому віці (зокрема, при церебральному атеросклерозі), які характеризуються пригніченим настроєм, емоційною нестриманістю і лабільністю афекту. Депресивні ідеї проявляються фрагментарно і є минущими, а вся картина в цілому схильна до значних коливань. У частини хворих, за даними Roth, ці стани можуть змінюватися нападами ейфорії.
Видатний німецький сучасний психопатолог Weitbrecht також вважає, що для афективних психозів пізнього віку характерний ряд сімптоматологіческіх особливостей, до яких він відносить тривожну ажитацію, маревні ідеї зубожіння, ідеї заперечення або громадности, різного роду тривожні побоювання, малий розмах марення, наявність слухових ілюзій, що відображають зміст марення і т. п. До речі, на цій підставі він визнає самостійність инволюционной меланхолії. Sjogren (1961, 1964), який багато займався вивченням психічних порушень пізнього віку, виділяє два типи депресій цього періоду: ажитированного меланхолію з тривогою і занепокоєнням (melancholia agitata) і протилежний їй тип пресенільной депресії з апатією (melancholia praesenilis aspontanea) - крім того, він стверджує, що у спостерігалися їм хворих досить часто мав місце синдром Котара, який, на його думку, всупереч загальним уявленням, далеко не завжди є ознакою злоякісності перебігу захворювання. (Про це ж говорять і спеціальні дослідження Н. Г. Шумського, 1962). Sjogren підкреслює частоту іпохондричних синдромів при афективних психозах пізнього віку, а також виділяє особливий синдром так званої «дисфорических пресенільной реакції».
Е. Я. Штернберг (1965) вважає, що зміни проявів афективних психозів в пізньому віці в значній мірі стоять у зв`язку з «віком початку захворювання». Так, говорячи про маніакально-депресивний психоз, автор зазначає, що при рано маніфестує психозі останній з віком, як правило, зазнає незначних змін. Якщо ж перший афективний напад вперше розвивається в пізньому віці, то він частіше проявляється по-іншому, ніж у тих хворих, у яких перший напад мав місце в молодому віці. Говорячи про депресії, що почалися в пізньому віці, Е. Я. Штернберг вказує, що вони, хоча і відрізняються порівняно невеликою «глибиною» депресивного афекту ( «претензійно-езопової його забарвленням при відсутності депресивної самооцінки»), разом з тим характеризуються «інертним і затяжним перебігом ».
Н. Г. Шумський (1965) зазначає, що циркулярні форми депресії в пізньому віці починаються з афективних розладів, що характеризуються не тільки тугою, але і тривогою, а в ряді випадків і страхом- потім приєднуються маячні побудови, як типові для МДП ідеї самозвинувачення і самознищення, так і характерні саме для пізнього віку ідеї розорення і зубожіння, а також депресивний бред «фантастичного» змісту. При инволюционной меланхолії зустрічаються ще більш складні картини, коли, поряд з тривогою і страхом, депресивним маренням, ускладнення відбувалося в сторону розвитку марення Котара. М. Л. Рохліна (1965) зазначає, що при депресіях пізнього віку з кола МДП часто переважає тривога і ажитація, а також нерідко приєднуються такі нові риси, як буркотливість, дратівливість, легкодухість, ипохондричность аж до іпохондричного марення Котара, ідей зубожіння, розорення , переслідування і т. п. При маніакальних же станах автор спостерігала заміну типового для молодих веселого, піднесеного настрою-ейфорією, так званої «матовістю» (па що свого часу ще вказував Lange, 1928). Нерідко маніакальність поєднується з гневливостью і слабодухістю, а ідеї переоцінки особистості можуть досягати безглуздого змісту, жарти носять плоский характер-хворі часто неохайні і неохайні і т. П. Ф. А. Шайбеков (1963) досить часто у хворих з маніакальними станами в пізньому віці знаходив органічну симптоматику.
Таким чином, в зв`язку з виділенням инволюционной меланхолії Крепеліна (1896) в наступні роки з`явилися численні дослідження в різних країнах, присвячені питанню пресенільних психозів, виникла суперечка про їх нозологічної самостійності, що триває по теперішній час.
Чи не торкаючись в даному розділі монографії всіх цих питань, обмежимося в цьому розділі викладом власного матеріалу про особливості психопатологічних проявів хворих афективними психозами у віці після 40 років (пресенільного і сенільний періоди).
Ми обрали метод порівняльного вивчення клініко-психопатологічних проявів у трьох груп хворих афективними психозами: першу ( «основну») групу становили хворі похилого віку (в даній серії досліджень - після 55 років при середньому віці 65 років). До другої групи були віднесені хворі у віці після 40 років, що страждали різними формами афективних психозів і складали по віковій приналежності як передстаречому, так і старечий періоди. Її ми назвали другий ( «загальної») групою хворих афективними психозами пресенільного і сенильного періодов- середній вік цієї «загальної» групи - 57,9 року. Третю групу - «контрольну» - складали хворі молодого віку (до 35 років, при середньому віці 27,8), що страждали різними формами афективних психозів.
Загальна характеристика хворих за групами та статтю представлена в табл. 1.
Основними, провідними проявами ( «первинними» по Lehman, 1959) афективних психозів є розлади настрою, виникнення тих чи інших емоцій і афектів, а також загальмованість або ажитація. Всі інші психопатологічні симптоми можуть при цьому бути, але можуть бути і відсутніми. Якщо ж вони мають місце, то займають як би «вторинне» (Lehman) становище і не визначають картину хвороби в цілому, а лише надають їй ту чи іншу нюансировку.
Таблиця I
Розподіл хворих афективними психозами за віковими групами та статтю

Настрій, емоції й афекти, як і в нормі, можуть бути або приємними (позитивними), або неприємними (негативними). Емоції і афекти діляться також на збуджуючі (стенические), часто пережиті як приємні почуття, наприклад сильна радість, екстаз і т. П., І пригнічують (астенічні), часто пережиті як неприємні почуття, наприклад смуток, печаль і т. П. Виділяють також і змішані стану, до яких можна віднести такі емоційні переживання, як гнів, який є стенической емоцією, однак за характером переживання він непріятен- страх часто теж йде з порушенням, проте це неприємна емоція- близько до страху варто тривога. Разом з тим радість може бути тихою, «розчулює», і не супроводжуватися порушенням і в той же час бути приємним відчуттям. Таким чином, за своєю фізіологічною характеристикою приємні і неприємні емоції й афекти можуть бути як збудливими, так і гальмують (розлитого або часткового характеру).
Інший раз провести відмінність між нормальними і патологічними афективними станами не легко, на що звертає увагу ряд психіатрів (Odergard, 1961- Lehman, 1959, і ін.). Однак спостереження і аналіз кожного окремого випадку все ж дають можливість визначити, чи нормальна афективна реакція у даної людини або вона вже набула нової якості і стала патологічним станом.
Афективні стану, які протікають з почуттям неприємного переживання, відносяться до різного роду депресивним картинам. Афективні ж стану, що протікають з почуттям приємного переживання на тлі підвищеного настрою, відносяться до маніакальним і гипоманиакального картинам. Відомо, що при афективних психозах у одного і того ж хворого можуть спостерігатися як маніакальні, так і депресивні напади афективних порушень
Багато авторів описують у депресивних хворих, особливо в літньому віці, так зване почуття тривожної туги (Крепелин і ін.). М. Ф. Фотьянов (1965) вважає, що тривожно-тужливий афект є «неспецифічної особливістю» багатьох психозів в періоді інволюції, в той час як інші автори, навпаки, вважають, що саме тривога і страх надають «специфічну» забарвлення і представляють « класичні картини »афективних психозів пресенільного і сенильного періодів (М. П. Андрєєв, 1928- Leonhard, 1937 Henderson a. Gillespie, 1952- С. Г. Жіслін, 1949, 1956- Е. Е. Накашідзе, 1958- М. і . Фель, 1962. та ін.). Ряд психіатрів відмежовує тривогу від туги й страху по ряду причин. Так, Kahn (1959, 1964) вважає, що за феноменологічної диференціювання тривога відноситься до настрою і розташовується між тугою і дратівливістю, а страх належить до почуття і завжди наповнений змістом, так як людина, на його думку, «боїться чогось», в той час як тривога частіше буває беззмістовною. Принципові відмінності, як з фізіологічної точки зору (на підставі дослідів Кеннона і його послідовників), так і відповіді на терапевтичний вплив, між депресією і тривогою бачать і інші автори (Lehman, 1959- Stenback a. Jalava, 1961, і ін.). Деякі психіатри відзначають, що ажитированного форми депресій можуть спостерігатися і в середній смузі життя (Bell a. Dehne, 1941- Kraines, 1957- Kline, 1961, і ін.).
Визнаючи, що в ряді випадків розмежувати почуття тривожної туги від туги як такої не легко, все ж слід вважати, що остання являє собою стан угнетенія- це астеническая емоція, що йде з гальмуванням фізіологічних функцій, у всякому разі з пригніченням симпатичного відділу вегетативної нервової системи, в той час як тривога за своєю біологічною сутністю є симптомом загрози і мобілізації пристосувальних механізмів організму (П. К. Анохін, 1966- Е. Гельгорн і Д. Луфборроу, 1966, і ін.). І хоча у багатьох психічно хворих тривога переживається як «вітальне» (протопатическая по М. І. Аствацатурова, 1939) почуття, вона за своїм фізіологічного стану, як правило, протікає з явищами збудження симпатичного відділу нервової системи. Проведене нами дослідження хворих за допомогою ряду методик, спрямованих на визначення стану судинно-вегетативної реактивності (В. Л. Єфименко, 1963, 1964), також показує, що стан, який в клініці називають тривожної тугою, як правило, супроводжується підвищеною судинно-вегетативної реактивністю і що в цих випадках можна говорити про переважання тонусу симпатичного відділу над парасимпатическим. У тих же хворих, у яких зазначалося переважання почуття туги з наявністю загального гноблення, судинно-вегетативна реактивність, як правило, була знижена, в зв`язку з чим можна було говорити про переважання парасимпатичного відділу над симпатичним. Ось чому при наявності у хворих тривожною туги ми не відмежовує її від тривоги, тим більше, якщо це підтверджувалося додатковими дослідженнями судинно-вегетативної реактивності.