Застосування психотропних засобів - розлади психічної діяльності в пізньому віці

Відео: КК РФ, стаття 63, Обставини, які обтяжують покарання, Кримінальний Кодекс ФЗ №63

Відео: Про здоров`я

Застосування психотропних засобів в старечому віці.

Коли в пізньому віці виникають гострі психотичні прояви, то в терапію, спрямовану на соматичну основу захворювання, включаються сучасні психотропні засоби. Не зупиняючись на загальних питаннях сучасної психофармакології, торкнемося лише питань, пов`язаних з їх застосуванням в пізньому віці.
У зв`язку з виділенням особливої галузі медицини - геріатрії, яка вивчає особливості виникнення, прояви і перебігу різних хвороб в пізньому віці і розробляє заходи щодо їх лікування та попередження, виникла і стала розроблятися особлива вікова (стареча) фармакологія, яку ще Erenberg (1923) запропонував іменувати «біорейтіческой». Біологічні вікові зрушення, зокрема зменшення вмісту води в клітинах і тканинах, зміна їх біохімізму, зниження бар`єрних і резерптівних, а також рецептивних властивостей мозку, падіння пристосувальних можливостей і т. П., Не можуть не позначитися на характері впливу лікарських засобів в старості. Арнольді ще в XIII столітті вказав, що літні люди набагато більш чутливі до лікарських речовин, ніж молоді. Цьому питанню приділяється велика увага (Freman, 1963- Leake, 1963- Lifschitz u. Klein, 1963). У нас в країні, як відомо, питань «геріатричної фармакології» приділяють велику увагу Н. В. Лазарєв й його учні.
Як же слід лікувати різні психотичні стани в старості і власне старечі психози? Перш за все потрібно підкреслити, що там, де це можливо, лікування в першу чергу повинно бути етіологічним і патогенетичним. Крім цього, у всіх хворих показано застосування загальнозміцнюючих засобів, засобів, що підвищують неспецифічну резистентність організму. Всім хворим доцільно також призначати ліки, що сприяють поліпшенню загального і мозкового кровообігу. Взагалі соматичному стану такого роду хворих повинно бути приділено особливо велика увага. Вкрай важлива правильна організація режиму, дієти і т. П. Однак, незважаючи на дуже велике значення такого догляду та лікування, одні ці заходи часто виявляються недостатньо ефективними.
В першу чергу мова йде про так званих психотропні речовини, які отримали за останні роки широке поширення як в психіатрії, так і в загальній медицині. Як відомо, в даний час вже накопичилася значна кількість різних психотропних засобів, і кожен день продовжують з`являтися нові. Грубо схематично прийнято розрізняти наступні дві великі групи психотропних речовин.

1. я - психолептиків - це речовини, що знімають психічну напругу, тривогу, страх, психомоторне збудження, т. е. це заспокійливі засоби. Психолептиків в свою чергу діляться на транквілізатори і нейролептики. Транквілізатори - це слабо і м`яко діючі седативні засоби. До них відносяться мепробамат (мепротан, андаксин), триоксазин, либриум (еленіум), бенактизин (суавітіл, амизил) і ін. Всі ці кошти іменуються малими транквілізаторами. Нейролептики є «великими транквілізаторами» зі значно більш глибоким заспокійливим ефектом. До них відносяться фенотіазини (аміназін, пропазин, стелазин, френолон, нозінан і ін.), А також резерпін, галоперидол і багато інших.
2. я - Психоаналептикі - це речовини, що збуджують, стимулюють, енергізірующім. Вони знімають пригнічення і викликають бадьорість і гарний настрій. Психоаналептикі також діляться на дві групи: стимулятори і антидепресанти. Стимулятори - це речовини, що підвищують тонус і активність нервової діяльності, що дають відчуття бадьорості, підвищують працездатність. До них відносяться бензедрин (фенамін), риталін (центедрін), мератран і ін. Антидепресанти або тимолептики - це кошти, що знімають депресію, тугу, моторну скутість (меланхолію), що поліпшують настрій, самопочуття. До антидепресантів належать іміпрамін (Тофраніл, мелипрамин), триптизол, так звані інгібітори моноаміноксидази (нарди, марплан, ніамід і ін.). До антидепресантів слід також віднести, як показали проведені в Інституті ім. В. М. Бехтерева дослідження і спостереження, хлорацізін (Е. Л. Щелкунов, 1963- А. А. Бажин, Ю. Л. Нуллер, 1963). Само собою зрозуміло, тут згадані лише найбільш уживані психотропні засоби.

З наведених коротких даних про фармакологічному ефекті окремих психотропних засобів видно, що вони спрямовані на ті чи інші психопатологічні симптомокомплекс і психотичні стани. Більш того, вони «націлені» на зняття того чи іншого психотичного симптому в самому симптомокомплексе розладів психічної діяльності при тих чи інших нозологічних формах захворювання. Тому в подальшому викладі особливостей застосування психотропних засобів у хворих з порушеннями психічної діяльності в старості торкнемося найбільш часто зустрічаються в цьому віці психопатологічних симптомів і синдромів.
Якщо почати з легких порушень психічної діяльності, що не досягають ступеня психозу, нерідко спостерігаються у людей похилого віку, то вони, з одного боку, виражаються в слабкості, млявості, інертності, сомноленции і т. Д., З іншого - в дратівливості, легкої збудливості, тривожності , метушливості і т. п. При перших рекомендуються легкі психотонічні кошти і стимулятори: малі дози центедрін, ще менші дози фенамина, хороший ефект надає синтезований в НДР периферії (теофедрин). Слід ще зазначити стимулятор Дінол (Deanol, Deaner), який є аналогом холіну, але на відміну від останнього добре проникає через гематоенцефалічний бар`єр. Moriarty і Mebane (1962) відзначали від прийому хворими в старості 1-2 таблеток по 25 мг цієї речовини хороший стимулюючий ефект. Старі люди зазвичай підвищено чутливі до стимуляторів, тому вони повинні застосовуватися недовго (7-10 днів), в малих дозах і в першу половину дня, так як інакше можуть порушити сон.
При переважанні дратівливості, метушливості, нічного неспокою і т. П. Рекомендуються транквілізатори: мепротан, амизил, а також інші седативні засоби - Бехтерівського мікстура, препарати валеріани і т. П. Ці кошти також повинні даватися в зменшених дозах. У деяких хворих з вираженою нічний спутанностью і порушенням хороший ефект дає комбінація великих доз нікотинової кислоти з коразолом або іншими серцевими засобами. Так як нерідко у людей похилого віку спостерігаються одночасно симптоми і слабкості, і роздратування, то дуже показані комбінації стимуляторів з транквілізаторами, причому в ранкові - денні години приймаються перші, а в денні і вечірні - другі. З успіхом застосовують Melleril, Hydergin.
Нерідко лікарям доводиться зустрічатися з розладами сну у людей похилого віку. Ці розлади можуть мати різний генез і відповідно повинні лікуватися. Давно відомо, що старі люди сплять менше, вони рано прокидаються, нерідко відчуваючи себе виспатися. Це - фізіологічне явище, тут необхідності в лікуванні немає. У деяких старих буває утруднено засипання. Це залежить від зміненої віком нейродинамики, яка ускладнюється різними тривожними думками, побоюваннями не заснути і т. П. У таких випадках виходить хороший ефект від комбінації малих доз барбітуратів (барбаміл, нембутал) з транквілізаторами. Кращий ефект надає ця комбінація, коли протягом дня приймався бром з валеріаною. Слід згадати, що у деяких хворих, у яких вищевказані кошти не дали належного ефекту, позитивний результат виникав від комбінації снодійних з малими дозами стимуляторів. При частому пробудженні рекомендується перед сном приймати 25 мг аміназину і одночасно протягом вечора і ночі дробові дози снодійного (одна таблетка ділиться на 4 частини) і запивати їх солодкою водою. Потрібно підкреслити, що індивідуальна реакція на ті чи інші снодійні і їх комбінації у людей похилого віку ще більше виражена, ніж у молодих.
При виражених депресивних станах, які нерідко спостерігаються в передстаречому і старечому віці, показані антидепресанти]. Якщо в депресивному стані найбільше виражений меланхолійний синдром, то з успіхом застосовується имипрамин (Тофраніл, мелипрамин, имизин).

* Детальні вказівки щодо диференційованого застосування лікувальних засобів у залежності від структури депресивного синдрому наводяться в нашій монографії «Депресивні стани». Л., 1962.

Ми з нашою співробітницею В. Л. Єфименко (1966) провели порівняльні дослідження впливу имипрамина на депресивні стани в молодому і старечому віці. Дослідження показали, що люди похилого віку більш чутливі до препарату, оптимальна добова доза для них була 150-200 мг, в той час як для молодих вона становила 300-350 мг. Причому, якщо у людей похилого віку не було терапевтичного ефекту при 200 мг, то він не наступав і при збільшенні дозування ліків. Кількість хворих, які дали поліпшення, було приблизно однаково в обох вікових групах. Перехід під впливом препарату туги в тривогу і збудження спостерігався у людей похилого віку частіше, ніж у молодих. Трансформація депресії в манію мала місце з однаковою частотою в обох вікових групах. Соматичні та психічні ускладнення від застосування имипрамина у людей похилого віку спостерігалися в чотири рази частіше і виражені вони сильніші, ніж у молодих. Підвищення дозування ліків у хворих в пізньому віці збільшує частоту і тяжкість побічних явищ (як соматичних, так і психічних). Найбільш частими і вираженими ускладненнями у осіб похилого та старечого віку були ті чи інші серцево-судинні порушення. За даними деяких авторів, Тофраніл викликає у людей похилого віку розлад рівноваги. Протипоказанням до застосування групи іміпраміну є глаукома, хвороба нирок. Інгібітори МАО (нарди, ніамід, трансамін, фенеталзін) важко переносяться людьми похилого віку. Дозування, навіть в 2-3 рази менші, ніж застосовувані в молодому віці, викликають важкі запаморочення, слабкість, колапс. Однак дози, в 4 5 разів менші звичайних, дають у деяких хворих хороший ефект навіть при затяжній депресії. Ми спостерігали у деяких хворих з впертій депресією в старості хороший ефект від невеликих доз ніаміда. Є вказівки, що на лікування фенелзин літні пацієнти краще реагували, ніж молоді. Є й інші спостереження про високу ефективність інгібіторів МАО у пацієнтів в пізньому віці. Однак ледве * дме пам`ятати, що ці кошти часто виявляються в пізньому віці небезпечними. Вже не кажучи про те, що описуються смертельні випадки при прийомі інгібіторів МАО після вживання сиру, оселедця, курчачими печінки (Hedberg з співавт., 1966, і ін.), У людей похилого віку ці речовини викликають різкі гемодинамічні зміни з важкими запамороченнями, непритомністю і іншими ускладненнями. Тому, якщо є показання до їх призначення, треба весь час стежити за кров`яним тиском і не давати йому знижуватися нижче допустимого. Особливо важливо за цим стежити в осіб з артеріальною гіпертензією, адаптованих до більш високого кров`яного тиску.
При тривожно-депресивних синдромах, часто спостерігаються при судинних (гіпертонічної, атеросклеротичної) і пізніх (передстаречому і старечої) депресіях, антидепресанти дають значно менший ефект і нерідко навіть загострюють психотичні стани, викликають ажитацію, збудження. У таких випадках рекомендуються комбінації антидепресантів з нейролептиками. При тривожно-депресивний синдром, обумовленому на гіпертонічну хворобу, можна комбінувати имипрамин або ще краще хлорацізін з резерпіном: вранці одну-дві таблетки хлорацізіна (по 5-10 мг кожна), ввечері 2-4 таблетки резерпина (по 0,25 мг кожна). Деякі клініцисти-психіатри не рекомендують давати хворим в старості резерпін навіть в малих дозах. При инволюционной (передстаречому і старечої) депресії рекомендується комбінувати мелипрамин з нозінаном (тизерцином). Цей препарат фенотиазинового ряду хороший тим, що на відміну від резерпіну і аміназину сам не викликає депресії, останні ж, як відомо, при тривалому вживанні можуть викликати меланхолію, мало відрізняється за клінічній картині від ендогенної депресії.
В даний час існують психотропні засоби широкого спектру дії, т. Е. Що впливають і як транквілізатори, і як антидепресанти. Такими є труксал, триптизол і ін. Ці речовини можуть бути дані як при депресії, так і при манії, як при загальмованості, так і при порушенні.
Чим менше виражена туга і чим більше тривога, тим менше слід давати мелипрамина і більше нозінана. Загальна добова доза нозінана не повинна перевищувати 2-4 таблетки.
Коли у хворого виражений страх, психомоторне збудження, тривожно-божевільною або галюцинаторно-божевільною синдроми, то показані нейролептики. Однак у хворих похилого віку та особливо при судинному захворюванні головного мозку треба застосовувати ці препарати з обережністю. Справа в тому, що нейролептики у багатьох хворих значно знижують кров`яний тиск: систолічний на 20-40 мм рт. ст., а діастоліческое- на 10-30 мм рт. ст. У гіпертоніків падіння тиску може бути ще більш глибоким, що призводить до слабкості, запаморочення, непритомності. Для уникнення цього таким хворим рекомендується приймати порівняно невеликі дози аміназину (150-200 мг), після прийому ліків 30-40 хв полежати, причому потім вставати без різких рухів.
Іншим недоліком аміназину, що вимагає його обережного застосування у людей похилого віку, є його гальмівний вплив на шлунково-кишкову моторику і секрецію шлункового соку. Тому доцільно при застосуванні аміназину у людей похилого віку, які страждають атонією кишечника або ахілією, одночасно призначати соляну кислоту або натуральний шлунковий сік.
У людей похилого віку з ажитированной депресією, які страждають коронарним склерозом і на гіпертонічну хворобу, краще відмовитися від аміназину і інших фенотіазинів. У таких випадках можна застосовувати з успіхом Melleril (Jaekson, 1961), галоперидол (Sugerman з співавт., 1964). За нашими спостереженнями, галоперидол дає у старих помітний терапевтичний ефект вже в таких маленьких дозах, як 0,5-1 мг на добу, при цьому він мало знижує кров`яний тиск. Особливо показано застосування галоперіодола при станах збудження та ажитації у судинних хворих, при старечих психозах з галюцинаціями і порушенням, при старечому нічному неспокої, при маніакальних станах. Є спостереження, що психотропні засоби дають кращий ефект при судинних, ніж при сенильних, психозах. Слід ще додати, що нейролептики, зокрема аміназин, у хворих з атеросклеротичним паркінсонізмом в ряді випадків підсилюють як скутість, так і тремтіння. Ми спостерігали хворих в пізньому віці, у яких тривале застосування фенотіазинів викликало необоротний паркінсоніческій синдром. Попутно важливо згадати, що тривалий прийом старими антипаркинсонических коштів може викликати сплутаність свідомості із зоровими і слуховими галюцинаціями. Скасування атропіну препаратів веде до зникнення зазначеної симптоматики.
Резюмуючи, слід прийти до висновку, що психотропні засоби можуть бути з успіхом використані в системі лікування хворих з розладами психічної діяльності в старості. Основне фармакодинамическое вплив окремих психотропних засобів залишається таким же, як у хворих у молодому віці, однак у людей похилого віку відзначається і ряд істотних особливостей. У них підвищена чутливість до цих засобів, ефект настає при значно менших дозах- подальше поповнення препарату зазвичай ефекту не дає.
У хворих в пізньому віці частіше показана комбінація різних психотропних з іншими лікарськими засобами та потрібно ще більший облік, ніж у молодих, індивідуальних особливостей хворого. У людей похилого віку значно частіше спостерігаються психічні та соматичні ускладнення, тому потрібні більш суворі показання до призначення психотропних засобів і велика обережність в підвищенні дозувань ліки. Лікування психотропними засобами хворих з розладами психічної діяльності в старості має завжди поєднуватися з сомато, фізіо- та психотерапією.