Ендогенні психози - розлади психічної діяльності в пізньому віці
ЕНДОГЕННІ ПСИХОЗИ в пізньому віці
Виходячи з традиційних крепеліновскіх позицій, до «ендогенних психозів» відносять шизофренію і маніакально-депресивний психоз. Обидва цих ендогенних психозу зазвичай починаються в молодому, частіше навіть юнацькому віці. На клінічних особливостях цих захворювань і на розумінні їх сутності ми тут зі зрозумілих причин зупинятися не можемо. Ці питання настільки актуальні і їх трактування настільки суперечлива, що вони вимагають окремого обговорення. У геріатричному плані становить інтерес лише питання - як ці, зазвичай в молодості виникають захворювання під впливом старіння і старості трансформуються? Як змінюються з настанням старості основна психопатологічна симптоматика і клінічні прояви захворювання в цілому? З`ясування цього питання важливо як для кращого розуміння сутності цих поширених і важко протікають психічних розладів, так і для розробки раціональних заходів для їх лікування та реабілітації хворих в пізньому віці. Але інтерес до ендогенних психозів з боку психіатрів-геріатрів цим не обмежується. Виникають ще важливі в теоретичному і практичному відношенні питання: про можливість і частоті первинного дебюту ендогенних психозів в передстаречому і старечому віці, про їх клінічні особливості та розумінні їх сутності.
Відомо, що так звані інволюційні (предстарческие і старечі) депресії і маревні стану багато психіатри розглядають як пізно виникають маніакально депресивний психоз (МДП) та шизофренію. Без упередження щодо спірного питання про нозологічної самостійності передстаречому і старечих психозів (на цій важливій проблемі ми надалі зупинимося докладніше), потрібно підкреслити, що як МДП, так і шизофренія можуть вперше клінічно маніфестувати в передстаречому і навіть старечому віці. Згідно з нашими спостереженнями така пізня маніфестація психозу при МДП зустрічається досить часто, а при шизофренії виключно рідко. Чи не уточнено питання про те, в якому віці повинна початися шизофренія, щоб її вважати пізньої. Деякі вважають пізньої шизофренію, що почалася в 35 років, Bleuler (1943) -після 40 років. Припускають первинну маніфестацію шизофренії і після 70 років. Раз така можливість має місце, то важливо з`ясувати, чим такі в пізньому віці вперше виникають у хворих форми ендогенних психозів відрізняються від дебютували в молодому віці і схильних до трансформації в старості?
Слід ще зазначити, що деякі дослідники зближують в патобіологічного плані атрофічний церебральний процес, який має місце при сенільний деменції з дегенеративним мозковим процесом, що спостерігається при шизофренії, відносячи їх до так званим первинним абіотрофіческім процесам (по Говерса).
Виникає складний і цікавий комплекс геронтол-геріатричних питань, пов`язаних з проблемою ендогенних психозів. Всі ці питання ще чекають свого поглибленого дослідження. На даному етапі наших знань з цих питань ми вважаємо за доцільне привести найбільш загальні уявлення про клінічні особливості шизофренії і маніакально-депресивного психозу в пізньому віці.
шизофренія
З питання про вплив факторів старіння і старості на клінічні прояви і перебіг основного шизофренічного процесу є суперечливі дані. Одні вважають, що у хворих на шизофренію в старості рідко виникає додаткова органічна (первічноатрофіческая, судинна) церебральна симптоматика, зокрема вкрай рідко спостерігається старече недоумство. Інші зазначають, що у хворих на шизофренію в старості частіше, ніж у здорових, виникають додаткові психічні симптоми органічного ураження головного мозку, що, зокрема, сенільного слабоумство спостерігається у 10-20% старих шизофреніків. Одні психіатри вважають, що приєднання грубого органічного процесу пом`якшує і «змиває» основну шизофренічну симптоматику. Інші ж дослідники вважають, що приєднався до шизофренічного процес старіння прискорює і посилює виникнення деменції і деградацію хворого (Janzarik, 1952, і ін.). Слід особливо згадати про дуже цікавий факт, що нерідко в головному мозку хворих на шизофренію, які померли ще в молодому віці, встановлюються деякі патоморфологічні зміни, подібні з такими при пресенільних і сенильних деменція (М. І. Глезер, 1966). Це питання вимагає окремого обговорення.
У спеціальній монографії, присвяченій «старіння шизофреніків», Chr. Muller (1959) підкреслює, що потрібно розрізняти зміни психотичного стану і зміни в соціальному пристосуванні, наступаючі у хворих на шизофренію в пізньому віці. У вивчених їм хворих в пізньому віці психопатологическое стан у 27% хворих дещо поліпшилася, у 27% -зауважив погіршився, а у решти залишилося без особливих змін. Що ж стосується соціального пристосування, то у 55% хворих воно помітно покращився і тільки у 14% погіршився. У нещодавно опублікованій роботі про трудові можливості хворих на шизофренію в старості А. Г. Амбрумова і К. Н. Бєляєва (1965) наводять свої катамнестические спостереження над 245 відповідними хворими у віці 65-89 років з давністю захворювання від 30 до 50 років. Частина цих хворих перебувала в заміському психіатричному стаціонарі, частина проживала вдома і перебувала на обліку психоневрологічного диспансеру. У цих хворих встановлена порівняльна рідкість і мала виразність загального і церебрального атеросклерозу. У жодного з них не спостерігалося старечого недоумства. Лише у 15 хворих відзначалася та чи інша «сенильная симптоматика» - ідеї збитку і т. П. У 143 хворих (з 245) в старості зазначалося помітне поліпшення клінічного стану. У більшості з цих хворих поведінка стала більш впорядкованим, покращився контакт з оточуючими. У 39 з цієї групи хворих стан наближалося до «практичного одужання». 101 хворий (з 143) задовільно працювали вдома або в лікувально-трудових майстерень. У 19 хворих (з 245) в старості настало явне погіршення клінічного стану з одночасним посиленням шизофренічною симптоматики і асоціальної поведінки, всі вони не працюють. У решти хворих виражених змін в старості не настав. Все ж 31 хворий цієї групи виконує ту чи іншу нескладну роботу. І. Я. Гуревич (1963), який проаналізував вплив інволюції на прояв і протягом шизофренічного процесу, зазначив, що в групі хворих на шизофренію, у яких в молодості патологічний процес протікав протягом 15-20 років мляво і малопродуктивне, в инволюционном віці захворювання загострилося і психотика стала маніфестной. В іншої групи спостерігалися автором хворих шизофренічний процес вперше виник у віці 40-74 років, причому характерним для них була слабка вираженість на перших етапах захворювання «власне шизофренічних симптомів». Автор відповідно до поглядами С. Г. Жисліна вважає, що на клінічній картині шизофренії, як почалася в молодому віці, так і вперше виникла в інволюції, позначаються деякі загальні психопатологічні закономірності, характерні для психічних розладів в пізньому віці. Вище вже згадувалося, що частота виникнення і характер прояву різних синдромів в пізньому віці мають свої особливості. Це відноситься і до шизофренії. Зокрема, необхідно відзначити, що вербальний галюциноз і конфабуляторную-парафренний характер марення частіше спостерігаються при шизофренії в пізньому віці.
За Е. Я. Штернберга (1965), навіть при одному і тому ж захворюванні, скажімо шизофренії, видозміна психопатологічної симптоматики не так залежить від віку хворого, скільки від того, в якому віці вперше маніфестувало захворювання. Так, за даними І. Р. Лунінскій (1965), ніж пізніше виникає при божевільною формі шизофренії синдром психічного автоматизму, тим більше виражені в ньому сенсорно-сенестопатические прояви і менш виступають ідеаторні автоматизми. За спостереженнями Е. К. Молчанової (1966), шизофренії, вперше виникають в старості, проявляються головним чином в галюцинаторно-параноидном синдромі і набувають безперервне протягом.
Ми недавно спостерігали хвору 80 років, у якої на тлі ясного свідомості і збереженій інтелектуальної діяльності виникли стійкі слухові галюцинації з окремими маячними тлумаченнями, почуттям гіпнотичного впливу та ін. Однак повна схоронність афекту, наявність деякої критики до хворобливих переживань і весь вигляд особистості хворий не дозволяють діагностувати у неї шизофренію. Навряд чи у людей в глибокій старості може вперше виникнути шизофренія, якщо, зрозуміло, не розглядати сенільний деменція як «Scizophrenia tardissima» (Meggendorfer, 1926).
З наведених коротких літературних даних видно, що саме старіння і старість, а також зазвичай приєднується у людей в старості церебральна патологія (судинна) позначаються як на трансформації основний шизофренічною симптоматики, так і на захворюванні в цілому. При цьому слід врахувати, що в одних випадках цей вплив має бути розцінено як позитивний, що веде до підвищення соціальної адаптації хворих, в інших - як погіршує клінічні прояви основного захворювання, до яких ще приєднуються симптоми органічної деградації особистості хворих, що повністю їх інвалідизуючих. Чим визначається таке різне вплив старіння і старості на прояв і протягом шизофренічного процесу у різних хворих, поки ще не встановлено.
Наступна історія хвороби ілюструє вплив старості на шизофренічний процес.
Спостереження № 15. Хворий П-в Г. А., 70 років. В роду були душевнохворі (дядько і сестра). Сестра покінчила життя самогубством. Ранній розвиток хворого протікало нормально. Навчався задовільно. Був на медичному факультеті, але не закінчив його, працював фельдшером. За характером був упертим, суворим, деспотичним, виявляв змолоду дивацтва в поведінці, відрізнявся релігійністю. У минулому хворів поворотним тифом і висипний тиф. В період блокади Ленінграда переніс алиментарную дистрофію, цингу. У 1945 р лікувався з приводу туберкульозу мезентеріальних залоз. Хворий був одружений, мав сина, в сім`ї тримався відчужено. До 1941 року працював, був завідувачем аптечним скринею. На початку Великої Вітчизняної війни в поведінці хворого стали відзначатися великі дивацтва. Цілими днями лежав у ліжку, намагався не рухатися і не говорити, пояснюючи це тим, що таким чином збереже своє життя, бо доводить до мінімуму витрату енергії. Часто крав пайки дружини і сина.
Подробиць про стан і поведінку хворого в період з 1941 по 1960 р немає. Відомо лише, що жив в сім`ї, але не працював, був на утриманні дружини. У 1960 р дружина померла від раку, і хворий переїхав в сім`ю сина. Незабаром виявилися грубі порушення психічної діяльності і поведінки, і хворого довелося перевести в психіатричний стаціонар. З тих пір психотическая картина в основному вже майже не змінювалася. У 1964 р хворий був переведений в психоневрологічний інститут ім. В. М. Бехтерева
При надходженні і надалі у хворого спостерігалися: млявість, бездіяльність, безініціативність, майже весь день лежить в ліжку, фон настрою ейфоричний, відзначається переоцінка своєї особистості, вважає себе великим вченим - Бехтерева, Дарвіном, відомим письменником - Асєєвим, Шолоховим. Мислення хворого носить невпорядкований характер, критика до свого захворювання відсутня повністю. Коли хворому заперечують - дратується, збуджується, однак скоро заспокоюється, перебуванням у відділенні не обтяжується, в контакт з іншими хворими не вступає. Часом починає безцільно блукати по відділенню, збирає папірці, залишки їжі та ін. Пояснити, для чого він це робить, не може. Іноді висловлює окремі ідеї збитку. Нічим особливо не цікавиться, газет не читає, радіо слухає рідко. За собою не стежить, неохайний. При расспросе хворого, ніж він збирається зайнятися після виписки з інституту, починає висловлювати безглузді фантазії: наприклад, що поїде до Венеції, де вдарить грім і блисне блискавка, а потім встановить контакт з ангелами і т. П. Пам`ять і інтелект хоча і знижені, але не дуже грубо. Якщо вдається привернути увагу хворого до питання, то при наполегливому вимозі можна домогтися більш-менш правильної відповіді.
За час шестимісячного перебування в стаціонарі інституту психотичні стани і поведінку хворого були одноманітні і мало змінювалися.
При неврологічному дослідженні - симптомів органічного ураження центральної нервової системи не виявляється. У спинномозковій рідині нічого патологічного не встановлено. Пневмоенцефалограмма показала різке розширення обох бічних шлуночків головного мозку, причому правий ширше лівого. Підоболонковий простір мало заповнилося повітрям, останній проник лише в сильвиеву борозни, які значно розширені. За висновком рентгенологів, у хворого виявлена різко виражена внутрішня асиметрична водянка, атрофія кори скроневих часток. Електроенцефалограма показала дифузне зниження амплітуди потенціалів, більш виражене в тім`яно-потиличної ділянки зліва. Очне дно і поля зору в межах норми
При соматичному обстеженні відзначалися розширення серця в поперечнику, глухі тони серця, коливання кров`яного тиску в межах 120 / 80-150 / 80 мм рт ст. За даними рентгеноскопії грудної клітини, відзначається емфізема легенів, збільшення лівого шлуночка, розширення і ущільнення аорти. За висновком терапевта, хворий страждає загальним атеросклерозом II-III стадії, атеросклеротичним кардіосклерозом, емфіземою легенів.
Всі лабораторні дослідження (сечі, крові) нічого грубопатологіческого не виявили. За висновком уролога, у хворого визначається аденома простати.
В такому стані хворий пробув у відділенні близько півроку, і, незважаючи на енергійне лікування (психотропними засобами), ніякого зсуву в психотическом стані не настав, тому він був переведений до психіатричної лікарні для хронічно хворих.
З наведеного вище видно, що у людини з обтяженої психічними захворюваннями спадковістю, деякими особливостями характеру і дивацтвами в поведінці в 47-річному віці вперше виявляються вже явні розлади психічної діяльності. Ці психічні порушення в основному полягають в розладі мислення і особистісних змінах, однак ще протягом 20 років він живе в своїй родині і якось адаптується до навколишнього оточення. Про те, як розвивалося захворювання протягом 20 років, докладних даних немає. Коли ж хворий в 1962 р вперше був госпіталізований в психіатричну лікарню, то вже було встановлено то психопатологическое стан, яке зберігається по теперішній час. Воно зводиться до ейфорічній апатії і іншим особистісним змінам, непродуктивному мислення і фантастичного конфабулезу. Грубих мнестико-інтелектуальних порушень немає. З огляду на анамнез, прояви і розвиток психотичного стану, можна з упевненістю діагностувати в даному випадку шизофренічний процес, параноидную його форму. Встановлені пневмоенцефалографіческіе і електроенцефалографічні відхилення в структурі і функції головного мозку не дозволяють виключити цей діагноз. Для діагностики іншого грубоорганіческого ураження головного мозку немає достатніх клінічних даних. Звідси випливає, що відмічені на пневмо- і електроенцефалограми зміни можуть спостерігатися і при шизофренії.
Коли почалося захворювання, встановити з точністю не можна. Спостерігалися вже в молодому віці дивацтва в поведінці могли бути вираженням особливостей характеру хворого, але не виключено, що це вже було результатом уповільненого шизофренічного процесу. Маніфестував ж психоз в пізньому (47-літньому) віці. Подальший розвиток психотичного стану детерминировалось як внутрішніми закономірностями шизофренічного процесу, так і неспецифічними особливостями вікової психопатології.
