Розлади в клініко-нозологическом аспекті - розлади психічної діяльності в пізньому віці

РОЗЛАДИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДІЯЛЬНОСТІ У пізньому віці В КЛІНІКО-нозологічних аспекті
У попередньому розділі наведені особливості основних, що зустрічаються при розладах психічної діяльності в старості, психопатологічних синдромів і психотичних станів: афективних, маячних, порушень свідомості, недоумства. При описі цих психопатологічних станів до певної міри ігнорувалися ті реальні клініко-нозологічні форми, в рамках яких ці симптомокомплекс спостерігалися. Мало або зовсім не враховувалися нейросоматіческіх порушення, що супроводжували ці психотичні стани, не бралися до уваги особливості етіології та патогенезу захворювання в цілому. Все це робилося для того, щоб сконцентрувати увагу на описі і поглибленому аналізі особливостей основних патологічних синдромів, що зустрічаються при розладах психічної діяльності в старості. Це представляється правомірним як тому, що психопатологічні синдроми є важливою для психіатра стороною клінічних проявів психічних захворювань і їх поглиблене вивчення дозволяє до певної міри розкрити сутність всього патологічного процесу, так і тому, що багато психотичні стани в загальному своєму вигляді є неспецифічними, до певної міри нейтральними стосовно викликала їх, етіології. Однак підкреслення значущості психопатологічних синдромів і синдромологического аналізу в психіатрії не повинно ще вести до заперечення ролі і значення нозологического аналізу розладів психічної діяльності взагалі і в старості, зокрема. Чи не «або-або», «синдромологією» або «нозологія»? Такий формальний (механістичний) підхід до аналізу такого складного феномена, яким є процес виникнення, становлення, розвитку і результату психічного захворювання, не може вести до розкриття його сутності. Аналіз психотической симптоматики в її розвитку і оцінка значущості кожного симптому, встановлення і виділення основних тісно взаємопов`язаних по генезу і спільному розвитку симптомів, позначення синдрому є важливим етапом в діагностичному (пізнавальному) процесі лікаря психіатра, але до нього він не зводиться. Подальше спостереження за долею синдрому, встановлення його зв`язків з нейросоматіческіх порушеннями, зіставлення цих фактів з даними анамнезу, виявлення причин і умов, що призвели до захворювання, дозволяють перейти на більш високий етап пізнавального (діагностичного) процесу. Це - нозологічний етап, коли дане захворювання можна віднести до одного з узагальнених понять, що фігурують в даній класифікації або хоча б угрупованню, номенклатурі розладів психічної діяльності. Який би недосконалою не була сучасна психіатрична класифікація хвороб, якими б розпливчастими не були більшість сучасних психіатричних нозологічних форм, все ж клініко-нозологічний аналіз розширює, порівняно з сіндромологіческому, наші уявлення про клініку і сутності захворювання. Разом з тим буде неправильним вважати, що формальний діагноз хвороби є кінцем діагностичного процесу. Адже навіть ті хворобливі форми, нозологическое виділення яких базується на більш-менш точному знанні причини захворювання і морфолого-функціональних особливостей, що лежать в його основі, є абстрагованими поняттями, а лікар завжди має справу з конкретним хворою людиною, тому знання «загального», навіть «особливого», «типового» хоча і важливо, але частіше недостатньо для розуміння «одиничного». Отже, від діагнозу хвороби важливо перейти до етапу багатостороннього пізнання даного хворого, на даному етапі його захворювання.
Нарешті, найбільш повне, обмежене, звичайно, сучасним рівнем наших можливостей, осягнення хворого відбувається в процесі цілеспрямованого його лікування. Зворотна динаміка патологічних проявів в процесі лікування хворого, особливо засобами, механізм впливу яких відомий, дозволяє остаточно (хоча теж відносно) пізнати сутність захворювання у даного індивідуума.
Ці міркування пояснюють, чому після викладу основних психопатологічних синдромів, що зустрічаються при розладах психічної діяльності у людей в пізньому віці, наводиться і їх опис в клініко-нозологическом аспекті.
На сучасному етапі наших знань про психозах пізнього віку ще не може бути й мови про якусь досить науково обґрунтованої їх класифікації. Ще не встановлено навіть придатний для цієї мети критерій, не виділено основний «принцип поділу».
З огляду на це, а також труднощі клінічного розмежування окремих форм цих захворювань внаслідок їх синдромологического подібності та наявності загальних вікових (соматичних і психічних) рис, деякі психіатри об`єднують всі психічні захворювання пізнього віку (судинні, предстарческие, старечі і ін.) В одну недиференційовані групу « психозів періоду зворотного розвитку ». З цим, зрозуміло, не можна погодитися. Встановлення та опис того «загального», що притаманне всім розладів психічної діяльності пресенільного і сенильного віку, не рятує від необхідності вивчення того «особливого» (типового), яке відзначають при окремих (по етіології, патогенезу і т. Д.) Клінічних формах і, нарешті, виявлення у «одиничного», конкретного хворого тільки йому властивих індивідуальних особливостей. Це - безумовно важке завдання, але дуже важлива і в принципі можлива і здійсненне. Це - клінічний «ідеал», до якого психіатрів слід прагнути і прокладати шлях. Ряд емпіричних спроб, більш-менш вдалих, угруповання розладів психічної діяльності, зустрічаються в пізньому віці, були зроблені психіатрами як у нас в країні, так і за кордоном (Rotschild, 1941 А. В. Снежневский, 1949 Bertha, 1957- Ferraro , 1959- Е. Я. Штернберг, 1963, і ін.). Rotschild розрізняє в старості психотичні стани: 1) явно і зрозуміло що випливають з життєвих труднощів (сюди відноситься більшість депресивних, параноїдних станів, що спостерігаються в старості) - 2) обумовлені Соматогенная в широкому сенсі цього слова (сюди відносяться різні психотичні стани з порушеною свідомістю і іншими психопат логічними картинами) і 3) викликані пошкодженням і руйнуванням мозку (сюди відноситься сенильная деменція). Таке групування викликає деяке здивування. Чому першу групу не розглядати як реактивні психози в старості, другу - як соматогенні психози в старості, а третю - як органічні психози в старості? Тільки якщо допустити, що всі три групи згаданих патогенних факторів обумовлені біологічним старінням і старістю, а також положенням старого людини в суспільстві, в житті взагалі, і всі ці фактори в певних співвідношеннях викликають кожну з цих груп психозів, стане зрозумілим такий розподіл.
Своїх хворих зі старечими психозами А. В. Снежневский Розгрупувати наступним чином: проста форма слабоумія- 5,5%, стареча сплутаність і старечий делірій - 25,9%, старече слабоумство, ускладнене атеросклерозом головного мозку, - 31,5%, старече слабоумство , ускладнене атеросклерозом мозку при наявності вогнищевих розладів - 13,9%, хвороба Альцгеймера - 12,9%, старечі психози - 8,4%, психічні розлади при старечому маразмі - 1,9%.
Bertha, визначаючи психічні порушення в пізньому віці як «вікові хвороби» (по КЕРЕРА), групує їх на виникаючі: 1) внаслідок власне інволюції, 2) внаслідок додаткових патогенних факторів, 3) внаслідок конституційних факторів. Природно, що нас тут цікавить в основному перша група, але слід уточнити, що означає «внаслідок власне інволюції» і які форми вона в свою чергу включає?
Ferraro своїх хворих зі старечими психозами практично Розгрупувати наступним чином: 1) проста сенильная деменція - в 49,88% наблюденій- 2) пресбіофренія - в7,39% - 3) деліріозні і сплутані форми - в 18,61% - 4) депресивні і ажитированного форми - в 7,39% - 5) параноїдні форми - в 15,75% спостережень. З цих даних випливає, що прогредієнтності ослабоумлівающіх форми (проста сенильная деменція і пресбіофренія) спостерігалися приблизно в 58%, а «функціональні» (оборотні) форми - в 42%.

Порівняно недавно найбільш повну спробу «класифікації психічних захворювань в пізньому віці» зробив Е. Я. Штернберг Їм виділені п`ять основних груп, кожна з яких в свою чергу розпадається на підгрупи. Група А - психози, які не ведуть до «вираженого недоумства» ( «функціональні» психози пізнього віку). Група Б - психічні розлади при органічних захворюваннях мозку (ослабоумлівающіх процеси). Група В - екзогенні (симптоматичні) психози пізнього віку. Група Г - реактивні психози, психогенно і ситуаційно обумовлені стану, неврози, психопатичні розвитку. Група Д - особливі вікові варіанти інших психозів.
З наведеного найменування груп стає очевидним, що розроблена Е. Я. Штернбергом номенклатура охоплює всі зустрічаються в пізньому віці психічні захворювання. Близькою до цієї, але дещо видозміненій угрупованням користуємося і ми.
Виходячи із сучасних можливостей і тих практичних завдань, які ставить сучасна гериатрическая психіатрія, ми дотримуємося наступної рубрификации психічних хвороб в пізньому віці. Перш за все виділяється група різних по етіології і патогенезу психічних захворювань (екзогенних, психогенних, ендогенних), що зустрічаються і в молодому віці, на частоті виникнення і характер клінічного прояву яких пізній вік в більшій чи меншій мірі позначається. Такі захворювання можуть вперше виникнути і в старості. У цих випадках мова йде не про старечих психозах, а про «психозах в старості», про велику групу захворювань з різною етіологією, патогенезом і клінікою, які вивчаються і висвітлюються у відповідних розділах загальної психіатрії.
Для психіатрів-геріатрів ці захворювання представляють додатковий науковий і практичний інтерес в сенсі з`ясування впливу старіння і старості на клінічну трансформацію захворювання. Тільки в цьому плані різні захворювання можуть бути об`єднані в загальну групу. Таке їх об`єднання не виключає важливості і можливості диференційованого підходу до питання про особливості впливу «вікової грунту» при кожній нозологічної формі, що включається в цю збірну групу. Це вже почасти й робиться, особливо радянськими психіатрами-геріатрами.
Цій групі психічних захворювань в старості повинна бути до певної міри протистоїть група власне інволюційних (передстаречому і старечих) психозів, в генезі яких передбачається особлива несприятлива констеляція факторів, безпосередньо пов`язаних зі старінням і старістю і є основною причиною цих особливих розладів психічної діяльності. Необхідно відзначити, що правомірність виділення групи власне інволюційних (передстаречому і старечих) психічних розладів є спірною і вимагає серйозного обґрунтування. Без упередження щодо питання про їх нозологічної самостійності, слід підкреслити, що клінічна практика змушує більшість клініцистів-психіатрів користуватися номенклатурою «інволюціонних», «передстаречому» і «старечих» психозів. В цьому відношенні клінічна практика психіатрів відрізняється від общемедицинской, в якій необхідності у виділенні старечих нозологічних форм не відчувається.
Таким чином, на нашу думку, слід розрізняти «психози в старості» і власне інволюційні »психози. З цих груп особливих (відносно, звичайно) психічних розладів, що зустрічаються в пізньому віці, доцільно виділити групу судинних (вазогенного) розладів психічної діяльності. Обгрунтування правомірності виділення цієї третьої групи з двох вищезгаданих буде приведено нижче. Тут же потрібно лише підкреслити, що судинні захворювання головного мозку (атеросклеротичні і гіпертонічні) з психічними порушеннями займають за своєю сомато-церебральної і клініко-психопатологічної суті як би проміжне положення між психозами в старості і власне старечими (і передстаречому) психозами.
Таким чином, всі розлади психічної діяльності, що спостерігаються у хворих в пізньому віці, ми групуємо наступним чином.

1. група. Різні психічні захворювання в пізньому віці;
2. Екзогенно-органічні.
3. Психогенно-реактивні.
4. Ендогенні.
5. група. Інволюційні психози:
6. Предстарческие (ранні та пізні варіанти):

а) функціональні ( «інволюційні») псіхози-
б) предстарческие деменції.

1. Старечі психози:

а) старече слабоуміе-
б) функціональні старечі психози.

1. група. Судинні розлади психічної діяльності:
2. атеросклеротичні
3. гіпертонічні
4. Інші види судинної патології:

а) судинні деменції: амнестическая, лакунарна,
псевдопаралітична і ін.
б) судинні «функціональні» порушення психічної діяльності: неврозоподібні стани, психотичні стани.

За характером прояву течії і результату судинні та інволюційні психози поділяються на гострі - скороминущі психотичні стани (так звані «функціональні» психози) і прогредиентное поточні - ослабоумлівающіх процеси.
Зрозуміло, що наведена угруповання є лише схемою. Нерідко зустрічаються різні комбінації як в етіології і патогенезі психічних захворювань пізнього віку, так і в їх клінічних проявах, перебіг та наслідки. Само собою зрозуміло, що не тільки в I групі (суто узагальненої), але і в II і в III групах необхідно і можливо подальше дроблення підгруп по синдромам і клінічних форм. Так, наприклад, предстарческие деменції діляться па хвороби Піка, Альцгеймера та ін. Стареча деменція - на просте сенільного недоумство і пресбіофренію. Судинна деменція - на амнестичного, лакунарну, псевдопаралітичну і ін. Ми обмежилися лише загальною схемою.
Переходимо до опису окремих форм наведеної угруповання.