Неврозоподібні розлади - в кабінеті дитячого психіатра

Незважаючи на те, що, на жаль, психогенні розлади дуже часті в життя, все-таки не вони переважають серед усіх захворювань, що супроводжуються нетриманням сечі. Найпоширеніші види нетримання сечі - обумовлені неврозоподобнимі розладами. Нетримання сечі невротичного характеру зустрічалося у 4,3% всіх дітей і підлітків, які зверталися за допомогою до мене, патохарактерологическое нетримання сечі - у 2,4% пацієнтів, неврозоподібні розлади, що супроводжуються нетриманням сечі, - У 81,3%.
Неврозоподібні розлади, зовні схожі на неврози, характеризуються непсіхогенним походженням і безліччю клінічних особливостей (тому й лікування призначають різний в кожному конкретному випадку).
Виділяють первинне і вторинне нетримання сечі: в першому випадку мова йде про порушення, що спостерігається з перших років життя, у другому - про порушення, придбаному після того, як функція сечовипускання сформувалася, але потім була зруйнована.

Вторинне нетримання сечі зустрічається у багато разів рідше, ніж первинне.

У походження первинного неврозоподібного нетримання сечі головну роль грає поєднання спадкового і резидуально (від лат залишковий) -органіческого факторів. Практично у всіх цих хворих в роду були особи з розладом контролю за сечовипусканням: в одних випадках все представники чоловічої статі з покоління в покоління страждали нічним нетриманням сечі (до певного віку), в інших випадках аномалії сечової сфери були незначні, але все ж мали місце . При ретельному зборі анамнезу (відомостей про життя хворих та їхніх родичів, а також про початок хвороби) виявилося, що серед членів сімей хворих були такі, у яких спостерігалося епізодичне нетримання сечі на тлі сильного сп`яніння, під час родових потуг, від сильного волненія- в неекстремальних же ситуаціях ці люди були абсолютно здорові.

Якщо спадкова особливість є єдиною причиною нетримання сечі, то в цьому випадку є підстави говорити про спадкове розладі. Найчастіше ж спадкова схильність реалізується органічними факторами, що діяли в період вагітності, під час пологів і в перші роки після народження дитини. Зрозуміло, що в останньому випадку зазначається змішана клінічна картина: крім нетримання сечі, пов`язаного зі спадковою формою первинного неврозоподібного нетримання сечі, визначаються ознаки резидуально-органічної аномалії нервової системи, не кажучи про неврологічних порушеннях, якими займаються дитячі невропатологи.
Первинне неврозоподібний нетримання сечі у дітей з роками безслідно проходить у міру дозрівання функції регуляції сечовипускання, формування якої у таких дітей уповільнений.
При вторинному ж неврозоподібному нетриманні сечі руйнується вже сформувалася функція. Це відбувається при значному ураженні центральної нервової системи (внаслідок важкого запалення або струсу мозку, при пухлини головного мозку і т. Д.). Оскільки розлад функції центральної нервової системи у таких осіб дуже виражено, на нетримання сечі зазвичай не звертають уваги, навички контролю за сечовипусканням продовжують руйнуватися, а це свідчить про наростання розлади психічної сфери.
Діти не переживають через неврозоподібного нетримання сечі, як, втім, і з-за заїкання і тика. Вони відносяться до цих аномалій байдуже. Чим більше буде фіксоване увагу хворого на його захворюванні, тим швидше він позбудеться від неврозоподібного нетримання сечі. Цим відрізняється неврозоподібний нетримання сечі від невротичного. В останньому випадку, чим більше звертаєш увагу хворого на його дефект, тим більше хворий переживає свій стан і тим гірше себе почуває.

Отже форма і ступінь переживання хворим свого стану є одним з головних критеріїв, що відокремлюють неврози від неврозоподібних розладів.

У деяких пацієнтів з роками стирається грань між невротичними і неврозоподібними розладами. Причина тут лише одна: при несприятливих умовах неврозоподібні порушення в підлітковому віці можуть «обростати» невротичними нашаруваннями, іноді значними. Яка причина цих нашарувань? Переживання хворим свого дефекту? Якраз все інакше: пацієнти більше переживають через глузувань сторонніх людей, ніж через самого захворювання.

За нашими відомостями, таке обростання неврозоподібного енурезу невротичними нашаруваннями зустрічається приблизно у чверті пацієнтів, а може і рідше.

Приблизно у 80% всіх пацієнтів з первинним неврозоподібних нетриманням сечі це розлад пов`язано не з порушенням функції сечової системи, а з тим, що у них занадто глибокий сон.

Такий надмірно глибокий сон викликається спадковими факторами або органічною патологією головного мозку. Відомі факти, коли у всіх членів сім`ї, які мали дуже глибокий сон, до певного віку були ті чи інші неполадки в функціональної діяльності сечової системи. Ми спостерігали дітей, у яких занадто глибокий сон був викликаний їх підвищеною стомлюваністю за рахунок надмірної рухової активності в другій половині дня ( «набігає, а потім спить як убітий- його і гарматою не піднімеш в туалет», - кажуть про таких дітей).
Що ж переконує лікаря в тому, що перед ним пацієнт з надто глибоким сном? Про це він робить висновок, виходячи з таких критеріїв.
По-перше, дитина обмочився і продовжує мокрий як ні в чому не бувало спати або в крайньому випадку тільки перевертається на інший бік. По-друге, мимовільне сечовипускання виникає не під ранок, коли сечовий міхур переповнений, а в першій половині ночі, дуже часто в перші 2-3 год сну. По-третє, як правило, випускається невелика кількість сечі, що не залежить від кількості випитої до цього рідини. По-четверте, такі хворі зазвичай говорять, що їм взагалі не сняться сни або сниться надзвичайно рідко. Цей вид нетримання сечі буває лише під час сну, в основному вночі. Денного нетримання сечі (поза сну) подібного походження не буває.

Другий варіант первинного неврозоподібного енурезу обумовлений ослабленням тонусом м`язів, що регулюють сечовипускання, і визначається за допомогою таких критеріїв.

По-перше, обмочити, такі хворі відразу ж прокидаються. По-друге, наголошується чіткий взаємозв`язок між кількістю випитої рідини і частотою нетримання сечі: чим більше випито, тим частіше спостерігається нетримання сечі. По-третє, нетримання сечі буває тільки вночі і тільки під ранок, коли сечовий міхур вже не та силах витримати напору сечі. По-четверте, під час сечовипускання сечовий міхур спорожняється повністю, і тому кількість не стягнутого рідини зазвичай велике.

Причиною третього варіанту первинного неврозоподібного нетримання сечі є порушення тонусу (дистонія) сечового міхура. Таких хворих в першу чергу лікують урологи. При дистонії сечового міхура нетримання сечі може бути і денним і нічним. Сеча виділяється невеликими порціями, за ніч такі пацієнти можуть обмочитися навіть 4-5 разів. Обмочити, вони, як правило, відразу ж прокидаються. Іноді позив до сечовипускання виявляється нездоланною і вимагає негайного задоволення, тому, навіть уже прокинувшись, пацієнт випускає порцію сечі в ліжко. Нетримання сечі при цьому може бути і поза зв`язком зі сном.

При обстеженні урологом у цих пацієнтів виявляється та чи інша патологія. Вирішити, хто потребує консультації дитячого уролога, а хто ні, повинен педіатр. Дільничний педіатр визначає, яких хворих направити до інших фахівців Пацієнта з психогенним нетриманням сечі педіатр направляє до дитячого психіатра. При первинному неврозоподібному нетриманні сечі, викликаному дистонією сечового міхура, він рекомендує проконсультуватися у дитячого уролога. Якщо виявлений первинний неврозоподібних енурез, в основі якого лежить надмірна глибина сну і слабкість зовнішніх сфінктерів уретри, то педіатр направляє хворого до дитячого невропатолога або до дитячого психіатра. Однак лікар найвищої кваліфікації не зможе допомогти хворому з нетриманням сечі, якщо його союзники не будуть батьки. Чому? Та тому, що лікар лише призначає лікування. Як воно реалізується - залежить від того, наскільки точно дитина виконує припис лікаря, а це вимагає суворого контролю з боку батьків. Медик лікує хворого руками його батьків - тільки за цієї умови можна гарантувати лікувальний ефект.
Лікар не повинен ні залякувати, ні занадто заспокоювати батьків дітей, хворих на енурез. Він зобов`язаний говорити їм все як є: від нетримання сечі, заїкання або тиків, які виявляються разом узяті приблизно у 50-60% всіх дітей і підлітків, які звертаються до психіатра, ніхто не вмирає і не стає інвалідом, але повне лікування від найбільш поширених форм цього розладу мінімум на 90% залежить від самих хворих і батьків.
Оскільки нетримання сечі буває різних форм, то і лікування його по-різному в кожному конкретному випадку.

Як же допомогти дитині позбутися від нетримання сечі? До лікаря прийшов пацієнт з первинним неврозоподібних нетриманням сечі і саме з тим його варіантом, який спостерігається у хворих з надмірною глибиною сну. Уважно вислухавши пацієнта, детально розпитавши його батьків (ось тут спостережливість, об`єктивність і розсудливість мам і тат дуже знадобляться) і поставивши точний діагноз, лікар призначає комплексне лікування, спрямоване на те, щоб зробити сон більш поверхневим. З цією метою потрібно змусити дитину хоча б півгодини спати в середині дня (щоб до вечора він не був надто втомленим) і навчити його спати на боці або на животі. Сон на спині - самий крепкій- саме тому деякі батьки прив`язують дітям, хворим на енурез, до попереку щітку. Коли дитина лягає на спину, щітка впивається йому в тіло і він прокидається. Хворих з надмірно глибоким сном потрібно обов`язково будити незадовго до того, як пацієнт може обмочитися. Однак якщо це не допомагає, слід перейти до дачі препаратів, які роблять сон більш поверхневим.
Тут доречно торкнутися питання, який завжди хвилювало медиків, - питання про самолікування. Одного разу я читав науково-популярну лекцію, під час якої один слухач буквально переводив мене питаннями. Особливо він протестував проти тези про те, що самолікування може завдати шкоди здоров`ю. Він обрушив на мене масу аргументів, назву лише головні з них: 1) немає гарантій, що лікар буде лікувати хворого краще, ніж якщо цим займеться сам хворий, ознайомившись з відповідною літературою і не втративши здорового глузду, адже серед лікарів багато невігласів або черствих, байдужих людей-2) від помилок ніхто не застрахований: ні лікар, ні пацієнт-3) самолікування можливе лише у випадках нетяжких захворювань: зрозуміло, що ніхто не стане собі робити операцію на серці або лікувати у себе туберкулез- 4) як і багато в життя, успіх лікування залежить від знань того, хто лікує, здорового глузду, самокритичності людини і т. д.
Багато в чому мій опонент мав рацію, але одного не брав до уваги: коли людина захворює, він найчастіше втрачає нормальні орієнтири або перебільшує небезпеку свого захворювання або применшує, а часто якось не так його сприймає. Тому при самолікуванні важко вибрати найбільш оптимальний підхід. А коли так, то можливі помилки. Сам я не зустрічав випадків самолікування у своїх пацієнтів (специфіка професії), але тим не менше хочу застерегти батьків хворих дітей від цього. Навіть якщо ви знаєте медицину не гірше лікаря, все одно ви не лікар своїй дитині. 

На тлі прийому зазначених препаратів хворого з неврозоподібних нетриманням сечі, викликаним надто глибоким сном, можна будити в певний час, щоб сформувати у нього своєчасний і еффектвний рефлекс на сечовипускання.
Всім таким хворим необхідно проводити навіювання в предсонном стані. Спочатку це робить медичний працівник, потім хтось із батьків хворого, а на третьому етапі - сам пацієнт (це буде вже самонавіювання, контроль за його поведінкою повністю лягає на батьків). Лікар каже хворому:

«Прийми зручну позу, закрий очі. Коли я порахую до 10, ти заснеш і перестанеш чути мій голос, а поки ти не заснув, ти чуєш мій голос, всі інші звуки до тебе майже не доходять. Тобі легко, приємно, ти ні про що не думаєш. Один ... Серце б`ється рівно, спокійно, непомітно, дихається повільно і плавно, в усьому тілі приємне тепло. Хочеться спати. Тому повіки важкі, тіло ліниве, нічого не хочеться робити. Два ... На душі спокійно і легко. Ти поступово засинаєш. Три ... Спи, спи, спи ... Мій голос звучить все тихіше, ніби здалеку. Ти засинаєш ... Ти не вдумуватися в сенс вимовлених мною слів, ти повністю їм підкоряєшся. Зараз твоє завдання заснути під керівництвом мого голосу. Чотири ... Спи. П`ять ... Вночі тобі насниться те, що ти сьогодні бачив, чув, про що думав, що дізнався в школі або вдома. Ці сновидіння будуть приємними, легкими, вони не будуть викликати смуток Шість ... Під час цих сновидінь тобі захочеться помочитися. Ти негайно прокинешся, встанеш, підеш в туалет, допомогти, повернешся в ліжко і заснеш як ні в чому не бувало ».

Останню фразу потрібно повторювати багато раз, максимально переконливим тоном, повторювати в однаковій послідовності, тому що якщо пропустити щось, то хворий може все виконати неправильно. Я був свідком випадків, коли початківці психотерапевти забували додати «повернешся в ліжко і заснеш.», І хворий залишався в туалеті і засипав там. Таким чином, все, що хворому вселили, він стане робити, тому необхідно вселяти тільки реальні вимоги і чітко пояснювати пацієнтові послідовність їх виконання.
Продовжуємо навіювання: «Сім ... Твій мозок буде крім твоєї волі, підсвідомо, постійно думати про одне: коли захочеться помочитися, я прокинусь, піду
в туалет, допомогти, повернуся і знову засну. Вісім ... Ти засинаєш, мій голос майже не чути, ти вже спиш звичайним сном, але в твоїй голові постійно звучить одна і та ж думка: як тільки я відчую позив до сечовипускання, я негайно прокинуся, встану, піду в туалет, допомогти , повернуся в ліжко і засну. Ця думка повністю володіє тобою Спати Дев`ять .. Спати, спати, але пам`ятати про те, що потрібно вчасно прокинутися, щоб не обмочитися в ліжку. Спати. Десять .. Ти спиш Мій голос зник ... »

Як часто проводити подібне навіювання? Все залежить від хворого, від динаміки його розладів, від виконання ним лікарських рекомендацій. Деякі пацієнти з неврозоподібних нетриманням сечі, викликаним надмірно глибоким сном, видужували після 3-4 сеансів навіювання, іншим потрібно 20-25 сеансів, але видужували все без винятку.