Туберкулінотерапія - довідник лікаря-фтизіатра
Туберкулінотерапія. Туберкулінотерапія до відкриття антибактеріальних препаратів вважалася єдиним видом специфічного лікування туберкульозу. Незважаючи на довгі роки вивчення, механізм дії туберкуліну багато в чому залишається неясним. Були вказівки на наростання специфічних антитіл під впливом упорскувань туберкуліну, але вивчення відомих серологічних реакцій не привело до певних висновків. Найбільше значення має емпірично встановлений факт, що при введенні туберкуліну посилюється запальна реакція в зоні туберкульозного вогнища. Осередкову реакцію особливо просто було спостерігати на шкірі при ураженні се туберкульозної вовчак та на райдужній оболонці ока при туберкульозному її ураженні. Ця реакція вважалася сприятливим явищем, провідним до відторгнення туберкульозної тканини і загоєнню. Загальна реакція, що протікає з підвищенням температури, разбитостью, слабкістю та іншими явищами інтоксикації, пояснювалася не прямим токсичною дією туберкуліну, а відображенням запального процесу в області туберкульозних поразок.
Однак керувати силою перифокальною реакції важко-впорскування туберкуліну нерідко вели до прогресування процесу. Тому до відкриття антибактеріальних препаратів туберкулінотерапія не могла знайти широкого застосування. Введення ж туберкуліну під захистом антибактеріальних препаратів не представляє небезпеки і в певних випадках може бути корисно.
Посилення запальної реакції і серозного просочування вогнища бажано тоді, коли туберкульозний процес в ньому заглох, але не піддався повного загоєння. У обплетені фіброзної тканиною осередки антибактеріальні препарати проникають слабо і туберкулін може зіграти роль додаткового фактора, що підсилює їх дію. Правда, ще старі спостереження показали, що реакція від туберкуліну не позначається там, де осередки оточені безсудинних рубцевої тканиною. У таких випадках важко розраховувати на швидке дію туберкуліну і введення його потрібно продовжувати систематично і тривало.
Застосування туберкуліну при свіжих інфільтративних і дисемінованих формах туберкульозу не показано. Сфера його застосування починається при фіброзному перетворенні туберкульозних змін. Посилення гіперемії в цей момент може не тільки вести до кращому проникненню антибактеріальних препаратів, а й попередити розвиток виражених рубцевих зміну.
Методика туберкулінотерапія. Перед початком туберкулінотерапія виробляють градуированную шкірну туберкулінову пробу. Вона допомагає вибрати початкову дозу туберкуліну для постановки внутрішньошкірної проби. При пишною градуйованою пробі для внутрішньошкірної проби беруть 8-е або 6-е розведення туберкуліну, при слабо вираженою - 4-е розведення туберкуліну. Якщо на внутрішньошкірне введення взятого розчину туберкуліну (наприклад, 4-е розведення, т. Е. I: 10000), вийшла невелика реакція (інфільтрат діаметром близько 5 мм), то для підшкірного введення беруть у 10 разів слабкіше розведення (5-е розведення, т. е. 1: 100000), при вираженій внутрішньошкірній пробі для першого підшкірного введення слід ще більше відступити (т. е. взяти 6-е розведення).
За загальноприйнятою методикою туберкулін вводять через 5-6 днів. У стаціонарних умовах введення можна робити і частіше - два рази на тиждень-кожен раз вводять 0,1 мл розчину туберкуліну. При відсутності реакції від чергового введення туберкуліну наступне роблять в дозі в 10 разів міцнішою (наприклад, після 6-го розведення беруть 5-е розведення). Якщо на якусь розведення з`явиться злегка підвищена температура, погіршення самопочуття, по затихании цих явищ - через 3-5 днів - повторюють ту ж дозу туберкуліну. Іноді одну і ту ж дозу туберкуліну доводиться повторювати 3-5 разів, особливо при введенні концентрованих розчинів.
Закінчують туберкулінотерапія 2-м (1: 100) або 1-м (1: 10) розведенням туберкуліну. Курс лікування триває 1 / 2- 2,5 місяці. Для туберкулінотерапія можна користуватися старим туберкуліном Коха (АТК), але краще застосовувати позбавлений домішок препарат РРД Линникова. Весь час туберкулінотерапія проводиться під покровом антибактеріальних препаратів.
НЕСПЕЦИФІЧНІ ПНЕВМОНИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ. При полиморфности туберкульозу як по рентгеноморфологических картині, 1ак і за клінічними проявами надзвичайно важко було довести роль другого патогенного агента і виділити викликані ним зміни. Складність питання посилюється ще тим, що туберкульоз багатий алергічними реакціями і значна частина патологічних явище пов`язана не з інфекцією, а з сенсибілізацією макроорганізму. В даний час поява специфічно діючих антибактеріальних препаратів і таких потужних десенсибілізуючих коштів, як кортикостероїдні гормони, дозволяє виділити дві форми пневмопатій, що розвиваються на тлі туберкульозних змін. Одна з них викликана патогенним стафілококом, інша - алергічними реакціями.
З часу поширення антибактеріальних препаратів пневмокок перестав відігравати домінуючу роль при пневмоніях. Замість нього велике поширення одержав патогенний стафілокок.
У хворих на туберкульоз стафілококова пневмонія спостерігається в двох формах: а) осередкової зливний пневмонії і б) абсцедирующей пневмонії з утворенням то швидко проходить, то хронічного абсцесу. Лікування пневмоній, викликаних стафілококом, сильно ускладнює та обставина, що він має стійкість до найбільш широко поширених антибіотиків і хіміопрепаратів. При лікуванні хворих на туберкульоз антибіотиками широкого спектра дії рідко є ефективним стрептоміцин. Застосування його для лікування туберкульозу призводить до розвитку стійкості вторинної мікрофлори, особливо це відноситься до стафілококу. Виділений у наших хворих стафілокок в 100% випадків виявився стійким до стрептоміцину.
Широке, здебільшого необґрунтоване застосування при різних захворюваннях пеніциліну призвело до того, що і до нього стійкість стафілокока спостерігається досить часто - у 91,4% виділених від хворих штамів. Лише при введенні великих доз пеніциліну (кілька мільйонів одиниць на добу) застосування його може виявитися ефективним. Дещо рідше (в 78,2%) стійкість визначалася до Біоміцин (хлортетрациклин). Значно частіше виявлявся ефективним левоміцетин (хлорамфенікол), стійкість до нього спостерігалася в 25,9%. При відсутності стійкості до левоміцетину стафілокока він є вельми активним препаратом. Звичайна доза левоміцетину - 0,5 г 2-4 рази на добу.
При стійкості до названих вище препаратів ми з успіхом користувалися еритроміцином (100 000-200 000 ОД 4-б раз в день).
У деяких випадках ми домагалися ефекту від застосування мономицина і міцеріна. Мономицин вводятьпарентерально по 250000 ОД 3 рази на добу з інтервалом у 8 годин. Так як мономицин виходить з актіномнцетов групи канаміцину, останній не можна застосовувати разом з ним. Міцерін призначають перорально по 100000-200 000 ОД 2 рази на день. Міцерін виходить з неомициновой комплексу, близького стрептоміцину, тому не слід разом з ним вводити стрептоміцин.
Циклосерин у хворих на туберкульоз, які тривалий час отримують його як специфічний препарат, не робить дії на стафілокок. Ефект спостерігається від застосування виомицин і канаміцину, які `мають широкий спектр дії, крім того, що є туберкулостатичними препаратами.
Ускладнень туберкульозу, викликаним стафілококом, надзвичайно важливо протиставити алергічну пневмонію. Її виникнення пов`язане з непереносимістю антибактеріальних препаратів (лікарська хвороба в розумінні Е.М. Тареева). Токсико-алергічні явища при цьому можуть бути близькі стафілококової інтоксикації, рентгенологічна картина різноманітна і ізольовано не характерна. Алергічні пневмонії найчастіше спостерігаються у хворих, що погано переносять антибактеріальні препарати, і посилюються при спробі застосовувати їх в різних варіантах.
Поряд із загальною токсичною реакцією спостерігалося посилення запальних явищ в легенях. Вони спостерігаються то в зоні туберкульозних змін, то на віддалі від них у вигляді осередкової зливний пневмонії. Перші вельми схожі на посилення перифокальною реакції при туберкульозі, другі змушують думати про бронхогенном засіву або неспецифічної пневмонії. Іноді алергічні пневмонії захоплюють майже всі легке, даючи картину вельми важку хворобу.
Основний лікувальний захід при алергічних пневмоніях полягає у скасуванні всіх антибіотиків і хіміопрепаратів. Це помітно позначається на поліпшенні стану хворих і іноді через 2-3 дня веде до зменшення пневмонических явищ. При важких і великих пневмоніях необхідно застосовувати кортикостероїдні гормони. Найкраще призначати преднізолон та інші його аналоги. Доза кортикальних стероїдів повинна бути в 2-4 рази вище зазвичай застосовуються при туберкульозі (преднізолон мг 6-8 разів на день і більше). Важливо стежити при цьому за станом серця і затримкою води. АКТГ в гострий період алергічної пневмонії не показаний.
