Синдром альпорта - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Синдром Альпорта (нефрит спадковий сімейний з глухотою, отоокулоренальний синдром)
Захворювання характеризується прогресуючою нирковою недостатністю різного ступеня (зазвичай важче протікає у чоловіків), сенсоневральної приглухуватістю і аномаліями очей. Воно поширене широко, їм хворіють представники різних етнічних і расових груп-це найбільш поширене спадкове захворювання нирок.
Патологія і патогенез. Зміни в клубочках і інтерстиціальної тканини розвиваються одночасно. При світловій мікроскопії виявляються в ранні терміни прояви можуть бути мінімальними і складатися з вогнищевих і сегментарних ділянок потовщення клубочкової базальної мембрани, збільшення кількості мезангиального матриксу і числа клітин. Можливі спайки капсули клубочків, проліферація епітеліальних клітин, дифузне потовщення базальної мембрани з прогресуючим склерозом клубочків. При імунологічному дослідженні відкладення імуноглобуліну або комплементу не знаходять. Результати електронно-мікроскопічного дослідження хоча і не патогномонічні, але дуже характерні: зміни дифузні, процес поширюється на численні базальні мембрани. Спочатку товщають окремі ділянки мембран. У місцях потовщення lamina densa може розщеплюватися або розшаровуватися, і при електронно-мікроскопічному дослідженні виявляються розріджені області з круглими щільними гранулами або частками. Аналогічним чином може бути пошкоджена і канальцева базальнамембрана.
В інтерстиціальній тканині відбувається околоклубочковий фіброз, збільшується маса фіброзної тканини, канальці атрофуються, зустрічаються вогнища інфільтрації одноядерними клітинами. У кожного третього хворого видно пінисті клітини, головним чином в місці з`єднання коркового і мозкового шарів. Раніше це вважали специфічним для хвороби Альпорта, але вони зустрічаються і при інших хворобах нирок.
У міру прогресування захворювання нирки зморщуються і гломерулонефрит переходить в кінцеву стадію.
Клінічні прояви і перебіг. Середній вік, в якому починається хвороба, становить 6 років, але воно може розвинутися і в перші місяці життя. Основним і характерною ознакою служить спочатку мікро-, а періодично і макрогематурія, іноді пов`язана з фізичним навантаженням або респіраторними інфекціями. У сечі визначаються еритроцитарні зернисті циліндри, білок може бути відсутнім або виявляється в дуже невеликій кількості, але з часом у 75% хворих відзначають різну ступінь протеїнурії. У 25% хворих добова екскреція білку становить понад 1 г, що може бути пов`язано з нефротичним синдромом. Спочатку швидкість клубочкової фільтрації зазвичай залишається в межах норми, але в міру прогресування захворювання з`являються азотемія, гіпертензія та інші симптоми хронічної ниркової недостатності. Нефротичний синдром розвивається рідко, але можливий навіть у дітей молодшого віку. У більшості випадків захворювання протікає важче у хлопчиків, ніж у дівчаток термінальна стадія уремії розвивається у віці 20-30 років. У деяких сім`ях дівчатка хворіють так само важко, як хлопчики.
Близько половини хворих страждають сенсоневральної приглухуватістю по відношенню до високочастотним звуків. Вона зазвичай відзначається в перші 10 років життя і більш виражена у хлопчиків ступінь приглухуватості пов`язана з виразністю нефропатії, зазвичай прогресує і може бути асиметричною або односторонньою. Важко протікає захворювання нирок може не супроводжуватися приглухуватістю, а остання може наступити у дитини, у якого нирки в процес не залучаються. Клінічно туговухість може не виражатися, тому необхідно провести аудіометрію.
Майже у 10% хворих виявляють аномалію очей, найчастіше катаракту і міопію- можуть розвинутися лентіконус, кератоконус, ністагм і мікросферофакія. На сітківці можуть бути видні характерні симетричні перімакулярние гранули, але зір не порушується. Найчастіше ці зміни виражені у чоловіків і зазвичай пов`язані з переднім лентіконусом.
Описано варіанти хвороби Альпорта, коли спадкова туговухість та прогресуючий нефрит пов`язані з макротромбоцітопатіей, тромбоцитопенією або тим і іншим. У дітей раннього віку відзначають блідість шкірних покривів і слизових оболонок і схильність до крововиливів в шкіру-порушення функції нирок і туговухість приєднуються пізніше.
генетичні аспекти. Найбільш вірогідний аутосомно-домінатний тип спадкування з варьирующей пенетрантністю. Половина синів і половина дочок хворих батьків отримують мутантний ген. Пенетрантность може бути неповна і менш ймовірно, що хлопчики, які отримали ген від батька, захворіють. На противагу цьому пенетрантность повна для синів, народжених від хворої матері, у якої діти обох статей мають однаковий ступінь ризику успадкування захворювання.
Дані лабораторного дослідження. Спочатку з`являється мікрогематурія з еритроцитарними циліндрами, у 75% хворих виявляють протеінуршо і відносно рідко - піурію. Рівень комплементу в сироватці залишається в межах норми. У міру розвитку захворювання в ній підвищується рівень креатиніну і азоту сечовини, стають очевидними і інші ознаки хронічної ниркової недостатності.
Діагноз і диференційний діагноз. На підставі прогресуючого перебігу спадкового захворювання нирок, що сполучається з порушенням слуху, аномалією очей, характерними змінами в біоптаті нирок, можна припустити хвороба Альпорта. Спадкування за аутосомно-домінантним типом, більш важкий перебіг у хлопчиків і глухота у членів сім`ї, які не страждають на нефрит, побічно підтверджують діагноз. У кожного члена сім`ї необхідно досліджувати кров, сечу і слух (аудіографіі). Слід враховувати і інші спадкові або сімейні захворювання нирок, що супроводжуються мікрогематурією, зокрема доброякісну сімейну гематурію, при якій прогноз найбільш сприятливий. В цьому випадку слух не порушується, а ниркова недостатність не прогресує. Слід виключити і рецидивуючу гематурию зі скупченням в мезангії IgA або без нього. Вирішальне значення в диференціальної діагностики мають результати біопсії нирки, особливо підкріплені даними імунологічного і електронно-мікроскопічного дослідження.
профілактика. Генетичне консультування дорослих хворих може сприяти зменшенню числа хворих дітей.
лікування. Специфічного лікування не існує. Звичайні терапевтичні заходи проводять при нирковій недостатності і її ускладненнях. При їх прогресуванні виробляють діаліз і трансплантують нирку.
прогноз. Для кожного хворого характерна своя ступінь прогресування процесу в нирках. В основному у 50% хворих хлопчиків термінальна стадія ниркової недостатності розвивається до віку 30, а іноді навіть до віку 20 років. У решти процес йде повільніше, але в кінцевому рахунку призводить до порушення функції нирок. У більшості дівчаток захворювання прогресує повільніше і не впливає на тривалість життя, незважаючи на стійку микрогематурию. Діаліз і трансплантація нирки сприяють більш сприятливому прогнозу.