Сімейний нефротичний синдром, серповидно-клітинна анемія і нирки, оксалоз - хвороби органів сечовидільної системи у дітей
Сімейний нефротичний синдром
У деяких сім`ях, в яких більше одного члена страждають нефротичним синдромом з мінімальними змінами, не було Встановлено, чи грають при цьому роль спадкові чинники
або цей вплив середовища. Ознаки захворювання типові, до них відноситься і ефективність кортикостероїдів.
Нефротичний синдром може розвиватися на тлі деяких спадкових захворювань, в тому числі вродженого нефротичного синдрому фінського типу, синдромів Альпорта і nail - patella. Вони обговорюються в інших розділах.
Серповидно-клітинна анемія і нирки
До основних ознак залучення в процес нирок відносяться макро- або мікрогематурія і порушення здатності концентрувати сечу. Менш характерні нефротичний синдром, некроз сосочків і прогресуюча ниркова недостатність. Гематурія зустрічається частіше у чоловіків, ніж у жінок, і у дорослих, ніж у дітей-її джерелом зазвичай служить ліва нирка.
Був описаний спектр змін, багато з яких, ймовірно, неспецифічні. Клубочки зазвичай збільшені, капілярні петлі розширені. Пізніше розвивається гломерулосклероз, канальці атрофуються і розширюються, сосочки некротизируются, в інтерстиціальної тканини розвивається фіброз.
Порушення здатності нирок концентрувати сечу відноситься до ранніх і частих функціональних змін. Однак вони обумовлені анемією як такої і властиві хворим серповидно-клітинною анемією, у деяких рівень гемоглобіну залишається в межах норми. До деякої міри тимчасово ці зміни оборотні при переливанні крові. Посилення з плином часу цього дефекту і неефективність переливання крові дозволяють припускати розвиток стійких структурних змін. Не відомі причини, що лежать в основі зниження концентраційної здатності нирок. Ймовірно, воно пов`язане з тенденцією до збільшення серповидно клітин в гіпертонічної середовищі. Оскільки мозковий шар нирки гіпертонічен по відношенню до плазми, в еритроцитах, що знаходяться в прямих судинах, відбувається утворення серпів, в результаті чого може зменшитися кровотік і порушується нормальне функціонування противоточного механізму. Напади безболісної мікро- або макрогематурія зустрічаються пріблізтельно у 20% хворих з SS-, SA- або SC-гемоглобінопатіями. Гематурія ще не отримала пояснення, але, ймовірно, вона пов`язана з застійними явищами або розширенням сосочкових судин, підслизової геморагій і рідко з явним некрозом сосочків. У деяких хворих розвивається неповна форма дистального канальцевого ацидозу.
Як ниркова недостатність, так і нефротичний синдром зустрічаються при серповидно-клітинної анемії, але вони рідкісні у дітей.
Однак оскільки функція нирок зменшується з віком, у деяких хворих, які тривалий час живуть завдяки адекватному лікуванню, в кінці кінців розвивається хронічна ниркова недостатність.
оксалоз
Оксалоз - це рідко зустрічається спадкова хвороба, обумовлена порушенням метаболізму гліцину і гліоксилової кислоти, проявляється гіпероксалурія, освітою в сечі кристалів оксалату кальцію, широким позанирковим поширенням їх і прогресуючої ниркової недостатністю, що призводить до смерті зазвичай до настання підліткового віку. Передається по аутосомно-рецесивним типом. Розрізняють два види первинного оксалоз.
Вторинна гипероксалурия може зустрічатися у хворих з дисфункцією клубової кишки. Генетична схильність до утворення в нирках каменів з оксалату кальцію була виявлена п у хворих, у яких не було явного порушення метаболізму гліоксалата, у них не відзначається і гипероксалурия.
У більшості хворих симптоми сечокам`яної хвороби з`являються в I десятилітті життя. Прогресуюча ниркова недостатність обумовлюється відкладенням солей оксалату кальцію і рецидивами сечокам`яної хвороби-смерть від уремії зазвичай настає у віці до III десятиліття або протягом його.
Діагноз можна припустити у хворих з рецидивами сечокам`яної хвороби, що починається в I десятилітті, і її прогресуючим перебігом. Камені з оксалату кальцію можуть бути виявлені при рентгенографічних досліджень. До найбільш постійним і діагностично значущим ознаками відноситься збільшена екскреція з сечею оксалатів при відсутності надмірного споживання їх або дефіциту піридоксину. У здорових дітей виводиться на добу менше 40 мг оксалатів. Ця кількість складає більше 200 мг / сут при первинній гіпероксалурії. У міру розвитку ниркової недостатності воно зменшується.
Специфічного лікування не існує. Фармакологічні дози піридоксину (до 1 г / добу) можуть сприяти зменшенню екскреції оксалатів приблизно у 7з хворих, однак це не впливає на прогноз. При рясному споживанні води, коли відбувається розведення сечі, може знизитися ймовірність утворення каменів.
У зв`язку з екстенсивним позанирковим відкладенням кристалів оксалату кальцію і ймовірністю утворення каменів в трансплантуються нирці трансплантація її не відображено.
нирок}
Кісти в кірковій і мозковій речовині нирок щодо часто зустрічаються при генетично детермінованих хворобах їх. Кістоз може зустрічатися і при аномаліях розвитку, генетично НЕ обусловленних- іноді в процес втягуються спочатку інтактні нефрони. Кістоз характерний для двох спадкових хвороб, обговорюваних в цьому розділі. Більш повний перелік порушень як спадкового, так і не спадкового характеру наведено в табл. 13-9.
Таблиця 13-9. Хвороби, які можуть супроводжуватися кістоз нирок
успадковані
Дитячий (аутосомно-рецесивне спадкування) тип полікістозу нирок з ворітної дисплазією Дорослий (аутосомно-домінантне успадкування) тип полікістозу нирок нефронофтіз
Природжений нефротичний синдром фінського типу Генетичні порушення **
Туберозний склероз ****
Синдром Лоренса - Муна - Бідля ***
синдром ротопальцеліцевой
Синдром Меккеля (дізенцефалія спланхнокістозная)
Аномалія головного мозку Денді - Уолкера Синдром цереброгепаторенальний аутосомно трисомія С, D, Е Хвороба Хиппеля-Ліндау асфиксического дистрофія грудної клітини
Неуспадковане кістоз нирок з обструкцією нижнього відділу сечових шляхів Полікістоз нирок Мозкові губчаті нирки
Дисплазія нирок з утворенням кіст (поликистозная нирка, полікістоз ная дисплазія) ** Проста кіста нирки *
* Рідко зустрічається у дітей буває односторонньою, зазвичай випадково визначається на аутопсії.
*** Гломерулоськлероз і інтерстиціальний фіброз - провідні ознаки.
**** Ангіоміоліпоматоз зустрічається частіше, ніж кистоз.
Полікістоз нирок дитячого типу (полікістоз нирок з аутосомно-рецесивним типом успадкування, вроджений фіброз печінки і кистоз нирок)
У процес втягуються нирки і печінку. Клінічні і патологічні ознаки захворювання в значній мірі залежать від віку хворого. Ниркова патологія переважає у дітей раннього віку, а печінкова - у дітей старших вікових груп. У родоводу сімей виявляється щодо постійний зв`язок між формою захворювання (переважно ниркова, печінкова або проміжна) і віком хворого. Передбачалося, що відмінність форм хвороби в різних вікових групах відображає варіабельність генетичної сущності- проте в зв`язку з якісно ідентичними, але кількісно різними ушкодженнями у дітей різних вікових груп більш розумно розглядати цей поліморфізм як одне захворювання зі спектром проявів, пов`язаних з віком.
Патологія і патогенез. В період новонародженості нирки значно збільшені в розмірі і відрізняються дифузно-губчастим видом, що обумовлено численними радіально розташованими веретеноподібними кістами. Ниркові балії, сечоводи, сечовий міхур і сечовипускальний канал не змінені. При мікроскопічному дослідженні виявляються кісти, вистелені гіперплазованих кубічним або низьким циліндричним епітелієм. Клубочки і інша інтерстиціальна тканина виглядають інтактними. Кісти є розширені дистальні канальці і їх збірні протокі- просвіт канальців переходить в просвіт кісти. У хворих дітей до процесу залучається 90% канальців. У дітей більш старшого віку нирка менше збільшена, кора її не береться великому пошкодження, зустрічається більше ділянок незміненій паренхіми. Відсутність клінічних проявів до настання підліткового періоду або пізніше свідчить про те, що в процес залучено лише 10-20% нефронів і основний знахідкою при цьому буває розширення збірних протоків в мозковому шарі. При цьому зміни в нирках зазвичай не мають клінічного значення-результати рентгенологічних досліджень свідчать про адекватну функції нирок на тлі канальцевої Ектазій. У печінці визначаються проліферація, складчастість і розширення комірних жовчних проток з різним ступенем фіброзу в околоворотной області і під капсулою. Уражаються всі воротні тріади, і зміни поширюються рівномірно по всьому органу.
У маленьких дітей процес в печінці виражений незначно, У дітей більш старшого віку прогресуючий обширний фіброз околоворотних структур часто обумовлює воротную гіпертензію, розширення вен стравоходу і спленомегалию, що розвиваються до віку 20 років.
Зустрічається іноді кистоз підшлункової залози не має клінічного значення. Патогенез ушкодження нирок і печінки невідомий. Клінічна картина тісно пов`язана з переважною патологією.
Клінічні прояви і перебіг. У новонароджених хворих в анамнезі нерідкі вказівки на олігогідрамніон і дістоціі, у них може бути так зване обличчя Поттера. Черевна стінка зазвичай розтягнута, легко пальпуються збільшені нирки. Можливі анурія або олігурія, респіраторний дистрес-синдром і макро- або мікрогематурія. Часто визначається гіпертензія. При рентгенографічних досліджень виявляють збільшені тіні нирок, при внутрішньовенноїурографії - помітно знижену функцію їх. Контрастну речовину може накопичуватися в збірних протоках і канальцях, а чашки можуть зазнавати зміни або руйнуватися. У більшості випадків, однак, не всі контрастну речовину концентрується в збиральної системі, частина його знаходиться в сечовому міхурі. Смерть від прогресуючої ниркової недостатності може настати в період від кількох тижнів до кількох місяців. Збільшена частота пілоростеноза. У дітей більш старшого віку зміни знаходять частіше в печінці, ніж в нирках, у підлітків основну проблему, мабуть, являє собою воротная гіпертензія- розширення ниркових канальців із залученням до процесу чашок або без такого іноді знаходять при внутрішньовенноїурографії. Клінічні прояви в період від дитинства до зрілого віку визначаються головним чином ступенем ураження нирок, наприклад їх збільшенням, хронічної або прогресуючої ниркової недостатністю, гіпертензією і повторюваної гематурією.
діагноз. При диференціальної діагностики у дітей раннього віку слід враховувати інші причини збільшення нирок, абдомінальних утворень і ниркової недостатності. До них відносяться пухлина Вільмса, нейробластома, двосторонній гідронефроз, поликистозная дисплазія нирок і двосторонній тромбоз печінкових вен. Губчаста нирка, доброякісне захворювання, рідко зустрічається у дітей-проведення диференціальної діагностики може знадобитися при виявленні на урограмме кіст в мозковому шарі з деформацією чашок у дітей більш старшого віку. Слід враховувати і інші спадкові захворювання, що супроводжуються кістоз нирок- більшість з них відрізняються притаманними їм діагностичними ознаками. У дітей старших вікових груп діагноз встановити важко. Зв`язок гепатоспленомегалии з ворітної гіпертензією дозволяє припускати дитячий тип полікістозу, в зв`язку з чим необхідно провести внутрішньовенну урографію. У деяких випадках може допомогти біопсія печінки. Позитивний сімейний анамнез, особливо при однотипному захворюванні сіблінгов, підтверджує діагноз.
Дані лабораторного дослідження. У більш пізні стадії можливі вариабельная гематурія з мінімальною протеїнурією, азотемія і інші неспецифічні ознаки хронічної ниркової недостатності. Рентгенографічні ознаки і результати біопсії печінки можуть допомогти встановити діагноз.
лікування. Специфічного лікування не існує. У дітей часто настає рання смерть в результаті ниркової недостатності або порушення дихання. У дітей більш старшого віку зі зниженою нирковою функцією можна коригувати гіпертензію. Можна також проводити лікування, прийняте при хронічній нирковій недостатності, і зробити діаліз і трансплантацію нирки. Операція може знадобитися для того, щоб зменшити воротную гіпертензію при рецидивуючому кровотечі із стравоходу.
прогноз. При клінічно вираженому захворюванні у дітей раннього віку може швидко настати смерть, але протягом його може бути і тривалим. У дітей старшого віку ниркова недостатність розвивається повільніше або взагалі не развівается- якщо розширення вен стравоходу і воротную гіпертензію можна коригувати, прогноз сприятливий. Ризик захворювання сіблінгов становить 1: 4.
Полікістоз дорослого типу (полікістоз нирок з аутосомно-домінантним типом успадкування)
Це захворювання відрізняється високим ступенем пенетрантности. Клінічні ознаки його з`являються зазвичай у віці після 10-20 років, але воно може проявитися і у дітей раннього віку або протягом усього періоду дитинства. При цьому на противагу аутосомно-рецесивною формі формуються кісти більшого розміру, неправильної форми, помітно деформують лінії нирок і чашок. У процес втягуються головним чином збірні протоки, а іноді і інші сегменти нефрону. Кісти вистелені плоским епітелієм і з віком збільшуються в розмірі. Вогнищеві кістозні утворення в печінці зустрічаються приблизно у / з хворих, аневризми мозкових артерій - приблизно у 10%. Іноді захворювання супроводжують коарктації аорти і пороки розвитку серця, наприклад склероз ендокарда. У дітей воно зазвичай протікає безсимптомно, але можливі епізодична гематурія, гіпертензія, збільшення розміру нирок і навіть прогресуюча ниркова недостатність. Диференціальна діагностика передбачає множинні прості кісти, що відрізняються неправильним розподілом і розділені зонами здорової паренхіми.
Специфічного лікування при прогресуючої ниркової недостатності з розвитком гіпертензії не існує. Основні клінічні проблеми зазвичай зустрічаються у хворого у віці після 40-50 років.
