Діагностична оцінка структури і функції нирок - протеїнурія - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Підвищення рівня білка в сечі (протеїнурія) може бути клубочкового походження, коли в результаті порушення фільтраційного бар`єру через нього починають проникати молекули з ОММ 60000-500000 (в основному альбумін і глобулін), канальцевого, коли порушується абсорбція молекул білка з малої ОММ (1500- 40 000), наприклад гормонів, ферментів, пептидів і іммунопротеінов. Перегрузочное підвищення його рівня відбувається при посиленні продукції білків, що перевищує реабсорбційну здатність канальців (наприклад, протеїнурія Бенс- Джонса, розщеплення фібрину). Протеїни можуть надходити з різних тканин, наприклад безпосередньо з самих нирок (Tamm-Horsfall глікопротеїн) або інших органів часто як результат загибелі або пошкодження тканини (наприклад, SGOT, міоглобін).
З численних методів визначення білка в сечі до найпростіших належать такі.

1. Метод Albustix, при якому використовують смужку паперу, просочену тетрабромфенолом блакитним. Жовтий колір смужки при відсутності протеїну протягом 10 з набуває різні відтінки зеленого залежно від концентрації білка.
2. Метод з використанням сульфосалициловой кислоти: 0,5 мл 3% розчину сульфосалициловой кислоти додають до еквівалентного кількості сечі. У присутності білка сеча мутнеет- ступінь помутніння пов`язана з концентрацією його. Для точного визначення рівня білка вдаються до допомоги спектрофотометрії з сульфосалициловой кислотою, биуретовой проби і методу Лаурі з використанням фенолсодержащие реагенту Фолина.

Співвідношення кліренсу альбуміну, що визначається радіальної дифузії гелю, і кліренсу креатину, на думку деяких дослідників, може служити показником вираженості протеїнурії і визначається при одноразовому дослідженні крові і сечі. У нормі вона становить менш 0,1 співвідношення 0,1-1,0- 1-10 і більше 10 свідчать відповідно про слабку, середньої і вираженій протеїнурії.
При попаданні в сечу бензалконію, використовуваного для обробки промежини, може бути отриманий хибнопозитивний результат.
У нормі у дітей грудного віку і старше рівень білка не досягає 200 мг / л, найчастіше він становить менше 50 мг / л. Кількість сечі залежить від кількості споживаної рідини і концентраційної здатності нирок-відповідно при екскреції певної кількості білка в одиницю часу його рівень в сечі залежить від розведення її. З цієї причини, якщо рівень білка перевищує 200-300 мг / л, необхідно виміряти загальна кількість його за певний період часу, зазвичай за 24 год. В нормі у дітей цей показник менше 150 мг / сут, а в більшості випадків менше 50 мг / сут. Термін «протеїнурія» слід використовувати тільки в тих випадках, якщо з сечею виділяється білка більше 150 мг / сут.
У нормі у здорових осіб, які перебувають в стані спокою, 70% білка в сечі має електрофоретичної властивостями глобулінів. Глобуліни сечі відрізняються меншими розмірами, ніж в крові, і більше половини їх відсутня в плазмі. Вони, ймовірно, утворюються в нирках, сечових шляхах або насіннєвих залозах. Решта білок має електрофоретичної властивостями альбуміну і, ймовірно, ідентичний альбуміну плазми. Глікопротеїн Tamm-Horsfall утворюється в нирках і являє собою основний компонент матриксу циліндрів. При фізичному навантаженні збільшується виділення білка плазми, в результаті чого рівень його в сечі може скласти до 85% від загальної кількості.
При багатьох захворюваннях, що супроводжуються протеїнурією, особливо при нефротичному синдромі та іншої патології клубочків, рівень альбумінів становить 60-90%. При залученні в процес канальців, наприклад при синдромі Фанконі, рівень білка в сечі досягає 0,5-1,0 г / сут, але на відміну від клубочкової патології при цьому переважає білок з малої ОММ (1500-40 000). Гіперглобулінемія при деяких захворюваннях, наприклад при загостренні хронічного гепатиту, може супроводжуватися збільшенням екскреції глобуліну.
За допомогою чутливих імунологічних методів багато білки, що знаходяться в плазмі, можуть бути визначені в сечі як в нормі, так і при протеїнурії. До таких білків належать трансферин, церулоплазмін, IgG, IgA, аг-макроглобулин і інші, а також альбумін. На практиці, однак, рідко доводиться визначати окремі білки. Імунологічні або електрофоретичні методи дослідження білка в сечі відрізняються недостатньою діагностичною цінністю, за винятком випадків, коли буває необхідно диференціювати канальцевую протеїнурію від клубочкової. У першому випадку переважають глобуліни, у другому - альбумін.
Залежно від типу і вираженості змін базальної мембрани клубочка через неї фільтруються і виводяться білки з різною ОММ. Наприклад, при незначно вираженому нефротичному синдромі з плазми виділяються переважно білки з малою ОММ, наприклад трансферин. На противагу цьому при вираженому пошкодженні базальнамембрана втрачає свою здатність обмежувати фільтрацію білка з великою ОММ, в результаті чого в сечі визначаються крупномолекулярні білки. Різну фільтрацію білка в залежності від ОММ називають селективність. Проба на селективність може бути використана при оцінці ступеня пошкодження базальної мембрани клубочків, але загальна кількість екскретіруемого білка не має до цього відношення. На практиці співвідношення кліренсу IgG (ОММ 160 000) і трансферину (ОММ 88 000) або альбуміну (ОММ 69 000) використовується як індекс селективності. Величина менше 0,1 (10%) свідчить про високий рівень її, що спостерігається, наприклад, при нефротичному синдромі, що супроводжується мінімальними змінами. При оцінці протеїнурії важливо встановити, постійна вона (т. Е. Визначається щодня протягом всього дня за останні кілька тижнів і не залежить від положення тіла) або минуща. В останньому випадку вона з`являється після фізичного навантаження, при довготривалою вимушеній позі (ортостатическую протеїнурію див. Нижче), при гострих захворюваннях, що супроводжуються підвищенням температури тіла, після введення адреналіну, переливання плазми або крові, при шкірних захворюваннях і великих опіках.
При стійкій протеїнурії серійне визначення екскреції білка протягом доби може служити контролем за прогресуванням захворювання і реакцією на проведене лікування. Кількість екскретіруемого білка необхідно оцінювати, беручи до уваги результати дослідження інших функцій нирок. Наприклад, при захворюваннях, що супроводжуються прогресуючою деструкцією клубочків, зменшення кількості фильтрующегося білка внаслідок зменшення числа функціонуючих клубочків (т. Е. Зниження рівня його в сечі в даному випадку) не може служити ознакою поліпшення стану хворого.
Хворих зі стійкою протеїнурією можна поділити на три групи на підставі кількості білка, виділеного з сечею протягом доби: 1) слабо виражена протеїнурія (150- 500 мг / добу) - 2) помірно виражена (500-2000 мг / добу) - 3) виражена (більше 2000 мг / добу). В останньому випадку протеїнурія зазвичай обумовлюється змінами в клубочках, але може бути результатом недостатності кровообігу або слипчивого перикардиту. При гострому стрептококової гломерулонефриті, рецидивах макроскопічної гематурії і хвороби Альпорта (спадковий нефрит з приглухуватістю) ступінь її вираженості варіює від слабкої до середньої.
Протеїнурія може бути відсутнім або бути мінімальною при багатьох серйозних захворюваннях нирок: полікістоз, нефронофтіз, нефропатії внаслідок лікування анальгетиками, Гіперкальціємічний і гипокалиемической нефропатії, в більшості випадків вроджених аномалій нирок, обструктивної уропатії, сечокам`яної хвороби і пієлонефриті.
Канальцева протеїнурія зазвичай буває слабко виражена, білки відрізняються невеликою ОММ. Вона зустрічається при вродженої патології обміну речовин з ураженням проксимальних канальців (наприклад, при цістінозе), хронічному отруєнні сполуками важких металів, хронічному пієлонефриті, нефропатії, обумовленої прийомом анальгетиків, гострої ниркової недостатності, інтерстиціальний нефрит, балканської нефропатії і після трансплантації нирки. Поява в сечі специфічних низькомолекулярних білків з ОММ 1500-40 000 свідчить про можливість ураження канальців. До цих білків відносяться лізоцим (фермент, що виробляється лейкоцитами і в нормі абсорбуючий в проксимальних канальцях), Рг-микроглобулин антигену гістосумісності (HLA) з ОММ 11800, N-ацетілглюкозамінідаза і бета-глюкуронідаза.
Ортостатична протеїнурія. У нормі кількість білка в сечі за одиницю часу в 5-15 разів більше при вертикальному положенні тіла, ніж в положенні лежачи. Однак рівень його при вертикальному положенні тіла не перевищує 300 мг / л, а загальна добова екскреція не досягає 150 мг. У деяких осіб рівень його при вертикальному положенні тіла вище і може становити 1,5-12 г / л. Протеїнурія, яка спостерігається в положенні людини стоячи і відсутня в положенні лежачи, називається ортостатичної або постуральной. Вона може тривати протягом 5-10 років.
Незважаючи на те що ортостатична протеїнурія зустрічається при деяких захворюваннях нирок, діти до цієї ознаки в більшості випадків здорові, патологія нирок у них відсутній. Статевого відмінності при цьому не виявляється, а звичайний час появи протеїнурії - друге десятиліття життя. Зазвичай її визначають випадково при рутинному методі дослідження сечі. Ця форма зустрічається принаймні у 50% хворих протягом до 10 років. В даний час вважають, що ортостатична протеїнурія є варіантом норми і не збільшує ризику розвитку хвороб нирок або гіпертензії.
Підтвердити ортостатическую протеїнурію можна за допомогою простої проби. Її проводять вранці. Вночі перед тестуванням у дитини, що лежить в ліжку, отримують порцію сечі, яка не враховується. Йому дають випити склянку води. Вранці після пробудження, але до того, як дитина встане або сяде в ліжку, у нього беруть сечу для аналізу і роблять на цій порції позначку: «проба в положенні лежачи». Потім дитина випиває стакан води або фруктового соку, встає і знаходиться в положенні стоячи протягом 20-30 хв. Після цього у нього знову беруть сечу і позначають цю порцію: «проба в положенні стоячи». Порівнюють кількість білка в цих двох порціях сечі. Положення стоячи для дитини важко, тому йому дозволяють деяку свободу рухів.
Виміряти кількість загального білка в сечі можна до проведення проби. При цьому час початку збору сечі не фіксують, але весь період повинен становити 24 год. Наприклад, першу порцію ранкової сечі, отриману в 8 ч, викидають, збирають всю сечу після цього часу, в тому числі порцію, отриману в 8 годин ранку наступного дня . Сечу можна збирати в одну ємність і зберігати в холодильнику. Отримані результати враховують при діагностиці захворювання і його прогнозі. При рутинному дослідженні сечі визначають концентрацію в ній білка, але не отримують уявлення про інші зміни. При пробі, що проводиться в положенні дитини лежачи, рівень білка в сечі становить 20-250 мг / л, а в положенні стоячи - 0,75-15 г / л-загальна екскреція білка рідко перевищує 1000 мг.