Хронічна ниркова недостатність - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

1. Хронічна ниркова недостатність (хронічна уремія)

Хронічна ниркова недостатність являє собою комплекс клінічних, хімічних і метаболічних порушень, обумовлених тривалим зниженням функції нирок, в основі якого лежить зменшення швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). Клінічно вона зазвичай не проявляється, поки СКФ становить менше 20 мл / м2 в 1 хв-у дітей шкільного віку, у яких СКФ знаходиться на цьому рівні, рівень азоту сечовини в крові звичайно становить 400 мг / л, креатиніну сироватки перевищує 16 мг / л . У дітей у віці старше року СКФ в нормі знаходиться на рівні 70 ± 5 мл / м2 в 1 хв (1 S. D.).
Етіологія. Причинами хронічної недостатності у дітей можуть бути захворювання клубочків (40%), аномалії розвитку нирок і сечових шляхів з обструкцією або без неї (20%), спадкові хвороби нирок (15%), пієлонефрит з рефлюкс-нефропатія (15%), змішані порушення (10%), до яких відносяться хвороби судин нирок, гемолітико-уремічний синдром, папілярний або корковий некроз і ін.
При вроджених аномаліях нирок ознаки захворювання розвиваються у віці до 5 років, тоді як при клубочкової і спадкові хвороби нирок хронічна ниркова недостатність розвивається у віці 5-15 років. До основних вроджених аномалій нирок і сечових шляхів, що призводить до її розвитку, відносяться гіпоплазія нирок з дисплазією або без неї, виражений двосторонній міхурово-сечовідний рефлюкс з обструкцією в нижніх відділах шляхів або без неї. Аномалія сечових шляхів в 3 рази частіше зустрічається у хлопчиків. До поразок клубочків, часто призводить до хронічної ниркової недостатності, відносяться мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, вогнищевий і сегментарний гломерулосклероз з нефротичним синдромом, гломерулопатия при таких системних захворюваннях, як анафилактическая пурпура. З спадкових хвороб нирок слід зазначити нефронофтіз, хвороба Альпорта, успадковані за аутосомно-рецесивним типом полікістоз нирок, ураження нирок при синдромі Лоренса - Муна - Бідля, цистиноз, оксалоз, вроджений нефротичний синдром.
патологія. Морфологічні зміни залежать від причини, що лежить в основі захворювання-вони обговорюються в інших роботах.
Патофізіологія. Ще до появи клінічних ознак СКФ може знизитися до 25% від норми, а тривале виживання можливо навіть при зниженні її до 5% від норми. У процесі руйнування нирки кожен функціонуючий нефрон продовжує реагувати, адаптуючись до гомеостазу при підвищених вимогах. Для фільтруються і частково реабсорбірующнхся речовин постійно повинна зменшуватися реабсорбіруемая фракція. Наприклад, при нормальній СКФ виділяється тільки 0,5% фільтрується натрію і менш, в той час як при СКФ 5 мл / м2 в 1 хв цей показник становить 20-30%.
Механізм, за яким змінюється функція клубочків, ще нерозшифрованими повністю. Медіірует збільшення екскреції фосфату паратиреоїдного гормон. Кожен раз при зменшенні СКФ мінімальне збільшення концентрації фосфату в плазмі призводить до відповідного зниження в ній рівня іонізованого кальцію. Це в свою чергу супроводжується збільшенням секреції ПТГ, що нормалізує рівень кальцію і фосфору в плазмі шляхом зниження рівня канальцевої реабсорбції фосфату і збільшення реабсорбції кальцію.
Такі пристосувальні зміни вижили нефронів дозволяють підтримувати баланс між прийнятим і виділеним кількістю рідини, розчинених речовин і електролітів. Зрештою рівновагу стає ненадійним і подальше збільшення споживання речовин може не супроводжуватися відповідним збільшенням екскреції. Рідина, розчинені речовини і електроліти можуть накопичуватися в організмі. Крім того, здатність нирок концентрувати сечу до осмолярності, що перевищує таку плазми, і зберігати натрій зменшується, так як прогресує недостатність їх функцій. При цьому раптове скорочення кількості прийнятої рідини і електролітів може не супроводжуватися відповідним рівнем екскреції. При поступовому скороченні кількості прийнятого натрію збереглися нефрони здатні зменшувати його екскрецію до кількостей, еквівалентних споживаються. Тривале введення діуретиків може призвести до виснаження запасів солі і скорочення обсягу крові і рідин.
Екскреція калію більш дієва і зазвичай сприяє підтримці балансу між прийнятим і виділеним кількістю його. Однак гостра навантаження калієм може призвести до гіперкаліємії, як і при гострих катаболічних станах, бактеріальних інфекціях і гемолізе- гострий метаболічний ацидоз може посилювати стан гіперкаліємії. Остання може відображати неадекватне споживання калію або надмірне виділення його при тривалому лікуванні діуретиками.
Тривалий метаболічний ацидоз зазвичай супроводжує хронічну ниркову недостатність при зниженні СКФ до рівня 15 мл / м2 в 1 хв і нижче. Ацидоз обумовлюється кількома факторами, основною з яких полягає в зменшенні екскреції амонію до 50% від норми. В результаті зниження СКФ порушується виділення ендогенних кислих продуктів метаболізму. Для виведення кислот і відновлення рівня іонів гідрокарбонату необхідні збільшення фільтрації кислих солей і утилізації бікарбонату натрію. У цьому процесі беруть участь фізіологічні канальцевий механізми. Рівень титруемой кислоти може бути в межах норми або дещо знижений.
При хронічній нирковій недостатності pH сечі зазвичай становить менше 5,5 навіть в тому випадку, якщо загальна кількість виділених з нею кислот менше норми. Реабсорбція іонів бікарбонату порушується рідко. Оскільки ацидотична стан не прогресує, необхідні буферні механізми, що підтримують pH плазми на рівні, що відповідає стандартам життям, наприклад солі кісткової тканини, особливо гідрокарбонат кальцію, який грає, мабуть, головну роль буфера. Рівень іонів гідрокарбонату в плазмі зазвичай стабілізується в межах 18- 20 мекв / л.
Хронічна ниркова недостатність супроводжується глибокими змінами в гомеостазі кальцію і фосфору. Як уже згадувалося, системний ацидоз призводить до вимивання солей з кісткової тканини, що виконують роль буфера. Вторинний гиперпаратиреоидизм також обумовлює посилену реабсорбцію солей з кісток. Абсорбція кальцію в тонкому кишечнику знижується в основному за рахунок значного зменшення освіти в нирках 1,25 (ОН) 2-холекальциферолу, в нормі стимулюючого його абсорбцію. Це сприяє розвитку вторинного гіперпаратиреозу.
Комплексне порушення обміну кальцію, фосфору і зміни в кістках призводять до зупинки зростання або затримки розумового розвитку, гіпокальціємії, гіперфосфатемії і гіперпаратіреоідной хвороби кісток. Вся сума змін в кістках відома під назвою ниркової остеодистрофії (див. Відповідний розділ).
Зазвичай розвивається нормохромнаяанемія в результаті придушення еритропоезу уремічний токсинів, зниження вироблення еритропоетину, скорочення періоду життя еритроцитів, втрати крові і порушення утилізації заліза.
До аномалій системи коагуляції відносяться зниження адгезивної здатності тромбоцитів і активації фактора III тромбоцитів і збільшення часу кровотечі.
Причини затримки росту і статевого дозрівання мало ізучени- до них можна віднести ниркову Остеодистрофія, хронічний ацидоз, неадекватне по калорійності харчування, хронічну анемію, втрати натрію і рецидивні інфекції, оскільки вони сприяють придушенню дії соматомединов.
Неврологічна симптоматика може з`являтися у міру прогресування основного захворювання. До неї відносяться порушення здатності концентрувати увагу, нервово-м`язова збудливість, судоми і блювота. Поєднується, що патогевез цих проявів пов`язаний з акумуляцією уремічний токсинів, таких як гуанідінсукціновая кислота, похідні фенолу, метілгуапідіц і інші метаболіти, наприклад сечовина і сечова кислота. Паратиреоїдний гормон, ймовірно, є основною уремічний токсин (його рівень помітно підвищений при хронічній нирковій недостатності). Вважають, що він відповідальний за неврологічні порушення, свербіж, ураження шкіри, анемію, дисфункцію статевих залоз. Можливо, грають роль і порушення водно-сольового рівноваги і зміна концентрації іонів кальцію. Раптово зменшення концентрації деяких з цих компонентів при гемодіалізі може зумовити сплутаність свідомості і судоми у хворих, що знаходяться в стані уремії. Важко протікає гіпертензія може грати роль в розвитку уремічний енцефалопатії.
Периферична сенсорна і моторна нейропатія може розвинутися при тривалому перебігу захворювання-при цьому настає демиелинизация дистальних периферичних нервів.
У нормі в нирках руйнується гормон гастрин. У хворих з уремією або з віддаленої ниркою підвищення в плазмі його рівня може викликати гиперсекрецию в шлунку і розвиток виразки.
Основні порушення вуглеводного обміну полягають у підвищенні рівня в крові глюкози після її прийому і уповільненні його зниження, імовірно, в результаті дії периферичних антагоністів інсуліну. Зниження катаболізму глюкагону при уремії також підтримує стан гіперглікемії.
Зниження СКФ обумовлює зниження клітинного і гуморального імунітету.
Клінічні прояви і перебіг. Наведені в цьому розділі ознаки відносяться до хронічної ниркової недостатності, проте не можна забувати і про ознаки лежить в основі цього захворювання.
Хронічна ниркова недостатність розвивається поступово. До початковою скаргами, часто нечітким або неспецифічним, відносяться скарги на втому, стомлюваність, головний біль, втрату апетиту і нудоту. Більш специфічні симптоми полягають в полиурии, никтурии, полидипсии, пастозности особи, болях в кістках або суглобах, затримки росту, сухості або зуд шкіри, м`язових судомах, парестезіях, ознаках сенсорної або моторної нейропатії.
У міру розвитку недостатності хворого починають турбувати блювота, діарея (іноді в калі з`являється кров), сплутаність свідомості, синці, набряки і зниження об`єму сечі. Гіпертензія, ацидоз, затримка рідини і анемія Можуть спровокувати симптоматику серцевої недостатності і гемодинамічних розладів (тахіпное, задишка, біль у області печінки і живота). Звичайні скарги на головний біль, Можливі судоми.
Фізикальні прояви варіюють в залежності від стадії або тяжкості перебігу хвороби: шкіра може бути блідою, жовтуватого або бурого кольору, зростання затримується, наступають м`язова слабкість і виснаження, з`являються набряки, сухість шкіри або синці та подряпини на ній в результаті расчесиванія- приєднуються систолическая і діастолічна гіпертензія, ознаки циркуляторного застою (набряк легенів, тахікардія, тахіпное, здуття шийних вен, кардіомегалія, ритм галопу, систолічний шум), деформація кісток з їх болючістю (або без неї) в результаті ниркової остеодистрофії, характерне уремічний подих- мова покривається нальотом, з`являються ознаки нейропатії, втрата глибоких сухожильних рефлексів, чутливості, м`язової сили-уремическая ретинопатія з випотом, спазмом судин і крововиливами.
Перебіг залежить від характеру основного захворювання, яке може швидко прогресувати і призвести за відносно короткий період (від кількох місяців до 1 року) до вираженої деструкції нефронів або викликати стабільне зниження функції нирок, яке не прогресує і може бути сумісним з невизначеним періодом щодо хорошого стану хворого . Якщо хронічна ниркова недостатність розвивається у дітей першого року життя, затримка його розвитку більш виражена, ніж при розвитку у подростка- діти більш молодшого віку важче піддаються лікуванню.
Дані лабораторного дослідження. До основних показників зниження СКФ відносяться зниження кліренсу інсуліну, йоталамата і креатиніну в сироватці. Швидке зниження СКФ в основному і визначає тяжкість захворювання та інші метаболічні зрушення, наприклад Гіперфосфатемія, гипокальциемию, гіперурикемію, метаболічний ацидоз, гіперкаліємію, гіпопротеїнемію, нормохромнаяанемія, зниження адгезивної здатності тромбоцитів, збільшення часу кровотечі і ізостенурія. Залежно від причини хронічної ниркової недостатності, можуть відзначатися надлишкова екскреція через нирки солей, протеїнурія і / або зміни в осаді сечі.
При рентгенографії грудної клітини можуть бути виявлені кардіомегалія, розширення аорти, гіпертрофія лівого шлуночка, набряк легенів і плевральнийвипіт. Ниркова остеодистрофія більш виражена в зонах швидкого зростання (верхня частина плечової кістки, колінні, променезап`ясткових суглобів, латеральні частини ключиць). Відзначаються ділянки демінералізації, потовщення трабекул, зони ерозії, витончення або зменшення коркового шару в результаті вторинного гіперпаратиреозу, рахіт або остеомаляція, фіброзний остеит, відставання кісткового віку, осередки остеосклероза. При прогресуванні захворювання зазвичай деформуються кістки, особливо в місцях, що несуть велике навантаження (стегнові кістки і колінні суглоби). Субперіостальна ерозія краю дистальних фаланг вказівного і середнього пальців служить показником вираженості гіперпаратиреоїдизму при уремії.
Діагноз і диференційний діагноз. Головне завдання полягає в з`ясуванні, якщо це можливо, причини основного захворювання, що зумовило хронічну ниркову недостатність. До захворювань, які можуть прискорити її розвиток, відносяться: серцева недостатність, Некорригированная гіпертензія, гідоволемія внаслідок втрат рідини через кишечник і нирки при лікуванні діуретиками або порушення здатності зберігати рідину або електроліти при неадекватному прийомі їх-інфекція сечових шляхів, обструкція їх камінням, зміна в плазмі рівня електролітів, наприклад гіперкальці- або гіпокаліємія, що посилює зниження функції нирок, прийом нефротичних лікарських речовин або інших екзогенних агентів (див. далі).
профілактика. При ранній діагностиці і відповідному лікуванні у великого відсотка дітей хронічна ниркова недостатність може перейти в ту стадію, коли для збереження життя потрібна пересадка нирки або проведення гемодіалізу. З цією метою необхідно проводити лікування відповідними антибактеріальними засобами при інфекціях сечових шляхів, уникати або припинити прийом нефротичних препаратів, почати лікування кортикостероїдами або цитотоксичними препаратами при певних захворюваннях клубочків, попереджати розвиток нефрокальциноза або утворення каменів при канальцевом ацидозі, гіперурикемії і цістінуріі і лікувати страждають ними дітей , діагностувати обструктивную уропатія і коригувати її, лікувати хворих з гіпертензією.
лікування. При веденні хворого потрібні не тільки з`ясування всього комплексу фізіологічних порушень і вміння поставити діагноз і призначити правильне лікування, а й усвідомити той страшний удар, який обрушився на нього і його сім`ю. Медична і патронажна сестри, дієтолог, учитель, психіатр можуть допомогти ефективно вирішити всі проблеми. Специфічне лікування. при захворюваннях, які можуть привести до хронічної ниркової недостатності, розглядаються в інших розділах. Для більшості хворих характерно наступне.
Основна проблема полягає в забезпеченості дітей правильно розрахованим повноцінним харчуванням. При значному порушенні функції нирок дитина втрачає апетит, у нього з`являється нудота, він пред`являє і інші скарги, пов`язані з порушенням функції шлунково-кишкового тракту: обмеження споживання рідини, фосфору, електролітів, азоту диктується зниженням видільної здатності нирки. Фосфор відноситься до основних компонентів, споживання яких має бути обмежена. Його затримка в організмі служить одним пз факторів в патогенезі ниркової остеодистрофії. Зниження споживання фосфору вимагає обмеження прийому молока та інших джерел білка, незважаючи на те що вони дуже важливі для повноцінного харчування дитини. При зниженні СКФ до 15 мл / м2 в 1 хв і менше рівень фосфору в сироватці зазвичай починає повишаться- обмеження його споживання до 200-500 мг / сут і призначення для прийому всередину гідроксиду алюмінію при кожному прийомі їжі (1-2 таблетки або еквівалентну кількість в рідкому вигляді) може знадобитися для того, щоб підтримати його рівень в сироватці нижче 60 мг / л. При рівні азоту сечовини в крові вище 700-800 мг / л у дітей часто знижується апетит на азотсодержащие продукти. Отже, дієта часто служить як би компромісом між тим, що дитина їстиме, і тим, що оптимально вплине на патофизиологию. Слід спробувати розрахувати необхідну для розвитку дитини калорійність дієти і забезпечити його високоякісними білками, наприклад містяться в яйцях або яловичої печінки.
Обмеження споживання молока з метою зниження надходження в організм фосфору тягне за собою зниження споживання кальцію. Останній необхідно вводити додатково в кількості приблизно 1 г / сут у вигляді його солей. Необхідно призначати і вітамін D або один з його аналогів (кальциферол), зазвичай в дозі 2000-25 000 ОД / добу. Його слід вводити поступово, щоб уникнути розвитку гіперкальціємії. Замість вітаміну D можна використовувати дігідротахістерол в дозі 0,05-0,15 мг / добу. Деякі фахівці вважають за краще використовувати 1а-ОН-холекальциферол (30-100 мкг / кг на добу) або 1,25 (ОН) г-холекальциферол. Необхідно стежити за тим, щоб дитина отримувала необхідні кількості і інших вітамінів і мінеральних солей.
Стан електролітного і кислотно-лужної рівноваги. При відсутності значних втрат солей, набряків і зміни концентрації натрію в сироватці немає необхідності змінювати споживацьке і води. Механізм, відповідальний за почуття спраги у дитини, надійно регулює споживання рідини при звичайному надходженні солі. Суворе обмеження споживання натрію, особливо під час тривалого лікування діуретиками, може супроводжуватися зменшенням позаклітинного об`єму рідини, а в подальшому і зниження СКФ. При нефронофтіз солі зазвичай посилено виділяються з сечею, в зв`язку з чим потрібно надходження їх у великій кількості, іноді до 15- 20 г / сут.
При набряках слід обмежити споживання натрію до 15- 20 ммоль / добу. Низький рівень білка в плазмі може сприяти затримці солі та води. Застійна серцева недостатність, обумовлена тривалою гіпертензією, надмірне навантаження рідиною і анемія можуть підсилити затримку рідини-в цих випадках показані корекція гіпертензії, лікування діуретиками, переливання еритроцитної маси, серцеві глікозиди.
При прогресуванні уремії може порушуватися здатність нирок до розведення сечі і розвинуться гіпонатріємія внаслідок посиленого споживання води. Стійкі набряки з гіпонатріємією або без неї можуть з`явитися, незважаючи на зменшення прийому води і натрію. У таких випадках ефективний фуросемід в дозі 1-2 мг / кг на добу всередину або внутрівенно- цей препарат потенційно ототоксічен. Якщо незважаючи на вжиті заходи набряки не зникають, можна зробити перитонеальний або гемодіаліз, особливо при циркуляторном застої і серцевої недостатності.
Екскреція калію не змінюється навіть при різко зниженій функції нирок. Якщо об`єм сечі зменшується і рідина затримується в організмі або рівень калію в плазмі перевищує ммоль / л на тлі електрокардіографічних змін, характерних для гіперкаліємії, необхідно обмежувати споживання калію. Хворі з хронічною нирковою недостатністю можуть добре переносити хронічну гиперкалиемию. Однак раптове збільшення в плазмі кількості іонів калію може призвести до небезпечної для життя гіперкаліємії.

Тривале лікування діуретиками або антигіпертензивними засобами з використанням фуросеміду або гідрохлортіазиду (дихлотиазид) може привести до виснаження запасів калію і хронічної гіпокаліємії. Остання підсилює токсичну дію серцевих глікозидів, і країни, що розвиваються при цьому нудота і блювота можуть бути помилково прийняті за прояв хронічної ниркової недостатності.
Гідрокарбонат або цитрат натрію в дозі, еквівалентній 1 - 3 ммоль / кг на добу гідрокарбопата і розділеної на 3-4 прийоми, використовують для лікування хворих з метаболічним ацидозом. Небажано досягати повної корекції дефіциту підстав в плазмі. Рівень бікарбонату в ній 18-20 ммоль / л цілком прийнятний при СКФ 15 мл / м2 в 1 хв або менше. При вираженому метаболічному ацидозі може знадобитися діаліз. Зниження в плазмі рівня калію при діалізі може спровокувати інтоксикацію серцевимиглікозидами, а швидка корекція ацидозу може зумовити у хворого з гипокальциемией клініку тетании.
Гіпертензія, серцева недостатність і циркуляторний застій. Повинні бути зроблені спроби для підтримання АТ в межах норми, але іноді можна змиритися з підвищенням діастолічного тиску на 10-15 мм рт. ст. Зазвичай ефективно консервативне лікування стандартними гіпотензивними засобами, іноді (при набряках) в поєднанні з обмеженням прийому натрію. Діхлотіазід в поєднанні з гідралазином (апрессин) використовують на самому початку лікування-анаприлин також ефективний в поєднанні з Діхлотіазід і / або апрессином. З інших гіпотензивних препаратів використовують каптоприл, празозин, лабеталол і миноксидил. Хворим з гіпертензією і олігурією необхідно обмежити прийом натрію (див. Також обговорення гострої ниркової недостатності і гострий нефрит).
В екстрених випадках при гіпертонічних кризах з енцефалопатією, набряком легенів і серцевою недостатністю внутрішньовенно вводять діазоксид, лабеталол, апрессин або метилдофа (див. Гострий стрептококовий гломерулонефрит) і парентеральний фуросемід.
При серцевої недостатності необхідно майстерно користуватися різними підходами до лікування: 1) знизити артеріальний тиск до норми-2) збільшити концентрацію гемоглобіну до 80-90 г / л повільно малими трансфузиями еритроцитної маси-3) зменшити циркуляторний застій, обмеживши прийом солей і рідини, а також вводячи диуретические препарати типу фуросеміда- 4) продумано використовувати дигоксин. Оскільки велика частина останнього виводиться нирками, його доза при хронічній недостатності їх повинна бути зменшена. Насичуюча доза повинна становити половину від звичайної кількості, що підтримує складає частину і вводиться з інтервалами в 2 або 3 дні. Препарати наперстянки не наражати діалізу, тому необхідно стежити за тим, щоб не було інтоксикації ними. Якщо консервативне лікування неефективне і стан хворого вкрай важкий, необхідний перитонеальний або гемодіаліз.
При циркуляторном застої найефективніше суворе зниження споживання натрію і рідини в поєднанні з прийомом або парентеральним введенням фуросеміду. Гіпертензія, серцева декомпенсація і циркуляторний застій взаємопов`язані, як і лікування при них. Корекція одного з станів часто супроводжується корекцією інших.
Ниркова остеодистрофія. До основних профілактичним і лікувальним заходам відносяться зниження кількості споживаної рідини, фосфору, введення гелю гідроксиду алюмінію, що зв`язує фосфор в кишечнику, додаткове введення кальцію, вітаміну D, дігідротахістерол, 1а-ОН-холекальциферолу або 1,25-ОН2-холекальциферолу, контроль за метаболічним ацидозом і дотриманням дієти.
Рідко доводиться вдаватися до допомоги радикальних заходів, наприклад паратиреоїдектомії. Якщо рівень фосфору в плазмі підвищується, додатково вводити кальцій і вітамін D слід дуже обережно з тим, щоб рівень кальцію в крові нормалізувався поступово. Гіперкальціємія і метастатична кальцифікація ставляться до можливих ускладнень при введенні хворим з уремією вітаміну D і кальцію.
Анемія. Нерозумно намагатися зберегти гемоглобін на рівні норми шляхом трансфузій. Якщо рівень його досягає 60 г / л, небезпека серцевоїдекомпенсації диктує доцільність введення невеликої кількості (20-70 мл) свіжої еритроцитної маси для того, щоб рівень його підвищився до 70-80 г / л. Необхідно дотримуватися обережності, щоб уникнути циркуляторного перевантаження під час трансфузіі- іноді у хворого потрібно забрати еквівалентну кількість крові.
З продуктами харчування в організм має надходити залізо в кількості, достатній для того, щоб уникнути його дефіциту. Еритропоез може бути посилений при лікуванні інфекцій, дотриманні дієти і регулярному діалізі.
Дози лікарських засобів при хронічній нирковій недостатності. Якщо дози препаратів, що виводяться нирками, що не зменшити або не збільшити інтервал між їх введенням при лікуванні хворих з порушенням функції нирок, затримка в організмі цих препаратів або їх метаболітів може супроводжуватися збільшенням їх концентрації в крові і тканинах, що супроводжується негативною дією. Потенційно нефротоксичні препарати значно підвищують ризик посилення ниркової недостатності. Всі питання з приводу доз не можуть бути повністю вирішені в обсязі цього розділу. У табл. 13-14 наведені лікарські засоби, що використовуються для лікування дітей і виводяться переважно почкамі- дози і інтервали між введеннями слід модифікувати при хронічній нирковій недостатності. У табл. 13-15 наведені лікарські засоби, дози яких не вимагають модифікації при нирковій недостатності у дітей. До методів, за допомогою яких визначають дозу препарату, необхідну для лікування дитини з цією патологією, відносяться визначення швидкості виведення з плазми однієї дози, т. Е. Періоду напіввиведення, або визначення концентрації в плазмі для того, щоб розробити ефективну і безпечну схему його застосування . Відносно більшості препаратів проведення цих методів утруднено, і дози встановлюють виходячи з досвіду, з огляду на ступінь ниркової недостатності, швидкість, з якою препарат зазвичай виділяється нирками.

Таблиця 13-14. Лікарські засоби, дози яких необхідно модифікувати при лікуванні дітей з нирковою недостатністю

1 Потенційно нефротоксичних. ,
8 При СКФ нижче 15 мл / м2 на добу слід уникати або приймати з великою обережністю.
Таблиця 13-15. Лікарські засоби, дози яких не потрібно модифікувати при лікуванні дітей з нирковою недостатністю

Модифікування дози гентаміцину при хронічній нирковій недостатності можна розглянути як приклад, оскільки цей препарат використовується часто і він потенційно ото і нефротоксічен. Ризик при лікуванні їм залежить від загальної дози і одночасного введення діуретиків, наприклад фуросеміду. У нормі період напіввиведення гентаміцину становить 2 год, максимальний рівень в сироватці досягається швидше після внутрішньовенного введення, ніж після внутрішньом`язового, обсяг розподілу дорівнює обсягу позаклітинної рідини (близько 15% маси тіла) - невідома кількість його зв`язується з білками сироватки. Гентаміцин фільтрується клубочками, мало реабсорбируется або секретується канальцями. Терапевтичний ефект досягається при рівні в сироватці 2,5 мкг / мл. Ототоксичність пов`язана з тим, що через 5 хв після внутрішньовенного введення його рівень стає вище 20 мкг / мл або зберігається стабільно вище 10 мкг / мл. Період напіввиведення при уремії може збільшитися до 48 год. Необхідно отримати номограмму для розрахунку дози при уремії, але вона менш корисна, ніж безпосереднє вимірювання рівня препарату в сироватці. При лікуванні гентаміцином хворих з нирковою недостатністю: 1) вводити обрану навантажувальну дозу- 2) визначати пік концентрації через 5 хв після введенія- 3) при незадовільному рівні дозу регулювати відповідно до схеми, представленої в табл. 13-16- 4) оскільки він піддається перитонеального і гемодіалізу, дозу встановлюють і для хворих, яким проводять діаліз.

Таблиця 13-16. Модифікування доз гентаміцину при лікуванні дітей з нирковою недостатністю

Перитонеальний діаліз, гемодіаліз і трансплантація нирки. Це найбільш ефективні методи лікування. Показання до них різко змінилися за останні роки-вони неминуче будуть змінюватися і надалі, що пов`язано з технічним прогресом, доступністю діалізу і трансплантації і розвитком трансплантаційної біології. Необхідність діалізу або трансплантації нирки в термінальній стадії ниркової недостатності становить 2-37г / 1 млн дітей в рік. Проблеми, що зустрічаються при цьому у дітей, відрізняються від таких у дорослих і включають в себе психосоціальний і емоційний аспекти, фізичний розвиток і технічні труднощі, обумовлені відносно малими розмірами дитини.
Рішення про початок хронічного діалізу або трансплантації нирки може бути прийнято тільки після ретельного обговорення всіх проблем, пов`язаних з дитиною і членами його сім`ї. В ідеалі слід приймати рішення тільки після консультації з дитячим нефрологом, а проводити ці втручання тільки в центрі, що забезпечує всебічний лабораторний контроль і располагающем штатом кваліфікованих фахівців. До цих методів вдаються тільки в тому випадку, якщо тривалий консервативне лікування не супроводжується ефектом. Основними показниками необхідності прийняти рішення служать затримка росту, виражена ниркова остеодистрофія, серцево-судинні, циркуляторні, рідинні і кислотно-основні порушення, недостатнє і неадекватне по калорійності харчування, нездатність вести звичайний активний спосіб життя. Показанням до проведення діалізу служить рівень креатиніну в плазмі вище 40-50 мг / л у дітей у віці до 2 років і вище 100 мг / л у більш старших дітей. Клінічні показання, однак, витісняються лабораторними даними, тому доцільно провести перший діаліз до розвитку ускладнень уремії.

Гемодіаліз у дітей зазвичай являє собою спосіб підтримки їх в період підготовки до трансплантації нирки і не рекомендується як лікування, але застосовується деякими фахівцями в стаціонарі або вдома для тривалого лікування при хронічній нирковій недостатності-перитонеальний діаліз все ширше використовується в домашніх умовах. Технічні удосконалення дозволяють проводити його навіть дітям раннього віку. До гострих ускладнень відносяться гіпотензія, м`язові судоми, нудота, головний біль і гіпертензія- з віддалених ускладнень слід відзначити анемію, неврологічні розлади, перикардит, відставання в розвитку, остеодистрофія і можливість серйозних психосоціальних проблем. Діаліз не завжди супроводжується посиленням росту і статевого розвитку. «Надолужувати» зростання спостерігається рідко.
Трансплантацію в даний час слід розглядати як кращий метод лікування багатьох дітей з хронічною нирковою недостатністю. У багатьох з них стан після операції стає задовільним, з`являються помітні зрушення в емоційному та інтелектуальному розвитку у хворих, попередньо зазнали консервативного лікування або діалізу. Трансплантації можна проводити у дітей з масою тіла більше 10 кг.
Первісне захворювання може розвинутися і в пересадженою нирці, але часто вона функціонує нормально протягом тривалого часу. Можливість рецидиву захворювання в трансплантаті не слід вважати протипоказанням до операції. Більше 5 років живуть 85% дітей після пересадки нирки від донора і 75% після пересадки трупної нирки. У багатьох дітей успішно проведена повторна трансплантація після недостатності, що розвилася в першому трансплантаті. До ускладнень відносяться сверхострое або хронічне відторгнення його, затримка розвитку, інфекції, гіпертензія і ускладнення з боку психіки.
прогноз. У дітей з хронічною нирковою недостатністю прогноз стає все більш благопріятним- нині мало хто діти вмирають від уремії. Однак вирішені ще не все завдання фізичної і психічної реабілітації.