Нефротичний синдром з мінімальними змінами - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Відео: Лікування нирок - Будова сечостатевої системи людини (частина 2)

Нефротичний синдром з мінімальними змінами (нефроз, ліпоїдний нефроз, ідіопатичний нефротичний синдром)
Подібний стан зустрічається більш ніж у 75% дітей з нефротичним синдромом. Воно коригується кортикостероїдами, відрізняється відсутністю значних змін в клубочках, що виявляються при світловій мікроскопії, дифузним злиттям подоцітов, що визначаються при електронно-мікроскопічному дослідженні, відсутністю імунних глобулінів клубочків або відкладень комплементу і Високовибірково протеїнурією.
Етіологія невідома. У невеликого числа хворих встановлено вплив сімейних або генетичних факторів, які пов`язують з антигеном В 12 HLA.
Частота знову зареєстрованих в Північній Америці випадків захворювання дітей, починаючи з періоду новонародженості до віку 16 років, становить 2/100 000 в рік, причому хлопчики хворіють у 2 рази частіше, ніж дівчатка. У дорослих не встановлена залежність частоти захворювання від статі. Найчастіше воно починається у віці від 2 до 7 років і дуже рідко у віці до 1 року. Вважають, що менш ніж у 20% дорослих нефротичний синдром протікає з мінімальними змінами.
Патоморфологія і патогенез. За даними біопсії у більшості хворих на початку захворювання відсутні зміни в нирках або вони дуже незначні, в зв`язку з чим його і назвали нефротичним синдромом з мінімальними змінами. Може трохи збільшитися кількість мезангиального матриксу або число мезангіальних клітин. Ці зміни стають більш вираженими при триваючої протеїнурії. В біоптатах у хворих з частими рецидивами або резистентних до лікування визначають вогнищеві склеротичні зміни, які можуть бути поширеними або сегментарним.
В епітелії канальців можуть бути виявлені білок, жирові вакуолі, в клітинах проксимальних канальців - краплі реабсорбіровать білка і вогнищевий інтерстиціальний фіброз. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють дифузні скупчення відростків епітеліальних подоцітов і гіперактивність мезангия. Результати імунологічних досліджень свідчать про відсутність імуноглобуліну клубочків і відкладень комплементу, хоча іноді в мезангіальної зоні недалеко від судинного полюса або в склерозированная сегменті можуть бути виявлені поодинокі осередки скупчення IgM і СЗ.
Причина збільшеною фільтрації білка в клубочках невідома. Якщо виявлено імунний механізм, то, ймовірно, це не єдина причина змін в клубочках. Можливі порушення функції лімфоцитів.
Клінічні прояви. Зазвичай захворювання буває представлено набряками, що розвиваються протягом декількох тижнів (іноді в анамнезі є вказівки на минущі набряки в попередні місяці). Вперше з`явився набряк і рідко повторні випадки його провокуються інфекціями верхніх дихальних шляхів. Приєднуються летаргія, зниження апетиту, збільшення маси тіла на 15-20% за рахунок набряків, зменшення об`єму сечі при збільшенні її концентрації.
Дитина зазвичай не виглядає тяжелобольним- найбільш яскраво представлений генералізований набряк, іноді з асцитом і випотом в плевральну порожнину. Набряки локалізуються в залежності від положення тіла: після нічного сну вони виражені на обличчі, повіках або області крижів, тоді як протягом дня - на ногах і в черевній порожнині. Артеріальний тиск звичайно не змінюється або трохи знижується, у 5-10% дітей він підвищений. Збільшення сприйнятливості до бактеріальних інфекцій пов`язано з гипогаммаглобулинемией, виведенням з сечею С3 проактіватора (фактор В), у зв`язку з чим знижується опсонизация бактерій, п ослабленням захисних механізмів під впливом лікування кортикостероїдами. Нерідко розвиваються перитоніт і септицемія, викликані пневмококком, гемофільної та кишкової паличками, а також целюліту. Іноді можливі тромбози судин, що представляють собою серйозне ускладнення, обумовлене підвищенням здатності згортання крові. Інтенсивне лікування діуретиками може призвести до посилення діурезу і навіть шоку у хворих з попереднім скороченням обсягу внутрішньосудинної крові. Найчастіше гіповолемії може супроводжуватися болями в животі і почуттям нездужання.
У нелікованих випадках хвороба набуває затяжного характеру з періодами обостренія- іноді ремісії наступають спонтанно або після інтеркурентних інфекції, наприклад кору.
Дані лабораторного дослідження. Для захворювання характерні протеїнурія (рівень білка в сечі перевищує 2 г / м2 на добу), що супроводжується зниженням рівня загального білка в плазмі при рівні альбуміну менше 25 г / л, високому рівні агглобуліна і гіперліпідеміі- мікрогематурія зустрічається менш ніж у 10% хворих і скороминуща - в осаді сечі виявляють овальної форми жирові тільця (клітини канальців, що містять ліпіди) і гіалінові циліндри. Протеїнурія Високовибірково, в сечі міститься білок переважно з малої ОММ. Анемія відсутня, а в результаті концентрування крові можуть бути навіть дещо збільшені кількість гемоглобіну і гематокрит. Число лейкоцитів залишається в межах норми або дещо увелічено- ШОЕ прискорюється і до часу розвитку помірною азотемии (зазвичай преренальную походження, оскільки зменшено обсяг внутрішньосудинної рідини або виділення сечі) знижується кліренс сечовини. У дітей досить гідратованих, які не страждають гіповолемією, СКФ зазвичай не порушується. Не змінюється і рівень СЗ в сироватці, концентрація натрію в ній часто зменшується до 130-135 ммоль / л, що може супроводжуватися зниженням екскреції води і розглядатися як істинне розведення рідин організму-проте це частково пояснюється гиперлипидемией, що приводить до помилкової гипонатриемии.
діагноз. Підставою для діагнозу слугують типова клінічна картина, результати лабораторних досліджень і чутливість до впливу кортикостероїдів. Крім того, відсутні виражена або постійна гіпертензія, масивна або наполеглива гематурія, значна або постійна азотемия і зниження рівня сироваткового СЗ. У більшості хворих немає показань до біопсії нирки- її виробляють при атипової клінічної картині, коли припускають нефротичний синдром типу НСМІ. Показання до неї можуть визначатися віком дитини (до 1 року або старше 10 років), що передує тривалій протеїнурією, масивної гематурією, постійної азотемией, гіпертензією, малої селективність протеїнурії, припущенням про системне захворювання, що послужив причиною нефротичного синдрому, зниженням рівня ВЗ або неефективністю кортикостероїдів на 4-му тижні після початку лікування.
Диференціальний діагноз. При диференціальної діагностики гломерулонефриту враховують інші типи гломерулопатії, які можуть бути причиною нефротичного синдрому. До них належать такі.
Ідіопатична мембранозная Гломерулопатії і я може проявлятися подібною клінічною картиною, якщо не брати до уваги, що вона починається у віці старше 10 років і ніяк не піддається впливу кортикостероїдів. Протеїнурія відрізняється малою ізбірательностью- в біоптаті нирки можна бачити потовщення клубочкової базальної мембрани внаслідок відкладення на епітеліальної стороні IgG і СЗ або без нього.
Мембранозно-проліферативний гломерулонефрит типів I і II протікає з гематурією, протеїнурією і азотемією, т. Е. Ознаками, на підставі яких припускають нефритичний компонент. Може знижуватися рівень комплементу в сироватці. При біопсії нирки виявляють дольчатость клубочків і проліферацію мезангіальних клітин. Захворювання починається зазвичай у віці старше 10 років.
Ідіопатичний проліферативний гломерулонефрит з епітеліальними утвореннями півмісяцевої форми проявляється вираженими нефритичного і нефротичний ознаками, але при незмінному рівні комплементу в сироватці. Етіологічних факторів може бути кілька.
Мембранозний гломерулонефрит, обумовлений системним захворюванням, наприклад червоний вовчак, малярією або сифілісом, виявляється притаманною йому симптоматикою. Часто визначається і нефритичний компонент.
Гломерулонефрит при анафілактичної пурпурі характеризується проліферативними змінами, які починаються часткою в мезангії, часто з формуванням епітеліальних півмісяців. До моменту появи нефротичних ознак клінічна картина основного захворювання може бути виражена, але може й не бути. Постійний нефритичний компонент.
Нефротичний синдром, обумовлений медикаментозними засобами або токсинами, наприклад при лікуванні тріметіна, попаданні ртуті в організм і ін. Клінічні та патоморфологічні ознаки можуть бути не відрізняються від таких при НСМІ. При діагностиці велике значення мають дані анамнезу.
Вогнищевий гломерулосклероз є частиною ознак, притаманних НСМІ, але важче піддається корекції і відрізняється менш сприятливим прогнозом. У хворих частіше відзначається мікрогематурія, а для протеїнурії характерна менша вибірковість. Діагностика грунтується на результатах біопсії нирки. Дифузна мезангіального проліферація відноситься, ймовірно, до іншого варіанту НСМІ і пов`язана з високою резистентністю до кортикостероїдів.
Гострий постстрептококовий гломерулонефрит клінічно може проявлятися як нефротичний синдром-особливості його обговорюються далі.
Нефротичний синдром у дітей першого року життя об`єднує групу порушень, описаних далі.
лікування. Мета полягає в зменшенні екскреції білка до норми. У цей період слід почати лікування кортикостероїдами в адекватних дозах протягом досить тривалого періоду. Найчастіше застосовують менш токсичний преднизон в дозі 2 мг / кг (60 мг / м2) на добу в 3-4 прийому-максимальна добова доза становить 80 мг. Недоцільно використовувати препарати у великих дозах. Лікування триває до нормалізації рівня білка в сечі і ще протягом 10-14 днів після цього. Потім дозу знижують аж до відміни препарату протягом 3-4 днів. Більш ніж у 90% хворих екскреція білка нормалізується протягом 4 тижнів, в середньому через 10 днів. Якщо ефект не настає через місяць щоденного введення кортикостероида, мало ймовірності отримати його при продовженні лікування. Тільки у 10% хворих екскреція білка нормалізується на 2-му місяці при щоденному леченіі- дані про розвиток ефекту через 2 міс. лікування відсутні. З цієї причини хворих з НСМІ вважають резистентними до стероїдів, якщо виділення білка з сечею у них не нормалізується через 1 міс. або максимально через 2 міс. лікування. Відсутність реакції через місяць щоденного введення гормону в адекватних дозах служить показанням до зміни лікування. Якщо діагноз заснований тільки на результатах клінічного обстеження і даних лабораторії, його слід підтвердити результатами біопсії нирки. З усіх поразок клубочків з нефротичним синдромом у дітей тільки НСМІ піддається впливу кортикостероїдів.
Майже у 30% дітей, у яких лікування кортикостероїдами було ефективним, не відзначалося рецидивів захворювання, але у більшості з них рецидиви зустрічаються принаймні один-два рази. При тенденції до них, особливо протягом періоду від кількох місяців до року після припинення лікування, слід почати переривчасте введення преднизона. Ефективно введення його в дозі 60 мг / м2 через день, т. Е. Кожні 48 год вранці відразу після пробудження дитини. Подібне лікування протягом 6-12 міс. на 1/3 зменшує число рецидивів. У 20% дітей синдром рецидивує в період переривчастого лікування або через кілька тижнів після припинення його. Цих хворих називають стероідзавісімимі. Їм слід знову почати щоденне введення гормону. Цим хворим, а також дітям з частими рецидивами після призначення альтернирующей схеми лікування, через 1-2 міс. можна спробувати поступово знижувати дозу преднізону до тієї, яку призначають в період ремісії. У деяких випадках вона становить 0,5-1,0 мг / кг через кожні 48 год. Багатьом хворим, проте, потрібне введення 2 мг / кг (60 мг / м2) кожні 48 год або більше для того, щоб продовжити стадію ремісії. Цей режим навіть при використанні більш високої дози добре переноситься хворими протягом багатьох місяців.
Якщо тривале лікування стероїдами призводить до порушення росту або супроводжується побічними ефектами, що загрожують здоров`ю, для зниження частоти рецидивів хворим призначають всередину алкилирующие кошти, наприклад циклофосфан. Доза його становить 1-2,5 мг / кг на добу протягом 6 тижнів. -3 Міс. Крім того, в цей час призначають преднізолон щодня або через день. Цілком ймовірно, лікування менш тривалими курсами не призведе до безпліддя, але частота рецидивів при цьому підвищиться. З огляду на потенційну можливість розвитку безпліддя та інших побічних ефектів, наприклад геморагічного циститу і облисіння, циклофосфан призначають хворим тільки після ретельного обследованія- крім того, вони повинні знаходитися під постійним наглядом педіатра-нефролога. Відзначено підвищення рівня смертності серед дітей, хворих на вітряну віспу і лікувалися циклофосфаном, тому необхідно бути більш уважними до тих з них, які отримують цей препарат. При частих рецидивах з метою збільшення періоду ремісії призначають для прийому всередину хлорбутин в дозі 0,15-0,4 мг / кг на добу. Лікування преднизоном при щоденному введенні його відразу після початку захворювання або під час рецидиву краще відкласти приблизно на тиждень, так як: 1) може настати спонтанна ремісія, особливо якщо основне захворювання спровоковано інтеркуррентним- 2) слід виключити приховану бактеріальну інфекцію, особливо активну і неактивну форми туберкульозу або невстановлену інфекцію сечових шляхів, яка може супроводжуватися загостренням під час лікування кортікостероідамі- 3) при генералізованому набряку і асциті діти малорухливі, мляві, у них знижений апетит, може порушуватися цілісність шкірних покривів, в результаті чого можливо їх інфікування. З цією метою призначають для прийому всередину гидрохлортиазид (дихлотиазид) в добовій дозі 2 мг / кг (максимально 100 мг) в поєднанні зі спіронолактоном в добовій дозі 3 мг / кг (максимально 200 мг), той і інший препарат в 2-3пріема для посилення діурезу. Можна вводити всередину або внутрішньовенно фуросемід в дозі 0,5-2,0 мг / кг через 12 ч-його призначають з обережністю, так як при нефротичному синдромі у хворих може бути зменшений об`єм циркулюючої крові і збільшення діурезу може викликати у них шоковий стан. Дітям, у яких виражені гипоальбуминемия і стійкі набряки, через 2 години після внутрішньовенного введення фуросеміду можна вводити внутрішньовенно обессоленную альбумін в дозі 1 г / кг-при цьому слід стежити за тим, щоб не розвинулася циркуляторная недостатність, яка може бути викликана раптовим збільшенням обсягу внутрішньосудинної рідини в результаті підвищення тиску крові після введення альбуміну. Оскільки інтенсивне лікування діуретиками загрожує зменшенням обсягу внутрішньосудинної рідини, розвитком тромбозу, порушенням рівноваги електролітів і настанням шоку, його необхідно проводити з великою обережністю і краще в умовах стаціонару.
При нефротичному стані відзначена тенденція до затримки в організмі натрію, що посилюється введенням стероїдів. У зв`язку з цим слід обмежити споживання солі-при набряках і протеїнурії на добу рекомендується споживати 1 г натрію хлориду. Споживання води слід обмежувати тільки в тому випадку, якщо набряки прогресують, незважаючи на обмежене надходження натрію, або порушується видільна функція нирок, що призводить до гіпонатріємії (рівень натрію в сироватці становить 130 ммоль / л і менше). Фізична активність при нефротичному синдромі залежить від бажання і можливостей дитини. Примусовий постільний режим сприяє більш тривалій інвалідизації його. Крім обмеження споживання солі, хворий повинен отримувати повноцінну дієту, багату на білки. Якщо в результаті лікування кортикостероїдами підвищується апетит і розвивається ожиріння, необхідно зменшити калорійність продуктів харчування. Деякі фахівці з нефрології для профілактики цих інфекцій рекомендують щоденний прийом всередину пеніциліну.
прогноз. Остаточний прогноз сприятливий. Незважаючи на те що можливі рецидиви і ускладнення, наприклад септицемія, перитоніт або шок, більшість дітей добре переносить лікування і можуть відновитися. При частих рецидивах або неможливості підібрати адекватне лікування стероїдами призначають алкіліруюгціе препарати (циклофосфан, хлорбутин) для подовження періоду ремісії. Активність захворювання має тенденцію до зниження після настання пубертатного періоду. Деякі хворі з нефротичним синдромом після задовільною реакції на стероїди стають резистентними до них-іноді у них прогресують гломерулосклероз і ниркова недостатність. Вагітність, що наступила в стадії ремісії, не збільшує ймовірність рецидиву.
У деяких випадках реакція на кортикостероїди часткова, рівень білка в сечі знижується лише до 1-2 г / добу- клінічні ознаки при цьому можуть бути відсутні, але підвищується ймовірність рецидивів. У деяких хворих поступово нормалізується екскреція білка. Ефективність лікування у них досягається без інтенсифікації його-хворі добре виглядають, захворювання у них слабо прогресує. Особливо ефективно в цих випадках лікування преднізоном через день протягом декількох місяців.