Гострий гломерулонефрит - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

загальні положення. До гострого гломерулонефриту відносять різноманітні стану. При деяких з них процес в клубочках первинний, при інших він є одним із проявів системного захворювання. При гострому гломерулонефриті вираженість клінічних, лабораторних та морфологічних змін може коливатися від мінімальної до значної. До серйозних симптомів відносять олигурию, коли обсяг виділеної сечі може бути менше 180 мл / м2 на добу, т. Е. Менше кількості, необхідної для виведення шлаков- набряки рідко виражені так само, як при нефротичному сіндроме- гіпертензію і застійні явища в кровоносних судинах , властиві багатьом формам гострого гломерулонефріта- гематурію, іноді різко виражену і виявляється зміною кольору сечі від корічневокрасного до кольору чаю або яка спостерігається лише при мікроскопічному ісследованіі- еритроцити, лейкоцити, слиз, зернисті і гіалінові циліндри в осаді сечі-протеїнурію, коли рівень білка коливається від 0,3-1 г / л до «нефротичного» (10 г / л і більше) - азотемию, обумовлену зниженням СКФ, а також підвищення в сироватці рівня креатиніну, фосфату і сечової кислоти. В результаті гіперфосфатемії може знизитися рівень кальцію в сироватці. Причина гіпертензії недостатньо вивчена, але важливу роль відіграє, мабуть, затримка натрію і води. Циркуляторний застій може проявитися набряком легенів і іншими ознаками перевантаження серця, таким як гепатомегалія, розширення зовнішніх яремних вен і ритм галопу.
Може розвинутися нормохромнаяанемія. До порушень електролітного і кислотно-лужного стану відносяться гіперкаліємія внаслідок зменшення екскреції калію, незважаючи на споживання його з продуктами харчування і тканинної катаболізм, гіпонатріємія за рахунок збільшення споживання води при зменшенні об`єму сечі, метаболічний ацидоз, особливо при вираженій олігурії. Ацидоз може погіршити гіперкаліємія).
Морфологічні зміни залежать головним чином від конкретного захворювання і обговорюються далі. Найчастіше відзначають нейтрофільних інфільтрацію, клітинну проліферацію одного типу клубочкової клітин або більше (ендотеліальні, мезангіальної, парієтальні або епітеліальні), збільшення розмірів клубочків, набряк мезангия або проліферацію мезангиального матриксу (особливо при тонковолокнистого типі), зменшення числа відкритих капілярних петель. Крім того, в інтерстиціальної тканини можуть зустрічатися вогнищеві інфільтрати, що складаються з одноядерних лейкоцитів або нейтрофілів.

Гострий постстрептококовий гломерулонефрит

Цей вид гострого, специфічного, непрогрессірующую гломерулонефриту, який розвинувся слідом за фарингеальной або шкірної інфекцією, обумовлений нефрітогеннимі штамом групи А бетагемолітіческіх стрептокока. Він відноситься до найбільш поширеною формою захворювання, хоча в останні роки частота його помітно знижується.
Етіологія і епідеміологія. Провокуючим чинником служить стрептококова інфекція верхніх дихальних шляхів або шкірних покривів. Клінічна картина нефриту не залежить від місця локалізації первинної інфекції, але залежить від типу стрептокока, епідеміології захворювання, віку та статі хворого, пори року, латентного періоду, що минув від початку Інфекції до розвитку нефриту, і реакції антитіл.
Таблиця 13-6. Стрептококові М-серотипи і гострий нефрит

З: Wannamaher 1. W. N. Engl. J. Med., 1970, 282: 23.

Тільки певні штами бета-гемолітичного стрептокока типу А, які характеризуються М- або Т-антигенами, служать причиною постстрептококового гломерулонефриту. Нефритогенні штами представлені в табл. 13-6. Найчастіше зустрічаються глоткові і шкірні стрептококи відносяться до серотипам М12 і М49 відповідно. Важко визначити тип нефрітогеннимі штамів стрептококів, що інфікують шкіру, на основі їх білкового М-антигену. Це можна зробити на підставі аглютинації Т-антигену. В основному це штами з Т14 антигеном.
Гострий гломерулонефрит, пов`язаний з стрептококової інфекцією глотки, частіше зустрічається в зонах помірного і холодного клімата- пік захворюваності припадає на зимові та весняні місяці, частіше хворіють діти молодшого шкільного віку. Починається він через 9-11 днів після стрептококової інфекції. Хлопчики хворіють приблизно в 2 рази частіше, ніж дівчатка, хоча статеві відмінності щодо частоти випадків захворювання фарингіт або імпетиго відсутні. Навпаки, хворі з гострим гломерулонефритом, пов`язаним з стрептококової інфекцією шкірних покривів, частіше зустрічаються в умовах жаркого або тропічного клімату з сезонним піком захворюваності в кінці літа і ранньої восени-частіше хворіють діти дошкільного віку-статевого відмінності в захворюваності не виявлено- латентний період між шкірної інфекцією і розвитком нефриту становить тижнів і більше. Частота випадків захворювання нефритом у хворих з фарингітом або імпетиго становить 10-15%. Нерідко протягом невеликого періоду часу хворіють кілька членів сім`ї-як правило, рецидиви рідкісні.

При нефриті, які розвинулися після фарингіту, в сироватці зазвичай визначають антитіла до стрептококової нікотінамідаденіндінуклеотідазе (анти-NADasa), умовно позначеної стрептококової діфосфопірідіннуклеотідазой (DPNaea), і в меншій мірі до стрептококової Дезоксирибонуклеаза В (анти DNaea В) і стрептолізин О (ASO). При нефриті, які розвинулися слідом за імпетиго, виражена реакція aHTH-DNa3bi В або анти- гіалуронідази- реакції ASO і Апті-ХАВази непостійні або слабо виражені. Отже, корисно вдаватися до допомоги 344
тесту з анти-NADазой (анти-БРКаза) при гострому гломерулонефриті, викликаному стрептококовим фарингіт, і до тесту з анти- DNaeofi В при нефриті, обумовленому шкірної інфекцією.
Патогенез і патоморфологія. Ще на початку цього століття було постулировано, що в розвитку гострого постстрептококовому гломерулонефриту важливу роль відіграють імунні механізми. Цю концепцію підтверджують: 1) характерний латентний період від стрептококової інфекції до розвитку нефріта- 2) зниження активності комплементу сивороткі- 3) імунні реактанти в уражених клубочках- 4) імунологічні зміни і результати електронно-мікроскопічного дослідження при гострому постстрептококковом гломерулонефриті, аналогічні таким при захворюванні нирок у тварин.
Гострий постстрептококовий гломерулонефрит аналогічний сироваткового, розвиненому після введення чужорідного білка, наприклад кінської протиправцевої сироватки. Однак не всі проблеми вирішені. До них відносяться: 1) труднощі ідентифікації специфічного стрептококкового антигену в місцях відкладення IgG і СЗ в почках- 2) більш часте виявлення за допомогою імунологічного методу в клубочкової відкладеннях СЗ, ніж IgG- 3) визначення складових частин комплементу. Помітне зменшення кількості СЗ і термінальних компонентів комплементу у порівнянні зі збереженням рівнів С1, С4, С2, помітне зниження рівня пропердина в сироватці і його відкладення в клубочках дають можливість припустити альтернативний шлях активації комплементу. Можливо, діють обидва шляхи активації, що спостерігають і при нефриті, обумовленому на системний червоний вовчак і мембранозно-проліферативним гломерулонефрит типу I.
Морфологічні зміни відбуваються в основному в клубочках і спочатку полягають в інфільтрації нейтрофілами, проліферації ендотелію і мезангіальних клітин, збільшення маси волокнистого мезангиального матриксу і іноді в освіті напівмісячних скупчень епітелію. Клубочки виглядають набряклими, в них з`являється надлишкова кількість клітин, а число відкритих капілярних петель зменшується. При електронномікроскопіческом дослідженні виявляють окремі глибчатие відкладення на епітеліальної стороні базальної мембрани клубочків, в мезангіальної і субепітеліальний областях. Нерідко по сусідству з ними можна бачити нейтрофіли. Протягом 2-3 тижнів від початку захворювання ці зміни починають зникати, стан мезангиального матриксу нормалізується, через 2 міс. вони не визначаються навіть під мікроскопом м. Гостро настали зміни в канальцях і інтерстиціальної тканини складаються в порушенні функції канальцевої базальної мембрани, артеріїти, а Іноді і в запальних вогнищах в інтерстиції.
Клінічні прояви і перебіг. Незважаючи на те що клінічні ознаки широко варіюють від слабо виражених до критичних, в більшості випадків вони досить характерні.
У багатьох хворих в анамнезі є вказівки на фарингіт або імпетиго. Починається захворювання зазвичай різко-до найбільш ранніх симптомів відносяться темний колір сечі, незначні набряки навколо очей, зменшення об`єму сечі, болі в області живота по середній лінії або в бічних відділах, дратівливість, відчуття нездужання, незначне підвищення температури тіла. Раптове підвищення артеріального тиску може зумовити головний біль, блювоту, сонливість та інші прояви з боку ЦНС, у тому числі судоми. Великі зміни в сітківці в результаті гіпертонічної енцефалопатії отсутствуют- якщо вони виявляються, слід думати про хронічний процесі. Застійні явища в системі кровообігу в результаті гіпертензії можуть супроводжуватися задишкою, почастішанням дихання, збільшенням печінки і болями в правому підребер`ї. Рідше ранніми симптомами при гострому постстрептококковом гломерулонефриті можуть бути судоми в результаті гіпертонічної енцефалопатії або набряку легенів і застійних явищ в системі кровообігу з ознаками серцевої декомпенсації. На їх підставі може бути поставлений неправильний діагноз, особливо якщо колір сечі або осад змінений незначно або залишається в межах норми. Іноді клінічна картина і результати лабораторних досліджень можуть нагадати такі принефротичному сіндроме- фарингіт або інфекція шкірних покривів в анамнезі і гіпертензія, застійні явища в системі кровообігу і характерні дані лабораторії допомагають поставити діагноз. Результати аналізу сечі або виявлення СЗ в сироватці у однокласників або членів сім`ї хворого свідчать про те, що у багатьох осіб, які здаються здоровими, змінена сеча і знижений рівень СЗ. Це дозволяє думати про субклинических формах гострого постстрептококовому гломерулонефриту при інфікуванні нефрітогеннимі типом стрептокока.
Гостра фаза протікає зазвичай протягом 4-10 днів. Згодом збільшується обсяг виділеної сечі, зменшуються набряки, нормалізуються в крові рівні азоту сечовини та креатиніну. У деяких хворих підвищений артеріальний тиск і азотемія середнього ступеня можуть зберігатися до 2 тижнів. після нормалізації сечовиділення. Масивна гематурія рідко триває більше 1 тижня, але мікрогематурія і циліндри в сечі можуть визначатися протягом 1-2 міс. Гематурія в цей період може посилюватися при фізичному навантаженні або приєднання інтеркурентних захворювань. Протягом 3 тижнів. з моменту захворювання більшість дітей зазвичай повністю одужують.
Дані лабораторного дослідження. Результати дослідження крові свідчать про незначні нормохромной анемії за рахунок гемодилюції і лейкоцитозі (із зсувом формули вліво), збільшення ШОЕ, підвищення рівня азоту мочевіни- в сироватці підвищений рівень креатиніну. Зниження рівня СЗ в сироватці служить серологічним ознакою попередньої стрептококової інфекції. Комплемент залишається на низькому рівні протягом приблизно 10 днів і нормалізується протягом 4-5 тижнів. У 5 10% випадків рівень СЗ не знижується.
Колір сечі може коливатися від світлого до червонувато корічневого- в осаді містяться еритроцити і лейкоцити і різноманітні циліндри (головним чином складаються з еритроцитів і зернисті). У добу виділяється зазвичай близько 1 г білка при концентрації його 1 г / л. Протягом перших 3-5 днів кількість виділеної сечі зменшується і може залишатися невеликим протягом приблизно 10 днів-у дітей рідко настає анурія. Може порушуватися рівновагу електролітів і кислотноосновного, особливо у хворих з анурією або олігурією. Воно проявляється гипонатриемией за рахунок перевантаження організму рідиною в зв`язку зі зменшенням сечовиділення, гіперкаліємією {5,5-9,0 ммоль / л) і метаболічний ацидоз. В результаті гіперкаліємії можливі зміни на ЕКГ. Їх слід шукати у кожного хворого, оскільки вони відображають потенційно небезпечні зрушення в електричної активності серця, в зв`язку з чим необхідно розпочати відповідне лікування. При рентгенографії органів грудної клітини може бути виявлено інтерстиціальний набряк легенів, більш виражений в області корня- в результаті значного перевантаження судинної системи серце збільшено. Необхідно провести бактеріологічне дослідження виділень з глотки або уражених ділянок шкіри. Якщо хворому було проведено курс ефективної антибактеріальної терапії, бета-гемолітичний стрептокок групи А може бути не виявлений.
діагноз. Клінічні ознаки гострого постстрептококовому гломерулонефриту рідко бувають атиповими, але уточнювати діагноз необхідно в більшості випадків. Біопсія нирок зазвичай не відображено, її виробляють при атипової симптоматиці, наприклад при стійкому зниженні рівня ВЗ або початково нормальному рівні його, виражених протеїнурії, клінічних ознаках і / або даних лабораторних досліджень протягом тривалого періоду (більше 4 тижнів). Точний діагноз необхідний для прогнозування і лікування.
Диференціальний діагноз. При діагностиці слід враховувати стану, які можуть стати причиною розвитку гематурії, набряків, гіпертензії, олігурії. Необхідно брати до уваги гемолітико-уремічний синдром, мембранозно-проліферативний гломерулонефрит, нефрит, пов`язаний з системними захворюваннями (системний червоний вовчак, анафілактична пурпура), вогнищевий гломерулонефрит з рецидивами гематурії, загострення хронічного гломерулонефриту, злоякісну гіпертензію, гломерулонефрит з дифузними півмісяцевими обрааованіямі, вроджений нефрит , травму нирок, гострі ураження ниркових канальців, інтерстиціальний нефрит і геморагічний цистит. Ці захворювання досить легко можуть бути виключені на підставі клінічної картини і даних лабораторних досліджень. Іноді правильний діагноз можна поставити тільки після дослідження біоптату. Гострий гломерулонефрит може розвиватися слідом за іншими гострими інфекціями ,, наприклад за стрептококової пневмонією, менінгітом, стафілококової піодермією, грибкової пневмонією, інфекційний мононуклеоз.
профілактика. Чи не встановлено, чи може запобігти розвитку гломерулонефриту рано розпочате лікування антибіотиками при інфікуванні шкіри нефрітогеннимі стрептококом, однак при фарингеальной інфекції воно ефективно в 50% випадків. Члени сім`ї хворого, у яких виделеп стрептокок, повинні пройти курс лікування пеніциліном або еритроміцином. При стрептококової піодермії системне лікування краще, ніж місцеве. При внутрішньолікарняних епідеміях, викликаних нефрітогеннимі стафілококом, рано розпочата антибіотикотерапія може обмежити поширення збудника.
лікування. Оскільки в гострій фазі захворювання протікає по-різному і тяжкість його передбачити важко, дитини з підозрою на гострий гломерулонефрит необхідно госпіталізувати і ретельно обстежити. У більшості випадків небезпечні для життя стану, що припадають на перші 2 тижні, обумовлені гострою нирковою недостатністю, що супроводжується змінами кількості рідини, складу електролітів, кислотноосновного рівноваги, і гострої гіпертензією, яка може послужити причиною розвитку гіпертонічної енцефалопатії або при вираженій олігурії привести до серцевої недостатності і набряку легенів. Це не означає того, що первинна недостатність міокарда спричиняє судинної недостатності. Швидше за все вона обумовлена затримкою солі і води і гіпертензією.
Лікування при гострій нирковій недостатності полягає в наступному. По-перше, хворому обмежують введення рідини до кількості, еквівалентного невідчутним втрат її (близько 400 мл / м2 на добу), плюс кількість виділеної сечі. По-друге, забезпечують надходження адекватної кількості калорій (не менше 400 кал / м2 на добу) у вигляді вуглеводів з метою звести до мінімуму ендогенний тканинний катаболізм. Якщо хворого турбує блювота або він не може приймати їжу з інших причин, рідина і вуглеводи слід вводити внутрішньовенно у вигляді 10-20% водного розчину глюкози. Оскільки 20% розчин глюкози може викликати роздратування дрібних вен і їх оклюзію, його слід вводити в великі вени. По-третє, коригують метаболічний ацидоз, вводячи парентерально гідрокарбонат натрію та інші необхідні електроліти та рідини.
Гіперкаліємія може глибоко порушити процеси деполяризації в серцевому м`язі і загрожувати життю. Необхідно негайно визначити рівень калію в сироватці і зробити електрокардіографію. Слід припинити споживання калію до тих пір, поки не з`явиться впевненість у тому, що він виділяється з сечею в адекватних кількостях при відсутності гіперкаліємія. При очевидності впливу гіперкаліємії на функцію серця негайно вживають заходів до зниження рівня калію в сироватці. Необхідно під контролем електрокардіограми, що записується через 15-30 хв, внутрішньовенно вводити глюконат кальцію з розрахунку 10-15 мг / кг елементарного кальцію (в 1 г глюконату кальцію його міститься 93 мг). Корекція метаболічного ацидозу гідрокарбонатом натрію також сприяє зниженню рівня калію в крові. Не слід вводити надмірна кількість натрію, особливо при серцевій недостатності і набряку легень. При необхідності можна повторити введення глюконату кальцію, якщо ще залишаються виражені зміни на ЕКГ. Виразність їх може служити показанням до внутрішньовенного введення кристалічного інсуліну в дозі 0,1 ОД / кг-ту ж дозу можна ввести підшкірно через деякий час після початку внутрішньовенного вливання глюкози для зменшення концентрації калію в сироватці. Необхідно стежити за рівнем глюкози в крові для запобігання гіпоглікемічного ефекту інсуліну.
Для прискорення виведення калію з організму можна призначити для прийому всередину або введення per rectum іонообмінні смоли. Для введення через пряму кишку 10-25 г смоли розводять в 50-100 мл 5% розчину глюкози. Цей розчин залишають в кишечнику на 30-60 хв, потім видаляють за допомогою ізотонічного сольового розчину. Смола сприяє замкам, тому необхідно попереджати формування щільних калових мас.
Виражена гиперкалиемия рідко триває довго і створює загрозу для життя. У цих випадках для ефективного виведення калію виробляють перитонеальний діаліз рідиною, яка не містить його. При вираженому ацидозі і застійних явищах цей метод найбільш ефективний у відношенні нормалізації електролітного і кислотно-лужної рівноваги. Гемодіаліз також ефективний, але необхідність у ньому з`являється рідко.
Гипонатриемия може розвинутися в результаті тривалого споживання або введення гіпотонічних розчинів під час тяжкого нападу олигурии або анурії. Зазвичай достатньо обмежити прийом рідини, щоб нормалізувався рівень натрію в сироватці. Однак при рівні його менш 120 ммоль / л і появі ознак водної інтоксикації з боку ЦНС необхідно вводити внутрішньовенно 3% розчин хлориду натрію через 15-60 хв в кількості, при якому рівень натрію в сироватці коригується наполовину. Ефект може бути отриманий при внутрішньовенному введенні фуросеміду в дозі 1-2 мг / кг: кількість натрію в сечі досягає зазвичай 70 ммоль / л або менше.
При гострому постстрептококковом гломерулонефриті слід очікувати розвитку гострої гіпертензії і для того, щоб виявити її якомога раніше, АТ необхідно вимірювати через кожні 4-6 год. Вся увага має бути зосереджена на тій величині АТ, при перевищенні якої потрібне лікування. Прямим показанням до початку медикаментозного лікування служать симптоми гіпертонічної енцефалопатії (сонливість, головний біль, коматозний стан або епізоди серцевої недостатності і набряку легенів) і рівень діастолічного АТ вище 95 мм рт. ст. При важкому стані, наприклад при енцефалопатії з судомами, препаратом вибору служить диазоксид, який вводять внутрішньовенно в дозі 5-10 мг / кг якомога швидше. Внутрішньовенне введення метилдофа в дозі 5-15 мг / кг через кожні 20-60 хв також може супроводжуватися ефектом. Для лікування хворих з гіпертензією використовують лабетатол, що володіє альфа- і бета-блокуючими властивостями. Його вводять внутрішньовенно в дозі 0,1 мг / (кг-хв). Для цього 50 мг його (вміст однієї ампули) розводять в 125 мл 5% водного розчину глюкози. Дія починається через 30 хв, АТ поступово знижується і є ризик раптового розвитку гіпотензії. Можна внутрішньовенно вводити нітропрусид натрію в дозі 0,5-1 мкг / (кг-хв), але при цьому необхідно постійно стежити за АТ, щоб уникнути різкого зниження його. Препарат в кількості 50 мг розчиняють в 500 мл 5% водного розчину глюкози і захищають від впливу світла. При менш тяжких станах часто використовують гидралазин (апрессин) в дозі 0,1-0,5 мг / кг і резерпін в дозі 0,07 мг / кг (максимальна доза 2 мг) - їх вводять одночасно внутрішньом`язово. У цьому поєднанні препарати можна ввести повторно, якщо артеріальний тиск не знижується протягом 2-3 ч. Не рекомендується більше двох ін`єкцій резерпина, але апрессин, якщо він виявився ефективним, можна при необхідності продовжувати вводити внутрішньом`язово або внутрішньовенно через 5-10 хв. При зниженні після парентерального введення препаратів АТ до рівня нижче 120/90 мм рт. ст. можна призначити для прийому всередину метилдофа в дозі 20-40 мг / кг на добу в чотири прийоми або поєднання гидрохлортиазида (дихлотиазид) в добовій дозі 2 мг / кг і апрессина в добовій дозі 2-4 мг / кг в три прийоми. У хворих з гіпертензією на тлі застійних явищ ефект настає після внутрішньом`язового або внутрішньовенного введення фуросеміду в дозі 1-2 мг / кг-він коригує, крім того, стану гіперкаліємії і гіпонатріємії.
Застійні явища можуть стати серйозною проблемою внаслідок набряку легенів і серцевої декомпенсації. Рентгенографічні дослідження органів грудної клітини дозволяють визначити розміри серця і ступінь набряку легенів. Лікування полягає в обмеженні вживання рідини і натрію, зниження артеріального тиску шляхом парентерального введення діуретиків, наприклад, фуросеміду, а при рефрактерності і прогресуючому погіршенні стану хворого з метою зменшення внутрішньосудинного об`єму виробляють флеботомій або діаліз.
Дієта залежить від стадії і тяжкості перебігу захворювання. У гострому періоді при олігурії, набряках, гіпертензії необхідно скоротити прийом натрію, калію, білка і рідини-більшість калорій має припадати на вуглеводи і жир. зазвичай цей
період триває менше 1 нед- надалі обмеження в дієті не становлять особливої необхідності.
Якщо самопочуття дитини задовільний і немає особливих побоювань щодо його стану, не слід примушувати його перебувати в постелі- необхідно заохочувати нормалізацію активної діяльності при обліку загального стану. Підвищена фізична активність може призвести до наростання змін: в складі сечі, в тому числі до гематурії, але це не супроводжується несприятливими наслідками.
При гострих фарингітах, стрептококової інфекції шкіри або виділення культури бета-гемолітичного стрептокока групи А призначають лікування антибіотиками.
Слід підкреслити велику варіабельність перебігу постстрептококового гломерулонефриту в гострій фазі. Все описане стосується головним чином до захворювань середньої тяжкості і важким. У більшості випадків, однак, при невираженою клінічної симптоматиці досить контролю за АТ, кількістю споживаної рідини-й (в першу чергу) необхідно обмежити надходження в організм калію. Хворі зі стертою картиною хвороби повинні бути, госпіталізовано для ретельного спостереження в перші дні, так як перебіг захворювання може швидко обтяжать, в результаті чого буде потрібно негайне лікування.
прогноз. Віддалений прогноз при гострому постстрептококковом гломерулонефриті у дітей благопріятний- повністю одужують майже всі діти, які пережили гостру стадію. Деякі нефрологи вважають, що поширений склероз клубочків і ниркова недостатність можуть розвинутися протягом декількох років після видимого одужання, але ці дані сумнівні. Смерть у гострій фазі настає в результаті станів, які фактично легко можна попередити і піддаються відповідній корекції. Загострення в період лікування (т. Е. В перші 2 міс. Від початку захворювання) не типові, зазвичай пов`язані з інтеркурентними гострі респіраторні інфекції та виражаються в основному в появі гематурії. Повторні напади гострого постстрептококовому гломерулонефриту дуже рідкісні і обумовлені інфекцією різними нефрітогеннимі штамами стрептокока.