Діагностичні методи дослідження сечовивідних шляхів - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Рентгенографія і флюорографія з посиленням залишаються основними діагностичними методами, проте вдосконалення ультразвукових методів комп`ютерної томографії, радіоізотопних, а також функціональних вимагає нового підходу до визначення стану сечовидільної системи.
Для того щоб вибрати відповідний метод і виконати його, рентгенолог повинен знати анамнез хвороби, необхідні ознаки і результати лабораторних досліджень. Оскільки число центрів, повністю володіють сучасним обладнанням та лабораторіями, обмежена, для обстеження дітей частіше вибирають первинні методи.
Кожен діагностичний метод відрізняється своїми сильними і слабкими сторонами. Рентгенологи-педіатри повинні вибирати найменш інвазивні і найбільш інформативні методи, що передбачають мінімальну експозицію іонізуючого випромінювання і найменші фізичні і психічні травми для дитини. В ідеалі для діагностики повинен бути достатній один метод, але на практиці для встановлення точного діагнозу часто доводиться застосовувати кілька. До недавнього часу основним вважали метод урографии. Для спостереження за динамікою змін у верхніх і нижніх сечових шляхах додатково використовують методи флюорографії, ангіографії, радіоізотопні та ультразвуковие- комп`ютерну томографію проводять при інших станах сечової системи. Найчастіше вдаються до допомоги ультразвуку як найбільш інформативного і найменш інвазивного методу, а іноді і як єдино необхідного в передопераційний період (наприклад, при поликистозе нирок), при невідкладних станах (наприклад, гостра ниркова недостатність). У табл. 13-4 наведено перелік передбачуваних основних методів досліджень при різних захворюваннях сечових шляхів у дітей.
Екскреторна урографія (урографія, внутрішньовенна пієлографія) залишається найбільш поширеним методом дослідження сечових шляхів у дітей. Він складається в одержанні серії рентгенограм після внутрішньовенного введення препаратів, що містять трійод. Урографія дає можливість виявити морфологію ниркової паренхіми, збиральної системи, сечового міхура і їх локалізацію по відношенню до інших органів, розташованим внутрішньо- і забрюшинно (рис. 13-6). З її допомогою можна також приблизно оцінити функцію нирок. Рухливість нирок, скорочення сечоводів і функцію сечового міхура можна визначити за допомогою флюороскопии і / або флюорографії.
При адекватної підготовки хворого до урографії (наприклад, очисна клізма) отримують більш якісне зображення при мінімальному числі знімків. Перед введенням контрастної речовини проводять попереднє рентгенографічне обстеження.
Таблиця 13-4. Показання до проведення діагностичних методів досліджень сечових шляхів

Як контрастних в даний час використовують гіпертонічні речовини, фільтровані клубочками і викликають осмотичнийдіурез. Для дітей з масою тіла до 5 кг доза його становить 1,5-3,0 мл / кг, а для дітей старших вікових груп-1,5-2,0 мл / кг, максимально 50 мл при одноразовому введенні. Контрастну речовину вводять тільки в поверхневі вени. Іноді для урографии користуються водним фізіологічним розчином контрастної речовини, що відрізняється меншою токсичністю і осмолярностью.
До протипоказань для проведення урографії відносяться зневоднення організму і шок. При нирковій недостатності і відсутності дегідратації урографія дуже інформативна. Іноді для отримання урограмми необхідне повторне введення контрастної речовини.

Мал. 13-6. Рентгенограма нирок і їх збиральної системи (а) здорової дитини у віці 4,5 років, у якого двосторонній рефлюкс (б) був виявлений за допомогою екскреторної методу.

Небезпечні реакції на введення контрастних речовин у дітей вкрай рідкісні, але в кожному рентгенівському кабінеті повинен наводитися набір лікарських засобів, призначених для надання екстреної допомоги. Незначно виражені реакції, наприклад кропив`янка, нудота, блювота або почервоніння шкіряних покривів, не належать до протипоказань для повторного дослідження.
Нижня кавограмма може розглядатися як частина урографіческого методу, особливо у дітей з утворенням щільних мас в черевній порожнині. Контрастну речовину вводять в вену стопи. Рентгенографія черевної порожнини під час ін`єкції дозволяє виявити нижню порожнисту вену і сприяє правильному висновку.
Під час введення контрастної речовини і після нього, поки речовина знаходиться в судинному руслі, відзначається контрастність тих тканин організму. Високоваскулярізованние або пошкоджені органи відрізняються від неваскулярізованних або зі слабкою судинної мережею. Цей феномен діагностично цінний.
Розрізняють декілька фаз екскреторних урограм. Нефрографія дозволяє визначити розмір і контури нирок і оцінити стан її паренхіми. Оскільки у маленьких дітей приниркова жирова тканина практично відсутня або слабко виражена, рентгенографія з нефрографіей обов`язкове для оцінки гомогенності паренхіми нирок, їх розмірів і контурів. У дітей у віці до 1 року нефрографія протягом перших 10 хв після внутрішньовенного введення контрастної речовини і рентгенографія органів черевної порожнини через 6-10 хв після ін`єкції сприяє оцінці стану ниркової паренхіми, збиральної системи і сечового міхура і дозволяє закінчити обстеження на одній плівці. Дітям більш старшого віку для отримання більш повного уявлення про паренхімі необхідна рентгенографія області нирок відразу ж після введення контрастної речовини, іноді разом з томографією.
У екскреторну фазу можна бачити, як в збиральної системі, а потім і в сечовому міхурі накопичується контрастну речовину. У дітей, у яких функція нирок не порушена, збірні протоки і сечовий міхур на рентгенограмі видно протягом перших 5-10 хв після ін`єкції. Якщо верхні сечові шляхи у них інтактні, обстеження на цьому можна припинити. При виявленні патології необхідно провести повторне дослідження. Для отримання більш точних даних і зменшення впливу іонізації проводять прицільну рентгенографію.
У новонароджених і передчасно народжених дітей нирки ще не зрілі, в зв`язку з чим рентгенологічні дані у них відрізняються деякими особливостями. Екскреція і концентрація контрастної речовини у них більш повільні і знижені в порівнянні з такими у дітей старших вікових груп. Це слід враховувати при проведенні урографіческого дослідження.
Інфекція сечових шляхів - основне показання до урографії, яка залишається найбільш інформативним методом. Її проводять через кілька тижнів після закінчення лікування дитини з інфекційним процесом. Якщо нирки вражені, що відзначається в 15% випадків, або виявлені ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу, слід провести цистоуретрографію при сечовипусканні. Отримана цістоуретрограмма дає можливість оцінити морфологічну будову і скоротливу функцію сечового міхура, а при правильному положенні дитини - побачити його шийку і сечовипускальний канал.
Цистоуретрографія при сечовипусканні може бути отримана екскреторне методом при достатній концентрації контрастної речовини в сечовому міхурі. Незважаючи на те що іноді на цю процедуру доводиться витрачати багато часу, вона менш травматична і більш фізіологічна, ніж ретроградна цистоуретрографія (див. Рис. 13-6).
Ретроградна цистоуретрографія широко практикується і необхідна для отримання відповідної інформації. Для катетеризації використовують зонд № 5 або 8, застосовуваний для годування недоношених дітей. Катетер залишається в сечовому міхурі, поки останній спорожняється, що дає можливість при необхідності повторно заповнити його (рис. 13-7). У виняткових ситуаціях вводять катетер Фолея. Положення його і заповнення сечового міхура має контролюватися за допомогою флюороскопии, Ретроградна цистоуретрографія екстрено необхідна при обстеженні хлопчиків в разі можливої обструкції сечових шляхів нижче сечового міхура. Важливо спостерігати скорочення сечовивідних шляхів у процесі виділення сечі. У різні фази наповнення зовнішній вигляд сечівника у хлопчиків може бути різний: від норми до вираженої патології.
Міхурово-сечовідний рефлюкс, як правило, явище тимчасове. Для діагностики та визначення його вираженості необхідно провести флюороскопію, відеозапис, фільмування на плівці 100 мм або їх поєднання. Довільна рентгенографія при екскреторної цистоуретрографія недоцільна, так як при цьому можна не виявити патології. Рефлюкс може змінюватися за інтенсивністю, припинятися і знову з`являтися при напрузі і сечовипусканні навіть при достатніх розтягуванні і скорочення сечового міхура (рис. 13-8).
Слід звертати увагу і на вираженість рефлюксу при максимальному наповненні збиральної системи під час сечовиділення. Скорочення ниркових мисок, перистальтика сечоводів і швидкість спорожнення збиральної системи відносяться до інших важливих параметрів, що характеризують рефлюкс. Який би метод не був застосований, лікар-рентгенолог повинен представити клініцисту чітке і ясне опис результатів. Максимальне розширення сечоводу висловлюють в міліметрах.
У хворих з хронічним захворюванням нирок і в післяопераційний період з метою зменшення дози опромінення повторну рентгенографію виробляють через достатні проміжки часу. При максимальному ступені поліпшення стану і / або підтвердженому зростанні нирок наступні урографіческіе дослідження можна не проводити. Доцільно визначити вираженість компенсаторного зростання нирок в період завершення статевого дозрівання, що може бути використано при прогнозуванні. До цього періоду достатньо даних лабораторних досліджень і вимірювання артеріального тиску. Показання до повторних рентгенологічних досліджень зазвичай відсутні.
Дітям рідко показана ретроградна уретрографія. У практиці авторів цього розділу нечасто зустрічалися посттравматичні, ятрогенні стриктури або обумовлені запальними процесами. Процедуру виконують, вводячи водний розчин контрастної речовини під контролем флюороскопа. Вона дуже болюча, тому проводиться під прикриттям знеболюючих засобів.
У передопераційний період додаткову інформацію іноді можна отримати при ретроградної пієлографії. Проведення її з діагностичною метою вимагає контролю за допомогою флюороскопа після введення катетера в сечовід.
Аортографію і ангіографію нирок нечасто виробляють у дітей з метою діагностики ниркової патології. Чрескожную катетеризацию стегнової артерії або вени можна виробляти навіть у самих маленьких дітей. При цьому можуть знадобитися застосування седативних засобів і іноді наркоз.

Мал. 13-8. Цістоуретрограмма через 35 хв після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Поки хворий напружений, добре видно міхурово-сечовідний рефлюкс до нижнього полюсу поділу системи.

Мал. 13-7. Цістоуретрограмма при максимальному ступені рефлюкса, виявленого з допомогою флюорографії. Чітко видно відтік сечі з сечового міхура в нирки і розширені чашки і миски.

Під час введення препарату і незабаром після нього швидко отримують серію рентгенівських знімків (рис. 13-9). Ангіографія показана при травмі нирки, коли передбачається пошкодження її ніжки. У цьому випадку її виробляють з метою діагностики травми ниркової артерії або виключення її. Ниркова ангіографія доцільна в деяких випадках при гіпертензії. У дітей з утворенням щільних мас в черевній порожнині вона необхідна для виявлення причини його (нирки, надниркові залози або печінку).

Мал. 13-9. Селективна ангіограма нирки. Підтверджено діагноз множинних кістозних утворень в верхньому полюсі лівої нирки у хлопчика віком 15 років, який страждає на гіпертензію.
Для виявлення морфології нирок радіоізотопні методи дослідження менш доцільні, ніж урографія, ультразвук і комп`ютерна томографія.
Доза радіації (загальна, тіроідних, гонадна) зазвичай вище, ніж при урографії. Як фізіологічна функціональна проба радіоізотопний метод має переваги, по обговорення цього питання виходить за рамки цього розділу. У деяких дослідницьких центрах для оцінки міхурово-сечовідного рефлюксу успішно використовують радіоізотопні методи. Автори цього розділу воліють флюорографію до сечовипускання, протягом і після нього, оскільки, як уже згадувалося, рефлюкс - явище минуще.
Комп`ютерна томографія (КТ) вибірково використовується в до якості додаткового методу дослідження при патології шочевиделітельной системи. При цьому хворий отримує додаткові дози радіації і контрастної речовини, що вводиться внутрішньовенно. При немалігнізірованних утвореннях у дітей Цей метод зазвичай не застосовується. В даний час КТ не відноситься до основних методів дослідження.
У новонароджених, хворих молодого віку або дуже виснажених КТ з діагностичними цілями не виробляють. Артефакти, обумовлені рухливістю дитини, можуть служити перешкодою при інтерпретації результатів у дітей старшого віку .. При скануванні з експозицією менш 3 з отримують більш чітке зображення. Підготовка шлунково-кишкового тракту, контрастування кишечника, введення препаратів, що зменшують його рухливість, і внутрішньовенне введення урографіческого контрастної речовини часто бувають необхідні для задовільною візуалізації нирок і заочеревинних структур. Неспокійним дітям може знадобитися введення седативних засобів.
У дітей з новоутвореннями видільної системи або підозрою на них, пухлинами в заочеревинної області, тазових органах, області прямої кишки і сечовому міхурі КТ повинна бути частиною обстеження в доопераційному періоді і / або до початку лікування. Анатомічна картина при цьому видається більш чіткої і легше розуміється лікарем, ніж при обстеженні іншими методами. За допомогою КТ легше розпізнаються рецидиви захворювання і метастази, хоча вона і не дає можливості диференціювати рубцеву, запальну і неопластичних тканини.
Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) набуває все більшого значення. Швидкий технічний прогрес призвів до того, що підвищилася точність діагностики при виявленні морфологічних змін. В даний час результати, одержані за допомогою цього методу, відповідають таким (або перевершують їх), одержуваних при використанні іонізуючої радіації. Метод неінвазивний і проводиться при мінімальному дискомфорті для обстежуваного, при цьому не потрібно введення контрастної речовини і рідко з`являється необхідність у використанні седативних засобів.
Частота звукових хвиль, яка використовується для діагностики, варіює від 1 до 10 мГц. Ослаблення їх в тканинах залежить від використовуваної частоти-зазвичай застосовують датчики з довжиною хвилі 2,2 7,5 мГц, що залежить від віку обстежуваного, глибини, на якій локалізується досліджуваний орган, і його розмірів. Ультразвуковий метод стає діагностичним методом вибору при численних захворюваннях (див. Табл. 13-4).
В даний час за допомогою цього методу можливо визначити морфологію незміненій нирки, диференціювати щільні тканинні маси від кістозних порожнин, точніше виміряти в порівнянні з КТ розміри нирки і товщину паренхіми (рис. 13-10). У новонароджених і дітей раннього віку освіти в бічних поверхнях черевної стінки точніше діагностуються за допомогою ультразвуку. Він допомагає виявити вроджений гідронефроз, кістозна дисплазію і нефромегалію. Раніше, ніж при використанні інших методів, у дітей раннього віку розпізнають освіти в області надниркових залоз. Незначні зміни паренхіми, деформацію чашок і маловиражене їх розширення за допомогою ультразвуку виявити не вдалося.


Мал. 13-10. Бугристость нирки у дівчинки у віці 4 років з тяжкою формою ниркової недостатності (ультразвукове дослідження перед проведенням біопсії).

Тазові органи, в тому числі жіночі статеві і сечовий міхур, можна обстежити за допомогою ультразвуку, а при необхідності провести КТ-сканування. У діагностиці внутрімошоночной патології (наприклад, пухлина) цей метод набув уже роль ведучого.