Нефрит при системний червоний вовчак - хвороби органів сечовидільної системи у дітей

Відео: Вчені про Трансфер Факторі

У більшості дітей, хворих на системний червоний вовчак, страждають нирки, проте ступінь їх пошкодження може варіювати. У деяких випадках зміни в них можуть бути визначені тільки за допомогою електронної мікроскопії та імунологічних досліджень тканин, узятих на біопсію, в інших яскраво виражена симптоматика важкого захворювання.
Патологія і патогенез. Клубочок - основне місце пошкодження. Відомо п`ять форм захворювання, які доцільно розглядати як єдину, оскільки вони часто перекривають одна іншу і можуть переходити одна в іншу. Наявність або відсутність нефриту і його форма зазвичай підтверджується на ранніх стадіях хвороби.
Мезангіальний вовчаковий нефрит. При світловій мікроскопії в ниркової тканини зазвичай не виявляють або виявляють лише розширення мезангия, яке пов`язується іноді з гіперцеллюлярностью. Результати імунологічних досліджень зазвичай свідчать про скупчення в мезангії IgG і СЗ і рідше IgA і IgM. Вони не залежать від того, визначаються або не визначаються за допомогою світлової мікроскопії зміни в мезангії. При електронно-мікроскопічному дослідженні електронно-щільні маси видно головним чином в ньому, але іноді вони пов`язані з базальноїмембраною клубочків. Ймовірно, всі форми нефриту при червоний вовчак починаються зі змін в мезангії. На цій стадії зазвичай відсутні гематурія і протеїнурія, склад сечі теж ізменен- форма може перейти в вогнищево пролиферативную, дифузно-проліферативну, мембранозному або інтерстиціальну.
Вогнищевий проліферативний нефрит при вовчаку (вовчаковий гломерули). Процес обмежується окремими клубочками або тільки деякими їх часточками або сегментами. До характерних ознак належать клітинної мезангия і його матриксу, зменшення капілярних петель в уражених сегментах, помірно виражена інфільтрація нейтрофілами, потовщення базальної мембрани периферичних капілярів і рідше деяка фрагментація ядер. Можливий незначний перігломеруліт. При електронно-мікроскопічному дослідженні можна бачити щільні маси в мезангіальному шарі, іноді в субендотеліальному або всередині мембран в місці проліферативної реакції. Дані імунологічних досліджень свідчать про вогнищевих скупченнях в мезангії IgG і СЗ і іноді фібрину, IgM, IgA або пропердина. Видно також субендотеліальні і епімембранние скупчення. Ці зміни не мають тенденції до прогресування і при адекватному лікуванні результат захворювання зазвичай сприятливий.
Дифузний проліферативний вовчаковий нефрит. Це найбільш активна і важко протікає форма, яка становить близько 30% від усіх випадків волчаночного нефриту у дітей. У процес втягуються все клубочки. До характерних гістологічних змін відносяться збільшення мезангиального матриксу, облітерація просвіту капілярів, некроз часточок клубочків, фрагментація ядер, локалізоване потовщення базальної мембрани клубочків, що призводить до утворення так званих дротяних петель, і інфільтрація нейтрофілами. Можуть утворюватися епітеліальні скупчення у вигляді півмісяців, приєднуються набряк інтерстиціальної тканини, запальний процес навколо судин, інфільтрація плазматичними клітинами і некротичний нирковий васкуліт. При електронно-мікроскопічному дослідженні видно великі скупчення в мезангіальної і суб ендотеліальної областях з помітним збільшенням мезангиального матриксу. Відкладення в субендотеліі уздовж базальної мембрани клубочків відповідають зоні освіти дротяних петель, видимих при світловій мікроскопії. Рясні скупчення IgG, СЗ і фібрину поширені в клубочках, часто у вигляді горбків і Долек- можуть зустрітися IgM, IgA, пропердин, ДНК і інші ядерні антигени. У деяких хворих ця форма прогресує швидко і закінчується деструкцією клубочків, розвитком ниркової недостатності, вираженої гіпертензією і через кілька місяців - летальним результатом. Перехід дифузно-проліферативного вовчакового нефриту в мембранозний відбувається при лікуванні імунодепресантами.
Мембранозний вовчаковий нефрит. Це найрідше зустрічається форма червоного вовчака нефриту у дітей (складає близько 10%). Вона являє собою хронічний, мляво поточний, процес з незначною клітинною проліферацією, але з дифузним потовщенням базальної мембрани. Останнє обумовлено епімембраннимі скупченнями, подібними до таких при ідіопатичною мембранозной нефропатії. У порівнянні з дифузно проліферативної формою при мембранозной менш виражені субендотеліальні і мезангіальної відкладення. До їх складу входять IgG, СЗ і фібрин і, можливо, IgM, IgA і ДНК. Ця форма нефриту повільно прогресує і погано піддається, якщо взагалі піддається, впливу лікувальних заходів.
Інтерстиціальний вовчаковий нефрит. Для цієї форми характерні вогнищеві і дифузні інфільтрати з запальних клітин в інтерстиціальної тканини, її фіброз і залучення в процес канальців. Зміни в клубочках аналогічні таким при описаних формах. Уздовж базальних мембран канальців зустрічаються імунні комплекси, що містять IgG і СЗ, що поширюються на околоканальцевой капіляри і інтерстицій.
При кожній формі захворювання може розвинутися склероз клубочків. Отримано переконливі дані про те, що процеси в нирках пов`язані з відкладенням імунних комплексів. Ідентифікований цілий ряд систем цих комплексів. При активній формі системного червоного вовчака в сироватці хворих визначають антитіла до компонентів ядра, таким як нативна і одноцепочечная ДНК, компонентам цитоплазми, факторів згортання, гамма-глобуліну, антигенів еритроцитів, тромбоцитів і різним тканинних антигенів. До одного з основних механізмів пошкодження клубочків відноситься формування ДНК і анти-ДНК імунних комплексів, що зв`язують комплемент, з наступним відкладенням їх у клубочки. Різниця типів волчаночного нефриту може бути пов`язано з участю в процесі різних систем імунного комплексу. Може відзначатися також активація комплементу по альтернативному шляху. Існують докази того, що клубочки мають велику здатність зв`язувати ДНК, при цьому підвищується ймовірність того, що вільна ДНК може увійти до складу комплексу, утвореного в клубочке in situ.
Кліінческіе прояви і перебіг. Залучення до процесу нирок при системний червоний вовчак відноситься до однієї з основних причин смерті-таким чином, діагностувати ураження нирок дуже важливо. Крім того, для визначення типу нефриту необхідно провести біопсію нирки, так як кожна форма має свій анамнез і вимагає різного підходу при лікуванні хворого. Сеча може бути не змінена, незважаючи на результати біопсії.
При очаговом пролиферативном волчаночном нефриті може розвинутися мікрогематурія з помірною протеїнурією та еритроцитарних циліндрами. У рідкісних випадках з`являються набряки, азотемія і гіпертензія. Зазвичай процес в нирках не прогресує і лікування повинно бути спрямоване головним чином на контроль за внепочечнимі проявами.
При дифузному пролиферативном волчаночном нефриті симптоматика з боку нирок становить основну клінічну картину. Зазвичай виражені гіпертензія, отекп, азотемія, мікро- або макрогематурія, помірна або виражена протеїнурія (т. Е. Змішана картина нефриту-нефроза). У нелікованих дітей ця форма нефриту прогресує і протягом декількох місяців призводить до ниркової недостатності. Ефект отримують при інтенсивному лікуванні дитини (див. Далі).
Основним проявом при мембранозному волчаночном нефриті служить нефротичний синдром. Для нього характерні мікрогематурія, гіпертензія, помірно виражена азотемия. Перебіг зазвичай хронічне з повільним розвитком ниркової недостатності або поступової реакцією на лікування протягом декількох місяців або років.
Дані лабораторних досліджень. До основних ознак належать гематурія, еритроцитарні циліндри в сечі, піурія, протеїнурія, азотемія. При нефротичному синдромі можлива гипопротеинемия, особливо гіпоальбумінемія. У хворих на гострий вовчаковим нефритом рівень комплементу в сироватці, особливо СЗ, низький, а титр протиядерних антитіл, особливо анти-ДНК, підвищений. Лікування супроводжується тенденцією до нормалізації їх рівнів. Чи не змінені рівні С4 і антитіл до двухцепочечной ДНК служать показником ефективності лікування.
Диференціальний діагноз. Хворі на системний червоний вовчак можуть страждати різними формами ниркової патології. В першу чергу у них необхідно виключити інфекцію сечових шляхів, так як вона клінічно може не проявлятися, але бути причиною прогресування хвороби нирок або сепсису при лікуванні кортикостероїдами. Можлива ятрогенна патологія сечових шляхів, наприклад при лікуванні циклофосфаном або азатіоприном. які можуть призвести до циститу або виразки слизової оболонки.
Діагностика і диференціальна діагностика при системний червоний вовчак описана у відповідному розділі. Аналогічні зміни можуть бути виявлені в біоптаті нирок у хворих анафилактической пурпурой, підгострим бактеріальним ендокардитом, нефритом, розвинувся в результаті інфікування передсердно-шлуночкового шунта, або інших видах мембранозного гломерулонефриту. Мабуть, ідіонатіческій мембранозний гломерулонефрит може передувати повний розвиток симптомів червоного вовчака за 1-3 роки. При змішаному захворюванні сполучної тканини ураження нирок зазвичай не відзначають, рівень комплементу в сироватці не змінюється або підвищений, але описані випадки, коли у хворого був встановлений імунокомплексний тип гломерулонефриту. Деякі лікарські препарати можуть бути причиною вовчака з залученням в процес нирок. Їх скасування супроводжується дозволом захворювання.
профілактика. Невідомі способи профілактики волчаночного нефриту. Цілком ймовірно, реактивації або загострення червоного вовчака можна уникнути, якщо виключити вплив ультрафіолетової радіації, наприклад сонячних променів. Раптова зміна в лікуванні, наприклад різке зменшення дози кортикостероїдів або припинення прийому азатіоприну, може привести до загострення нефриту, в результаті чого ускладнюється подальший контроль за захворюванням.
лікування. При очаговом пролиферативном нефриті потрібно провести курс лікування преднізоном в добовій дозі 1-2 мг / кг. Через 4-6 тижнів. щоденного його введення переходять на лікування по схемі (через день). Необхідно проводити ретельне повторне дослідження сечі і біоптатів нирок для того, щоб визначити, прогресує захворювання або не прогресує.
При дифузному пролиферативном волчаночном нефриті необхідно активно впливати на нирки. Преднизон в дозах, адекватних для хворих з позанирковим симптоматикою, часто буває неефективним. Їх слід лікувати протягом 1-2 міс. преднизоном в добовій дозі 2-3 мг / кг в поєднанні з азатіоприном в добовій дозі 3-4 мг / кг. Лікування повинно проводитися під контролем даних лабораторних досліджень, наглядом за загальним станом хворого і при послідовному проведенні біопсії нирок. Слід звернути увагу на можливість розвитку стероідзавісімой гіпертензії і отеков- хворому слід обмежити надходження солі до 1-2 г / сут, при необхідності призначають гіпотензивні препарати і / або діуретики. Поступово знижують дозу преднізону на 5-10 мг на тиждень в дні альтернаціі і переводять хворого на прийом гормону через день за умови, що доза 2-го дня не змінюється протягом кількох місяців. У початковому періоді лікування хворий отримує преднизон тричі на день, а потім - одноразово. Щоденне лікування азатіоприном повинно тривати протягом невизначено тривалого часу-поступово переводити його на підтримуючу дозу 2 мг / кг на добу слід після досягнення ефекту. Циклофосфан можна використовувати замість азатіоприну або в разі резистентності в комбінації з ним.
Лікування при мембранозному волчаночном нефрит е повинно бути менш інтенсивним, ніж при дифузному пролиферативном нефриті. Тривалий прийом азатіоприну і альтернирующая схема лікування преднізоном (через день) сприяють зменшенню екскреції білка і проявів ниркової недостатності у деяких хворих.
Лікування повинне бути спрямоване на нормалізацію функції нирок, складу сечі і підтримку в межах норми рівня комплементу в сироватці і титру протиядерних антитіл. Дуже важливо не допустити розвитку бактеріальної або грибкової інфекції-резистентність організму хворих червоний вовчак знижена за рахунок основного захворювання і прийому імунодепресантів.
прогноз. При волчаночном нефриті прогноз сприятливий, якщо рано розпочато відповідне лікування. Поліпшення стану настає особливо швидко при дифузно-проліферативної формі, найпізніше - при мембранозной. При оптимальному лікуванні протягом більше 10 років виживає 85% хворих.