Нефротичний синдром - хвороби органів сечовидільної системи у дітей
Нефротичний синдром може бути проявом різноманітних захворювань, що супроводжуються збільшенням проникності клубочкової мембрани для білка і вираженою протеїнурією. До клінічних ознак належать генералізований набряк і гіпопротеїнемія (рівень альбумінів в сироватці зазвичай нижче 20 г / л), гіперліпідемія (рівень холестерину в сечі становить 2 г / м2 на добу і більше). Протеїнурія відноситься до основних синдромів. У дітей в процес зазвичай залучені тільки нирки, тому в даному випадку його можна назвати первинним нефротичним синдромом. Він може розвиватися під час системних захворювань, у зв`язку з чим його можна розглядати як вторинний. Розрізнити первинний і вторинний синдроми важко, оскільки на появу клінічних і морфологічних ознак, обумовлених лише, здавалося б, змінами в нирках, впливають зазвичай і нерозпізнані системні чинники.
До групи первинних включають нефротичний синдроми: 1) з мінімальними змінами (НСМІ), дифузійної пролиферацией структур мезангіума і вогнищевим гломерулосклерозом (деякі дослідники вважають ці прояви самостійними захворюваннями, але, найімовірніше, вони представляють собою варіанти одного і того ж процесу-безсумнівно, що НСМІ у дітей зустрічається найчастіше) - 2) захворювання, що характеризуються дифузним процесом в клубочках, в тому числі МПГІ I і II типів, мембранозний і ідіопатичний з утворенням антитіл до базальної мембрани клубочків. Кожне захворювання легко розпізнається за даними гістоморфологічній і імунологічного досліджень, і всі вони відносяться до групи імунологічних захворювань нирок.
Вторинний нефротичний синдром розвивається при різних захворюваннях, наприклад при цукровому діабеті, синдромі Альпорта, системний червоний вовчак, сифіліс, малярії, анафилактической пурпурі, амілоїдозі, лімфопроліферативних пухлинах, постстрептококковом гломерулонефриті і системних інфекціях, таких як підгострий бактеріальний ендокардит або інфікована атріовентрикулярний шунт. Іммунопатогенетіческіе механізми при деяких з них ідентичні встановленим при дифузних процесах в клубочках з групи первинного нефротичного синдрому- в інших випадках механізми пошкодження клубочкової базальної мембрани не встановлені. Основні клінічні прояви при цих захворюваннях часто не належать до таких при нефротичному синдромі.
Деякі дослідники виділяють в третю групу нефротичний синдром у дітей раннього віку. Він проявляється двома формами: фінська, дифузний склероз мезангія- в рідкісних випадках причиною нефротичного синдрому у дітей першого року життя можуть служити інші захворювання.
Протеїнурія. Масивна екскреція білка відбувається в результаті збільшення його фільтрації в клубочках, обумовленого підвищенням проникності клубочкової базальної мембрани. Зазвичай білки плазми з малою ОММ, наприклад IgG і трансферин, виводяться легше, ніж білки з великою ОММ, наприклад ліпопротеїни. Цей відносний кліренс білків плазми в зворотній залежності від розміру їх молекули, або ОММ, розглядають як селективну протеїнурію.
Гипопротеинемия. Зниження в сироватці рівня білків, особливо низькомолекулярних, обумовлюється виведенням їх з сечею. Відзначається деяка реабсорбция профільтрованого білка зі збільшенням його катаболізму в клітинах канальців і парадоксальним підвищенням рівня в сироватці деяких білків з великою ОММ, особливо аг-глобулінов- в цій фракції знаходяться і ліпопротеїни плазми. У зв`язку з цим виділення білка в результаті збільшення його проникності в клубочках тільки частково пояснюється екскретіруемие кількістю його. У плазмі може знизитися рівень кальцію в зв`язку зі зниженням рівня альбуміну, так як з ним пов`язано близько половини кальцію плазми- однак концентрація його іонів залишається в межах норми.
набряки. Незважаючи на те що набряки майже завжди супроводжують захворювання і відносяться до основних клінічних проявів, це найбільш варіабельний ознака нефротичного синдрому. Він відноситься до вторинних ознаках, що розвиваються під впливом не тільки гипопротеинемии, а й інших чинників, наприклад кількості споживаних рідини і солей. Механізм утворення набряків сложний- до діючих факторів належать: 1) зменшення колоїдного осмотичного тиску плазми в результаті зменшення концентрації альбуміну в сиворотке- це пояснює перехід позаклітинної рідини з судин в інтерстиціальну тканину з утворенням набряку і зменшенням обсягу внутрішньосудинної рідини-2) значне зниження екскреції натрію за рахунок збільшення реабсорбції в канальцах- механізми, що зумовлюють реабсорбцію, в повному обсязі вивчені, проте в основному це результат зниження внутрішньосудинного об`єму та зниження колоїдного осмотичного тиску-збільшуються екскреція реніну і секреція альдостерона- 3) затримка води. Зменшення колоїдного осмотичного тиску плазми і затримка в організмі всього споживаного кількості натрію недостатні для розвитку набряків при нефротичному синдромі. Для цього в тканинах повинна затримуватися вода. Якщо концентрація електролітів в тканинних рідинах така, що вони залишаються Ізотонічність, незважаючи на затримку практично усієї кількості споживаного натрію хлориду, в організмі повинна затримуватися і вода (на кожні 140 ммоль натрію має припадати 1 л води). Ізотонічність підтримується за рахунок секреції антидіуретичного гормону (АДГ), що обумовлює реабсорбцію води в дистальних канальцях і збірних протоках і формування гіпертонічності, або концентрованої, сечі. Це може служити основним поясненням затримки води у більшості дітей з нефротичним сіндромом- при значному зменшенні кількості споживаного натрію немає необхідності в обмеженні споживання рідини, так як її екскреція зазвичай істотно не змінюється. Можуть існувати й інші причини затримки води в організмі, оскільки у деяких хворих дітей це спостерігається навіть при виключенні з дієти натрію. Вода в організмі може затримуватися в результаті неадекватного вивільнення АДГ у відповідь на скорочення обсягу внутрішньосудинної рідини. Можливо також, що збільшення реабсорбції натрію в проксимальному канальці поряд з пасивної реабсорбцией води по осмотичного градієнту в цьому сегменті сприяє зменшенню обсягу фільтрату, що надходить у висхідну частину петлі клубочка і дистальні звивисті канальці для формування розведеної сечі. У такій ситуації надмірне споживання води призводить до затримки рідини і зниження рівня натрію в сироватці і осмолярності плазми.
У хворих з нефротичним синдромом затримка солей і води в результаті зменшення онкотичного тиску плазми і її гіпертонічності не коригується зменшенням обсягу внутрішньосудинної рідини, так як затримуються рідина потрапляє в інтерстиціальний простір, і набряклість хворих збільшується відповідно до кількості спожитих натрію і води.
Гіперліпідемія. Рівень здебільшого ліпідів, в нормі знайдених в плазмі, при нефротичному синдромі підвищується. Існує зворотний зв`язок між виразністю липидемии і зниженням в плазмі рівня альбуміну. Підвищення рівня ліпопротеїнів, можливо, пояснюється їх відносно високою ОММ і незначним у порівнянні з альбуміном виділенням з сечею. Оскільки вони беруть участь в транспорті ліпідів, підвищення їх рівня в плазмі може впливати на рівень в ній ліпідів.
