Гемолітико-уремічний синдром - хвороби органів сечовидільної системи у дітей
Хвороба Гассер (гемолітико-уремічний синдром)
Гемолітико-уремічний синдром характеризується нирковою недостатністю з олігоануріей, мікроангіопатичною гемолітична анемія і тромбоцитопенія. Ці ознаки з`являються зазвичай в перші 2 тижні. після продромального періоду, проявляю щегося гастроентеритом з діареєю і рідше респіраторну інфекцію.
Етіологія. Специфічна етіологія невідома, хоча іноді, особливо в періоди невеликих епідемічних спалахів, визначаються провокуючі фактори. До них відносяться інфекції, викликані арбовирусом, вірусами Коксакі і ECHO, шигельоз, сальмонельоз, стрептококова пневмонія, інфекції, зумовлені бета-гемолітичним стрептококом групи А і мікоплазмой- іншими провокуючими причинами служать вагітність, прийом оральних контрацептивів, стійка гіпертензія, опромінення області нирок. У деяких випадках встановлені спадкові чинники. Припускають, що велику роль відіграє циркулює ендотоксин, але остаточно вона не визначена. Незважаючи на те що в деяких випадках розпізнані можливі етіологічні чинники, щодо більшості хворих вони не встановлені.
Епідеміологія. Хворіють в основному особи європеоїдної раси. Вік, в якому починається захворювання, різний і залежить від географічної широти, в якій проживає хворий: у Південній півкулі хворіють в основному діти у віці до року, а в Північному - у віці 2-4 років-80% хворих дітей були у віці до 4 років. Захворювання може зустрітися і у де »їй більш старшого віку і дорослих. 
Мал. 13-12. Електронна мікрофотограммах при неускладненій клубочкової микроангиопатии у хворого з гемолітико-уремічний синдром.
1 - моча- 2 - епітеліальні клітини з розплавленими відростками подоцітов- 3 - змінюється просвіт між клубочкової базальноїмембраною (чорні стрілки) до мембранних отворів (світлі стрілки) - 4 - новоутворені субендотеліальні клітини-5 - набрякла ендотеліальна клітина 6 - капіляр з звуженим просвітом. X 7500.
Ендемічними регіонами вважають Аргентину, Каліфорнію, Південну Африку та Нідерланди, хоча синдром поширений досить широко. Частота захворювань серед чоловіків і жінок однакова.
Патологія і патогенез. Раніше висловлювалося припущення про те, що до основних змін відноситься некроз коркового шару нирок, але пізніше були виявлені інші специфічні ознаки. Розрізняють три групи їх, частково перекривають одна одну. До першої групи належать мікроангіопатичною зміни клубочків і артеріол, які виявляються більш ніж у 50% дітей. Набряклі ендотеліальні клітини відокремлюються від базальної клубочкової мембрани з утворенням субендотеліальной порожнини, в якій накопичується електронно-прозоре аморфне речовина, до складу якого входять фібрин, жир, тромбоцити і фрагменти еритроцитів (рис. 13-12). Базальна мембрана сама по собі не змінюється. Відростки подоцитів зливаються. Просвіт капілярів звужений або закритий за рахунок фібрінових і микротромбов. У мезангіальному матриксе з`являються фібрилярні і частково пінисті освіти, але число мезангіальних клітин не збільшується. В процес залучено різну кількість клубочків, але деякі з них можуть залишатися незмінними. Аналогічні процеси з набуханням ендотелію і збільшенням субендотеліального простору з подальшим звуженням просвіту відбуваються в багатьох артериолах. При імунофлуоресценції іноді можна виявити скупчення IgM і СЗ в основному виявляють фібрин в просвіті або стінках капілярів і в мезангії. В артеріолах фібрин відкладається в основному в субендотеліальному або интрамуральном шарі. Ці специфічні гістологічні зміни іноді називають тромботической микроангиопатией. Через 6-12 міс. після початку захворювання в біоптаті нирки можна побачити велику кількість склерозованих клубочків. Вони особливо характерні для дітей у віці до 2 років, у більшості з яких в продромальному періоді відзначалися порушення функції шлунково-кишкового тракту, гостра ниркова недостатність, протеїнурія і виражена гематурія. Більшість хворих одужують, але у 15% залишаються, наприклад, мікрогематурія, помірно виражена протеїнурія, гіпертензія або зниження функції нирок.
До другої групи належать зміни артерій, головним чином междолькових. При цьому виявляють набряк і проліферацію внутрішньої оболонки і некроз стінки, звуження просвіту, закупорку судини тромбом. Зміни в клубочках можуть відбуватися по типу описаної тромботической микроангиопатии, але частіше виявляються ішемією з дифузним стисненням і розшаруванням базальної мембрани. Для цих випадків не характерні скупчення фібрину. Ця форма зустрічається у дітей у віці старше 3 років, дітей більш старших вікових груп і дорослих-в продромальному періоді хворих рідше турбують діарея і олигоанурия, але можлива виражена гіпертензія, важко корригируемая. Прогноз менш сприятливий у порівнянні з хворими, що страждають микроангиопатией, так як захворювання частіше переходить в кінцеву стадію ниркової недостатності.
До третьої групи змін відносяться многоочаговий або дифузний некроз коркового шару, більш типовий для дітей раннього віку та пов`язаний з важкою формою олигоанурии. Прогноз залежить від розміру некротичних ділянок.
Не ясно, чи відображають ці гістопатологічні варіанти вікові особливості одного захворювання або є специфіку нозологічних форм.
Більшість дослідників прийшли до висновку, що основну роль в патогенезі захворювання відіграє зміна ендотелію судин в результаті впливу одного або декількох факторів, наприклад збудників інфекційних захворювань, ендотоксинів, лікарських препаратів, гіпертензії, імунних комплексів, радіації. Порушення ендотеліального бар`єру, базальної мембрани і звуження просвіту судин обумовлюють процеси локального згортання крові, відкладення фібрину в стінках і просвіті капілярів. Тромбоцити і еритроцити, проходячи через такі судини, руйнуються і осідають в селезінці. Виборчий захоплення тромбоцитів - єдине стійке порушення коагуляціі- період напіврозпаду тромбоцитів зменшується з 9,5 до 1,5 днів, що призводить до різного ступеня тромбоцитопенії.
Ті, що вижили тромбоцити виділяють серотонін і їх виснаження може бути визначено за зниженою агрегаційної здатності при взаємодії з колагеном, АДФ та адреналіном.
Мал. 13-13. Фрагментовані анізоцітозние і шлемовідние клітини в мазку крові. X 1000.
Імунологічні фактори, мабуть, в більшості випадків не грають великої ролі. Прийнято вважати, що в плазмі відсутній фактор, що підсилює утворення в ендотеліальних клітинах простацикліну (ендогенний інгібітор агрегації тромбоцитів), і змінюється кількість фосфоліпідів в оболонці еритроцитів, що свідчить про посилення перекисного окислення ліпідів і може сприяти гемолизу в умовах окисного стресу.
У хворих гемолітичний анемією реакція Кумбса отріцательная- в еритроцитах не виявляється ферментного дефіциту, але вони фрагментовані і відзначається їх анизоцитоз. Виявляються також шиповидні і шлемовідние клітини (рис. 13-13). Судоми можуть бути вторинними по відношенню до гіпертензії або порушення обмінних процесів, характерних для гострої ниркової недостатності, а також по відношенню до мікроангіопатичною змін в ЦНС. Гіпертензія часто пов`язана з помітним посиленням активності реніну плазми.
Встановлено сімейні форми захворювання. У деяких випадках провідними виявляються генетичні фактори-описані як домінантні, так і рецесивні типи аутосомного успадкування. Прогноз несприятливий, якщо в сім`ї хворіють діти одного і того ж віку. В інших сім`ях можуть захворіти одночасно кілька дітей-в цьому випадку вирішальну роль відіграє, ймовірно, навколишнє середовище, і прогноз сприятливий.
Клінічні прояви і перебіг. Захворювання починається гостро, шкірні покриви дитини стають надзвичайно блідими, на них з`являються крововиливи або пурпура, хворий дратівливий, сонливий, кількість сечі, що виділяється зменшується. Цим ознаками за кілька днів передують звичайні симптоми гастроентериту, гострого гриппоподобного захворювання або інфекції верхніх дихальних шляхів, у деяких хворих - важко протікає коліт, іноді з локалізованої гангреною кишечника, зумовленої мікроангіопатичною закупоркою судин.
Дитина втрачає апетит, дратівливий і блідий. Можуть розвинутися гіпертензія, набряки, спленомегалія, пурпура або петехії, жовтушність, судоми, ознаки застою в системі кровообігу, такі як гепатомегалія, набряк легенів, кардіомегалія, тахікардія, ритм галопу, розширення вен. Сеча може бути темножелтого і коричнево-червоного кольору. В середньому гостра фаза триває протягом 1-2 тижнів, з поступово наступаючим через 1-2 міс. поліпшенням стану. У важко хворих олигоанурия може тривати протягом декількох тижнів або більше з подальшим відновленням в кінцевому рахунку функції нирок. У деяких випадках захворювання прогресує, переходячи в хронічний стан з гіпертензією або кінцеву стадію ниркової недостатності. Періодично ниркова недостатність чергується з періодами ремісії. Описані випадки загострення, що повторюються протягом декількох років.
Дані лабораторних досліджень. У важко хворих рівень гемоглобіну становить зазвичай 50-70 г / л. Еритроцити піддаються фрагментарному гемолизу: стають різними за розміром, руйнуються, набувають шлемовідние і шиповидні форми. Число ретикулоцитів збільшується, число тромбоцитів спочатку може бути не змінено, але протягом 1-го тижня майже завжди зменшується до 100 000 в 1 мл і менше, пізніше цей показник може нормалізуватися. Лейкоцитів ізменяются- іноді їх число збільшується до 15-20-10 + 9 / л з переважанням поліморфно-ядерних. У сироватці підвищуються рівні холестерину, тригліцеридів і фосфоліпідів, а рівень альбуміну часто знижується, кількість СЗ не змінюється на початку захворювання. Рівень натрію в сироватці зазвичай також не змінюється, але тільки за умови, що в організмі немає надлишку води. При гострій нирковій недостатності може настати азотемия і порушитися електролітної і кислотно-основну рівновагу. Незрозуміла і парадоксальна гіпокаліємія. Підвищуються рівень сечової кислоти і активність лактатдегідрогенази в сироватці. Результати дослідження осаду сечі свідчать про активний процес в клубочках: на тлі мікро- або макрогематурія в ній визначаються еритроцитарні і зернисті циліндри і білок.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз ставлять на основі констатації раптового розвитку тріади: виражених мікроангіопатичною гемолітична анемія, нефропатії і тромбоцитопенії. У біоптаті нирок виявляють характерні зміни в вндотеліальном і субендотеліальному шарах артеріол або клубочків, що свідчать про вираженість нефропатії, інші порушення, що мають діагностичне значення. Спонукають або факторів, таких як гіпертензія після тривалого перебування у вертикальному положенні, прийом оральних контрацептивів або вагітність, у дітей не буває, проте у них можуть мати значення сімейні і спадкові чинники.
Інші форми гострої гемолітичної анемії, наприклад імунного генезу або обумовленої вродженим дефектом ферменту еритроцитів, спочатку можуть симулювати гемолітико-уремічний синдром і бути причиною темного кольору сечі і слабо виражених змін в її осаді. Тромбоцитопенія, нефропатія та гемолітична анемія можуть супроводжувати активну форму системного червоного вовчака. Анемія в цьому випадку зазвичай не мікроангіопатичною, а реакція Кумбса часто позитивна. Системний червоний вовчак хворіють зазвичай діти більш старшого віку, і симптоматика у них дещо інша (див. Розділ, присвячений диференціального діагнозу з іншими клубочкової або інтерстиціальними змінами, що закінчуються на ниркову недостатність).
лікування. Зазвичай воно повинно бути комплексним і спрямованим головним чином на корекцію ниркової недостатності і гематологічних показників. З проявів з боку нирок найчастіше зустрічаються олигоанурия, порушення стану рівноваги електролітів, ацидоз, гіпертензія і затримка в організмі рідини. Лікування при цій формі обговорюється у відповідних розділах. При вираженій анемії, коли рівень гемоглобіну сягає 50 г / л і нижче, необхідно перелити свіжозамороженої, відмиту еритроцитної маси, внаслідок гіпертензії і судинної недостатності додаткове навантаження кров`ю може виявитися згубною, якщо не вжити заходів обережності. Переливати еритроцитної маси слід повільно, не допускаючи, щоб рівень гемоглобіну перевищував 70-80 г / л. Повторний перитонеальний діаліз в ранні терміни захворювання сприяє зниженню рівня смертності. Гемодіаліз може бути корисний при важко протікає стійкою ниркової недостатності. Будь-який вид діалізу необхідно проводити на тлі дотримання високоякісної дієти, коли продукти харчування вводять через носовий зонд або внутрішньовенно. Переливання свіжозамороженої плазми або обмінне переливання супроводжується іноді ефектом. Антикоагулянти, антітромбоцітние препарати, кортикостероїди, імунодепресанти та фібринолітичні засоби неефективні і не рекомендуються. При кровотечі в результаті тромбоцитопенія необхідна трансфузія тромбоцитів. Основне завдання полягає в тому, щоб виграти час для спонтанного відновлення функції нирок і дозволу микроангиопатии. При термінальній стадії ниркової недостатності повинен проводитися хронічний діаліз з перспективою трансплантації нирки.
прогноз. В останні роки прогноз став набагато благопріятнее- до 90% хворих виводять зі стану гострої фази захворювання. На жаль, він несприятливий при сімейних випадках захворювання (сиблинги), коли летальні випадки становлять до 70% - серед хворих з рецидивом цей рівень становить 30%. Описані випадки захворювання після трансплантації нирки. Віддалений прогноз варіює в різних групах хворих, але в загальному він не настільки несприятливий. Гіпертензія, протеїнурія і помірна азотемія, основні залишкові явища зберігаються у 15% хворих і приблизно у 10% розвивається кінцева стадія захворювання нирок. Прогноз найбільш несприятливий по відношенню до дітей у віці старше 4 років і дорослих, ймовірно, тому, що збільшується число хворих, у яких переважає ураження ниркових артерій.
