Інфекції сечових шляхів - хвороби органів сечовидільної системи у дітей
Діти з виявленою інфекцією сечових шляхів або симптомами, на підставі яких її можна запідозрити, повинні бути обстежені із застосуванням цистоуретрографія і внутрішньовенної пієлографії для виявлення аномалій розвитку сечових шляхів або міхурово-сечовідного рефлюксу, що може призводити до хвороб нирок.
Для того щоб не вносити в одержувані результати плутанину, при міхурово-сечоводо рефлюксі, атонії сечоводів, набряку слизової оболонки сечового міхура урографіческое дослідження необхідно відкласти на кілька тижнів до того моменту, поки гостра інфекція і її наслідки не вирішаться. Виняток становлять важко хворі і / або особи, що не піддаються лікуванню.
Рис, 13-24. Ступеня міхурово-сечовідного рефлюксу по американській і міжнародній (цифри в дужках) класифікацій.
Ступінь I (I) - заповнений тільки нижній відділ мочеточніка- ступінь На (II) - заповнені сечовід, миски та чашки, інші зміни (розширення) отсутствуют- ступінь Нв (III) - заповнені сечовід (звивистість його відсутній), незначно розширені балії і чашки з кілька згладженими контурами без булавоподібних потовщень і зі збереженими капілярними вдавлениями в більшості з них-ступінь III (IV) - заповнені сечовід, помірно розширений і / або звивистий, кілька розширені балії і чашки з помітно згладженими контурами зводу і відсутністю капілярних вдавлений в більшості з них- ступінь IV (V) - сечовід помітно розширено і звивистий, ниркові миски та чашки розширені.
Цистоуретрографію краще проводити під контролем флюороскопии, що дозволяє визначити час і ступінь рефлюксу, стежити за перистальтику сечоводів, будовою уретри у хлопчиків і ступенем спорожнення сечового міхура. Кількість залишкової сечі в ньому вимірюють під час катетеризації і відбору проби для визначення бактеріальної флори та її чутливості до лікарських засобів. Кількість відібраної катетером залишкової сечі при цистоуретрографія або після неї може бути виміряна неточно, так як сеча стікає з сечоводу після рефлюксу або у дитини через хвилювання не може повністю випорожнитися сечовий міхур. При підозрі на аномалію будови уретри у такої дитини можна вдатися до допомоги цистоуретрографія з видавлюванням під наркозом, однак цей метод менш фізіологічний і при його проведенні рефлюкс не виявляється майже у 35% дітей. Градуювання ступеня рефлюксу (рис. 13-24) допомагає в організації лікування хворого і передбачення прогнозу. З цією метою користуються як американської, так і міжнародною класифікацією ступенів міхурово-сечовідного рефлюксу.
Внутрішньовенну урографію можна проводити в той же день, що і цистоуретрографію, після того, як всі контрастну речовину буде виведено з верхніх відділів збиральної системи. Жодному разі не покладайтеся на дані пієлографії, щоб отримати точну інформацію про рефлюксі або повноті спорожнення сечового міхура.
При міхурово-сечоводо рефлюксі за допомогою внутрішньовенної пієлографії осередкове сморщивание нирки (сегментарний пієлонефрит) виявляють у 40% випадків. Зморщування буває зазвичай одно- або Двуполярность і може проявлятися деформацією витягнутої чашки з клиноподібним дефектом паренхіми. Рубці дуже тонкі і можуть бути непомітними, якщо знаходяться в середній частині паренхіми верхнього полюса нирки. Розпізнати рефлюкс допомагають розширення сечоводів і мисок і освіту в них поздовжніх борозен.
При радіоізотопних методів дослідження у дітей з інфекціями сечових шляхів і міхурово-сечовідним рефлюксом значно знижуються рівні опромінення, що забезпечує їх високу ефективність при періодичних обстеженнях, але не при первинному. Хвороби нирок служать показанням до дослідження основний і періодичної функції нирок.
Роль цистоскопии в оцінці стану дітей з інфекціями сечових шляхів разлічна- в даний час до її допомоги вдаються рідше. Вона дозволяє отримати дані про стан гирла сечоводу, його підслизового шару, що дуже важливо для прогнозу при високому ступені рефлюкса. При важко протікає хронічному циститі цистоскопія допомагає оцінити запальні зміни. Її зазвичай не проводять при обстеженні дітей з епізодичними неускладненими інфекціями сечових шляхів при незміненій урограмме або мінімальному (I ступінь) рефлюксе- у них, як правило, відзначають трігональную будова отвори сечоводу і неизмененную слизову оболонку сечового міхура. При зміні сечівника у дівчаток під час цистоскопії рідко виявляють значне звуження його. Цінність методу розширення уретри або внутрішньої уретротомія у дівчаток в даний час викликає сумніви-як показує практика, ці процедури не забезпечують захисту від подальших інфекцій. Під час проведення цисто- і вагіноскопіі і бимануального ректального обстеження дівчаток слід виявляти або виключати інші аномалії розвитку або вогнища запалення.
Гострий цистит може бути бактеріального або небактериального походження і супроводжуватися дизурією, частими імперативними позивами на сечовипускання, болями в нижній частині живота і над лобком практично за відсутності загальної симптоматики (див. Раніше).
Міхурово-сечовідний рефлюкс може бути первинним і вторічним- частіше зустрічається первічпий, обумовлений аномалією розвитку. Він може бути результатом зміни підслизової оболонки сечового міхура (клапанний механізм) або дефекту в місці входження в нього сечоводу. Ступінь дефекту буває різною. Маргінально розвинувся тунель під слизовою оболонкою сечового міхура може зумовити рефлюкс тільки в тому випадку, якщо в результаті інфекції або набряку порушується функція клапанов- при великих дефектах рефлюкс може тривати і придбати важкий перебіг. Вторинний, або придбаний, рефлюкс може розвинутися в результаті деформації гирла сечоводу (наприклад, при операціях або пошкодженні чужорідним тілом сечового міхура) або постійно підвищеного тиску в сечовому міхурі, або обструкції його вихідного отвору.
У більшості випадків первинний рефлюкс вираженийпомірно при незмінених чашечно-мискової системі і мочеточніках- більш важкий ступінь пов`язана з вираженим розширенням сечоводів і мисок і, цілком ймовірно, зі сморщиванием нирок. Заповнення мисок і сечоводів навіть при внутрішньовенноїурографії більш виражено у дітей раннього віку, оскільки у них відзначається більше взаємодія всіх відділів сечових шляхів. Після спонтанного дозволу рефлюксу або хірургічної корекції його урограмма поступово нормалізується, хоча на рентгенограмі можна констатувати помірне розширення сечоводу.
Поєднання рефлюксу і інфекції може зумовити сегментарно рубцювання нирки (рефлюксна нефропатія) - найбільш уразливі в цьому відношенні діти у віці до 5 років. При повторної або постійної інфекції рубцювання може прогресувати або в процес може залучатися нирка, яка спочатку була не змінена. Сегментарний внутрішньонирковий рефлюкс (відтік сечі в ниркову паренхіму) пов`язаний з розвитком і прогресуванням рубцеванія- ще не ясна роль інфекції в утворенні подібного осередкового ураження паренхіми.
лікування. У більшості випадків операція не потрібна. Ефективне противобактериальное лікування сприяє зниженню можливості рецидиву інфекції та прогресування ураження нирки. Помірно виражений або виражений рефлюкс у відсутності інфекції або обструкції не супроводжується зупинкою росту нирки, прогресуванням рубцювання і посиленням вираженості гідронефрозу. Періодично слід досліджувати сечу з посівом її для виділення культури. Рентгенографічні та радіоізотопні методи проводять з інтервалами в 6-24 міс. в залежності від ступеня рефлюксу і віку дитини.
Дітей старших вікових груп із середнім ступенем рефлюксу не потрібно піддавати частим обстеженням. У дітей раннього віку та хворих з вираженим рефлексом або попереднім склерозированием паренхіми нирки вона може руйнуватися дуже швидко, тому рентгенографічне дослідження необхідно проводити через 4-6 міс. лікування.
Спонтанні ремісії більш характерні для дітей у віці до 5 років і відзначаються в 30-60% випадків. Дозвіл рефлюксу менш ймовірно при високому ступені його і недостатності клапанів. Не відмічено його тенденції до спонтанного дозволу у осіб, які досягли пубертатного віку.
Показання до оперативної корекції спірні, але більшість урологів вважають, що при стійкості і вираженості рефлюксу прогресуюче рубцювання тканини нирки, зупинка її зростання, аномалія або ектопія гирла сечоводу, спалахи інфекції на тлі адекватного противобактериального лікування служать показаннями до оперативного лікування. Воно обгрунтоване в тому випадку, якщо рефлюкс зберігається після завершення росту хворого.
Після успішно проведеної операції внутрішньовенну урографію повторюють через 2-3 роки, для того щоб визначити можливу пізню обструкцію або прогресування процесу в паренхімі нирки. Незалежно від того, була проведена операція чи ні, осередкове рубцювання паренхіми можливо ще протягом 2 років після дозволу інфекції, незважаючи на те що ріст нирки нормалізується або прискорений.
У більшості дітей після операції рефлюкс НЕ рецідівіровал- епізодично у них розвивалися бактериурия або цистит, але не пієлонефрит.
