Мікроцітарние анемії - хвороби крові у дітей

Залозодефіцитна анемія

Анемія, яка розвивається в результаті недостатнього для синтезу гемоглобіну рівня заліза, відноситься до найбільш частим гематологічним захворюванням дітей раннього і старшого віку. Її поширеність зумовлена особливостями метаболізму заліза і харчування. В організмі новонародженого міститься близько 0,5 г, а в організмі дорослої людини - 5 г заліза. Для того щоб погасити заборгованість в 4,5 г, організм повинен засвоювати щодня в середньому 0,8 мг мікроелемента протягом перших 15 років життя. Крім цих потреб зростання, необхідні додаткові невеликі кількості заліза для того, щоб компенсувати екскретіруемие в нормі його кількість. Отже, для підтримки у дитини адекватного позитивного рівноваги заліза щодня воно повинно всмоктуватися в кількості 0,8-1,5 мг. Оскільки абсорбується всього 10% аліментарного заліза, в дієті, що забезпечує оптимальне харчування, його має міститися 8-15 мг. Більш ефективно залізо всмоктується з жіночого молока, ніж з коров`ячого, в зв`язку з чим діти, що знаходяться на грудному вигодовуванні, потребують меншої його кількості, що надходить з інших джерел живлення. У перші роки життя в дієту дитини входить відносно мало продуктів, багатих на залізо. Саме тому в неї необхідно включати спеціальні крупи і молочні суміші, приготовані на основі коров`ячого молока. У кращому випадку організм дитини дуже нестабільний в цьому відношенні. При дефіциті заліза в дієті або при зовнішній крововтраті у дитини швидко розвивається анемія.
Етіологія. Переважаюче кількість заліза в організмі новонародженого входить до складу циркулюючого гемоглобіну. У дітей, що народилися з низькою масою тіла, а також при вираженій крововтраті в перинатальному періоді зменшуються загальна кількість гемоглобіну і запаси заліза. У міру зниження спочатку високого рівня гемоглобіну у новонародженого протягом перших 2-3 міс. життя вивільняються і відкладаються в депо значні кількості заліза. Цього зазвичай виявляється досить для утворення крові в перші 6-9 міс. жизни- запаси, обумовлені надходженням заліза в організм через плаценту, виснажуються до моменту, коли маса тіла дитини приблизно потроюється. У дітей, що народилися з низькою масою тіла або які перенесли крововтрату в перинатальному періоді, запаси заліза можуть бути виснажені раніше, в зв`язку з чим найважливіше значення набувають харчові його джерела. Анемія, обумовлена тільки аліментарних чинників, рідко зустрічається у дітей в перші 4-6 міс. життя, проте стає поширеною у дітей у віці 9-24 міс. У наступні періоди життя вона знову стає відносно рідкісним явищем. Зазвичай діти, які страждають на залізодефіцитну анемію, отримують великі кількості молока і вуглеводних продуктів, не збагачених залізом.
Причиною залізодефіцитної анемії, особливо у дітей старшого віку, слід вважати крововтрату. Хронічна залізодефіцитна анемія в результаті прихованої кровотечі може бути обумовлена процесом в шлунково-кишковому тракті, наприклад виразку, меккельова дивертикулом, поліпом або гемангіомою. У деяких географічних зонах важливою причиною служить глистяні інвазії (нематодози). У США майже у 1/3 дітей з вираженою залізодефіцитною анемією виявляють хронічне кишкова кровотеча, обумовлене термолабільних білком, що входять до складу цілісного коров`ячого молока (Wilson, Lahey і Heiner). Дитина при цьому щодня втрачає з фекаліями 1-7 мл крові-цей обсяг не відновлюється при замісної терапії препаратами заліза або гемотрансфузіях, але крововтрата може бути попереджена при обмеженні споживання цільного молока до 470 мл в день або використання згущеного або кип`яченого молока або його замінників. Така реакція з боку шлунково-кишкового тракту не пов`язана з порушеннями ферментативних процесів в слизовій оболонці кишечника, наприклад з недостатністю лактази, і не має відношення до типової «молочної алергії». Вельми характерний той факт, що анемія протікає важче і розвивається в більш ранньому віці, ніж цього слід було б очікувати при простий недостатності заліза в харчових продуктах.
При далеко зайшли, в слизовій оболонці жедудочно-кишкового тракту виявляють гістологічні зміни. Вони можуть служити безпосереднім проявом дефіциту заліза в тканинах.
Клінічні прояви. До найбільш важливим ознаками недостатності заліза відноситься блідість шкірних покривів. При легко або помірно вираженому дефіциті, коли рівень гемоглобіну знаходиться в межах 60-100 г / л, компенсаторні механізми, що включають в себе підвищення рівня 2,3-ДФГ і зміщення кривої дисоціації кисню, можуть виявитися настільки ефективними, що анемія проявиться досить мізерною симптоматикою . При досягненні рівня гемоглобіну нижче 50 г / л стають вираженими подразливість і анорексія. Приєднується тахікардія, збільшуються розміри серця, часто вислуховуються систолічний шуми.
У 10-15% випадків пальпується збільшена селезінка, а при довгостроково протікає захворювання може розширюватися просвіт диплоические каналів кісток черепа подібно до того, що відбувається при вираженій гемолітичної анемії. При адекватній замісній лікуванні ці зміни поступово вирішуються. Дитина із залізодефіцитною анемією може страждати ожирінням або маса його тіла зменшується на тлі інших ознак недостатнього харчування. Нерідко помітно спотворюється смак. Характерні для далеко зайшли випадків подразливість і анорексія можуть відображати дефіцит заліза в тканинах. Лікування препаратами заліза супроводжується вираженим поліпшенням самопочуття і поведінки дитини, причому часто ще до розвитку помітної реакції з боку крові.
Моноаміноксидаза, що представляє собою железозавісімих фермент, відіграє вирішальну роль в нейрохімічних реакціях в ЦНС. Рівень МАО може бути визначений і в тромбоцитах. Залізо міститься також в каталази і пероксидази, проте їх біологічне значення не цілком встановлено. Легко доступні і точні методи вимірювання рівня заліза в ферментної системі in vivo відсутні, хоча, можливо, саме вона відіграє основну роль в метаболізмі цього мікроелемента. У минулому вважали, що навіть при вираженому виснаженні його запасів у всіляких системах організму, так само як при важко протікає анемії, його кількість у внутрішньоклітинних ферментах підтримується на належному рівні. Подібний традиційний погляд в даний час під сумнів. Недостатність заліза призводить до зниження рівня таких ферментів, як каталаза і цитохроми.
Дефіцит заліза може впливати на неврологічний статус і інтелект. Попередньо надійшли повідомлення свідчать про те, що навіть при невираженою анемії його дефіцит позначається на концентрації уваги, зосередженості і здатності до навчання дітей як раннього, так і старшого віку.
Дані лабораторних досліджень. При прогресуванні дефіциту заліза розвивається ціла послідовність біохімічних і гематологічних реакцій: 1) зменшуються запаси і кількість гемосидерину в печінці і кістковому мозге- 2) рівень феритину в сироватці стає нижче 10 нг / мл-3) знижується рівень заліза в сироватці, підвищується загальна железосвязивающая здатність , відсоток насичення стає менш 15- 4) підвищується рівень вільних еритроцитарних протопорфіринів;

1. розвивається анемія, прогресують гипохромия і мікроцитоз;
2. зменшується активність внутрішньоклітинних ферментів, що містять залізо (виснаження їх запасів наведено тут в якості останньої стадії дефіциту заліза, проте вже при відносно легких проявах анемії рівень деяких містять залізо ферментів може бути істотно знижений як у кількісному, так і функціональному відношенні).

Запаси заліза, представлені гемосидерином печінки і кісткового мозку, виснажуються. У сироватці можна визначити невелику кількість феритину, залізозв`язуючих білка тканин. Рівень його, мабуть, дозволяє відносно точно оцінити запаси заліза в організмі. У дітей середній рівень феритину в сироватці становить 35 нг / мл-рівень нижче 10 нг / мл свідчить про дефіцит заліза. Далі рівень заліза в сироватці стає нижче 300 мкг / л, одночасно зв`язує здатність сироватки підвищується до рівня понад 3500 мкг / л, а відсоток насичення стає нижче 15. При рівні насичення трансферину в 15% залізо стає фактором, що лімітує синтез гемоглобіну, в зв`язку з ніж в організмі помірно накопичуються попередники гема. Їх позначають як вільні еритроцитарні протопорфирин (СЕП). У нормі рівень СЕП становить 1,9 + 0,4 мкг / г Hb (більше 350 мкг / л цільної крові) - при залізодефіцитної анемії їх рівень досягає 10,9 + 6,2 мкг / г Hb (більше 500 мкг / л цільної крові).
У міру прогресування недостатності заліза розміри етітроцітов зменшуються в порівнянні з нормою, а рівень гемоглобіну в них знижується. У кількісному відношенні морфологічні характеристики еритроцитів найкращим чином оцінюються по їх середньому обсягу і рівню гемоглобіну. У міру зростання і розвитку дитини середній обсяг еритроцита змінюється, що обумовлює необхідність вікової стандартизації при діагностиці микроцитоза (табл. 18-4).
Та бліцу 18-4. Середній обсяг еритроцита у дітей, фл (мкм3)

Відтворюється по: Коегрег М. A., Mentzer W. С., Brecher G. et al. J. Pediatr., Тисячі чотиреста сімдесят шість, 89: 580.

У міру обважнення перебігу захворювання еритроцити деформуються, в них з`являються ознаки микроцитоза, гипохромии і пойкілоцитозу (див. Рис. 18-2, г). При відсутності цих змін діагноз клінічно значущої залізодефіцитної анемії не обґрунтований. Число ретикулоцитів знаходиться в межах норми або дещо увелічено- іноді в периферичної крові можуть з`являтися нормобласти. Число лейкоцитів не змінюється. Може бути виражений тромбоцитоз (число тромбоцитів 600-1000 • 10⁹/ Л). З іншого боку, іноді виявляють виражену тромбоцитопенію. Механізм цих змін залишається неясним- мабуть, вони представляють собою безпосередній результат недостатності заліза і в міру лікування його препаратами нівелюються. Число клітин в кістковому мозку збільшується за рахунок еритроїдної гіперплазії. Нормобласти відрізняються мізерної фрагментованою цитоплазмой і малою кількістю гемоглобіну. Лейкоцити і мегакаріоцити не змінені. При фарбуванні кісткового мозку нітропруссіновим блакитним не вдається виявити гемосидерин. Приблизно в 1/3 випадків визначають приховану кров у фекаліях.
Диференціальний діагноз. Залізодефіцитну анемію слід диференціювати від інших гіпохромна мікроцітарная анемій. При отруєнні свинцем в еритроцитах відбуваються морфологічно подібні зміни, однак звертають на себе увагу грубі базофільні включення в них. У крові значно підвищується рівень свинцю і з`являються вільні еритроцитарні протопорфирин, в сечі виявляються копропорфіріна. Нерідко отруєння свинцем супроводжує недостатність заліза. Зміни крові при таласемії нагадують такі при дефіциті заліза, проте на відміну від останнього в ній підвищуються рівні НbA2 і HbF. Прояви малої а-таласемії зустрічаються майже у 3% дітей негроїдної раси і багатьох вихідців з Південної Азії. При діагностиці потрібне комплексне обстеження дитини, що вийшов з періоду новонародженості. Підозра на таласемію з`являється при сімейному характері гипохромной микроцитарной анемії, що протікає на тлі незміненого рівня НbA і рефрактерної до препаратів заліза. В період новонародженості у дитини може виявлятися 3-5% гемоглобіну Барт. Велика таласемія з вираженим еритробластозом і гемолитическим компонентом не повинна являти собою діагностичних труднощів. Еритроцити при хронічних запальних процесах або інфекціях, зазвичай відрізняються нормохромія, в окремих випадках можуть проявляти ознаки мікроцітарная, але рівень заліза в сироватці та її железосвязивающая здатність знижуються, а рівень феритину залишається в межах норми або підвищується.
лікування. Постійна позитивна реакція організму при залізодефіцитної анемії на введення адекватних кількостей заліза відноситься до важливих діагностичним і терапевтичним факторам. Пероральне введення простих солей двовалентного заліза (сульфат, глюконат, фуморат) являє собою недорогий і задовільний метод лікування. Чи не підтверджені дані про те, що додавання будь-яких мікроелементів, вітамінів або інших гематінових субстанцій істотно підсилює реакцію на введення простих солей двовалентного заліза. З іншого боку, всмоктування деяких хелатов заліза може перебувати на рівні нижче оптимального. Для повсякденного клінічного застосування лікаря слід освоїти один з недорогих препаратів двовалентного заліза. Терапевтичну дозу слід розраховувати, виходячи з рівня елементарного заліза: в сульфате його міститься 20%, а в глюконат 10-12%. Дозою елементарного заліза, оптимальної для утилізації стимульованим кістковим мозком, слід вважати 6 мг / кг на добу, причому її слід розділити на три прийоми. Застосування елементарного заліза в дозах, що перевищують 6 мг / кг на добу, не супроводжується більш швидкою реакцією крові. Ефективніше воно всмоктується при введенні між прийомами їжі. Одночасний прийом великих кількостей молока може значно знижувати його всмоктування. Непереносимість прийнятих всередину препаратів заліза зустрічається вкрай рідко-скарги на порушення його всмоктування пред`являються частіше, ніж це вдається підтвердити. Парентеральне введення препаратів заліза (железосодержащий декстран) ефективно і цілком безпечно, але лише при правильно розрахованих дозах. З іншого боку, реакція на них виражена аж ніяк не в більшій мірі і розвивається не швидше, ніж при прийомі всередину.
Батьків дитини, який лікується препаратами заліза, необхідно проінструктувати щодо підбору правильної дієти, яка передбачає обмеження кількості молока до розумних меж (переважно до 500 мл в день або менше). Обмеження його прийому супроводжується подвійний ефект: в раціоні хворого збільшується частка харчових продуктів, багатих на залізо, в зв`язку з чим попереджаються шлунково-кишкові кровотечі, обумовлені можливою непереносимістю білків коров`ячого молока. Якщо подібна періоріентація в харчовому раціоні виявляється безуспішною, може бути показано парентеральне введення препаратів заліза.
У групах дітей високого ризику недостатність заліза попереджається застосуванням для вигодовування сумішей і круп, збагачених їм.
Очікувані клінічні та гематологічні реакції на лікування препаратами заліза:
12-24 ч: відшкодування внутрішньоклітинних залізовмісних ферментов- суб`єктивне поліпшення стану-зменшення раздражітельності- підвищення апетиту 36-48 год: початок реакції кісткового мозку-еритроїдна гіперплазія 48-72 ч-ретикулоцитоз, що досягає найбільшої вираженості до 5-7-го дня
4-30 днів: підвищення рівня гемоглобіну 1-3 міс: поповнення запасів заліза в організмі
Через 72-96 год після початку лікування в периферичної крові збільшується число ретикулоцитів. Виразність цієї реакції знаходиться в обернено пропорційній залежності від тяжкості анемії. Слідом за ретікулоцитозом підвищується рівень гемоглобіну, причому швидкість підвищення може досягати 5 г / л на добу. Після нормалізації складу крові лікування слід продовжувати ще протягом 4-6 тижнів. Його неефективність може бути обумовлена тим, що дитина не отримує призначений препарат або останній застосовується в погано всмоктується формі, або якщо у дитини триває прихована крововтрата. Помилковий діагноз залізодефіцитної анемії може бути поставлений при відсутності реакції на лікування.
Оскільки при типовою залізодефіцитної анемії можна з упевненістю очікувати швидкої реакції з боку крові, гемотрансфузії показані лише при тяжкому перебігу хвороби або приєднання інфекцій, які можуть перешкоджати терапевтичного ефекту. Спроби швидкої корекції важко протікає анемії за допомогою трансфузии представляються непотрібними і навіть небезпечними в зв`язку тим, що вони можуть супроводжуватися розвитком гіперволемії і розширенням камер серця. Еритроцитної маси або обложені еритроцити, отримані відносно недавно і зберігалися з додаванням антикоагулянту, що гарантує нормальне спорідненість гемоглобіну до кисню, слід вводити повільно в кількостях, достатніх для підвищення рівня гемоглобіну до безпечних значень, після чого можна очікувати реакції на лікування препаратами заліза. Як правило, важкохворим дітям, у яких рівень гемоглобіну нижче 40 г / л, одноразово можна ввести 2-3 мл / кг еритроцитної маси. При появі ознак явної застійної серцевої недостатності слід розглянути питання про модифікований замінити переливанні свіжої еритроцитної маси. Можна ввести фуросемід. Необхідність в застосуванні препаратів наперстянки, як правило, відсутня.

сидеробластна анемії

Сидеробластна анемії є гетерогенною групою гіпохромна мікроцітарная анемій, в основі яких лежать порушення метаболізму заліза або гема. Рівень заліза в сироватці підвищений. У кістковому мозку виявляються кільцеподібні сидеробласти: ядросодержащие еритроцити з околоядерних віночком, що складається з грубих гранул гемосидерину і представляє собою заповнені залізом мітохондрії.
Одна з форм сидеробластна анемій, що успадковується як Х-зчеплений рецесивний ознака, симптоматично проявляється в пізньому дитячому віці. Зазвичай відзначається спленомегалія. Рівень вільного еритроцитарного порфірину не підвищується. У деяких випадках передбачається дефіцит ферменту ALA-синтетази. У чотирьох дітей була виявлена рефрактерная сидеробластна анемія з вакуолізацією клітин-попередників в кістковому мозку і дисфункцією екзокринного апарату підшлункової залози. Придбані сидеробластна анемії діагностуються у дорослих в поєднанні з цілою низкою запальних та злоякісних процесів, а також при алкоголізмі.
У ряді випадків лікування пиридоксином (вітамін В6) в дозі 200-500 мг / сут може супроводжуватися частковим ефектом, незважаючи на те що можуть бути і відсутніми порушення метаболізму триптофану і інші ознаки недостатності вітаміну В6.

отруєння свинцем

Свинець порушує процеси утилізації заліза і синтез гемоглобіну, в зв`язку з чим при хронічному отруєнні їм з`являються ознаки гипохромной микроцитарной анемії. Еритроцити характеризуються гіпохромний і мікроцітарная, грубими базофільними включеннями. При дослідженні під мікроскопом в ультрафіолетовому світлі виявляються інтенсивна флюоресценція, пов`язана зі значним підвищенням рівня порфіринів. При хронічному отруєнні з сечею незмінно виводяться великі кількості копропорфіріна, а рівень вільного еритроцитарного порфірину перевищує 1500 мкг / л еритроцитів.

Відомі випадки поєднання гіпохромна мікроцітарная анемій з іншими аномаліями метаболізму заліза-при деяких з них порушуються процеси мобілізації або реутілізіціі заліза. Вроджена відсутність зв`язує залізо білка (атрансферрінемія) супроводжується важко протікає гіпохромною анемією, при якій потрібне лікування гемотрансфузіями протягом усього життя хворого. Всмоктування заліза не порушується, і воно відкладається у внутрішніх органах.
У цілого ряду хворих рефрактерная гіпохромна анемія супроводжувалася пухлинним процесом в лімфатичної системи або лімфоїдної гіперплазією. Після видалення аномальних лімфатичних тканин анемія корегований.