Хвороба гіршпрунга - хірургія вад розвитку товстої кишки у дітей
Відео: Альоша Гемеджі
Частота хвороби Гіршпрунга остаточно не встановлена. Статистичні дані за останні 10-15 років значно змінилися. Якщо раніше вважалося, що частота захворювання становить 1:20 000-1: 30 000 (Воdian, 1951), то в останні роки вона визначається як 1: 2000-1: 5000 (Paquot, 1966- Swenson, 1968), що обумовлено, мабуть, більш ранньої і точної діагностикою. Серед хлопчиків захворюваність вище, ніж серед дівчаток, приблизно в 4-5 разів.
В даний час хвороба Гіршпрунга відносять до пороків розвитку спадкової етнології. Частота хвороби у братів пробанда в середньому близька до 5%, але зростає при більш довгому агангліонарной ділянці товстої кишки (до 15-20% у разі, якщо пробанд хлопчик).
ПАТОГЕНЕЗ І Патологічна анатомія
Основним елементом у патогенезі хвороби Гіршпрунга є зміни в гистоструктура интрамурального нервового апарату на певному відрізку товстої кишки. Отже, хвороба пов`язана з порушеннями автономної симпатичної і парасимпатичної іннервації. Встановленню закономірності морфологічних змін стінки товстої кишки передували чотири десятиліття, протягом яких накопичувався фактичний матеріал.
Tittel (1901) вперше звернув увагу на те, що клітини в гангліях Ауербаховского сплетення при хворобі Гіршпрунга були не скрізь однакові за кількістю і будовою, і це, на думку автора, обумовлювало порушення перистальтики товстої кишки.
Dalla Valle (1920, 1924) у 2 хворих знайшов розширення всієї ободової кишки, за винятком сигмовидної, яка виявилася звуженою. Під час гістологічного дослідження в розширеній частині Ауербаховского сплетіння виявилося за будовою нормальним, а в звуженої частини сигмовидної кишки гангліозних клітини виявлені не були. Аналогічні дані були отримані Cameron (1928), Pеrrot і Danon (1935), а потім Tiffin, Caandler і Faber (1940), які пояснили зв`язок порушення структури Ауербаховского сплетінні кишкової стінки з порушенням функції кишки наступним чином: внаслідок зазначених відхилень кишка втрачає здатність розслаблятися (ахалазія), а відсутність нормальної перистальтичні хвилі унеможливлює просування вмісту кишечника через залучений в процес сегмент кишки.
Перераховані повідомлення не залучали належної уваги клініцистів до кінця 40-х років. Основним об`єктом досліджень залишалася розширена частина кишки, в якій хірурги бачили основну причину хвороби. Повністю змінилася точка зору на патогенез хвороби Гіршпрунга з появою у пресі робіт Ehrenpreis (1946) і особливо Whitehouse і Kernohan (1948). Ці автори вивчили автономну іннервацію товстої кишки у 11 хворих у віці від 8 місяців до 29 років, що мали симптоми вродженого мегаколон, і встановили, що при хворобі Гіршпрунга зона повного аганглиоза поступово переходить в нормальну будову парасимпатичного сплетення в проксимальних відділах товстої кишки. Свої дослідження Whitehousc і Kernohan зіставили з існуючими в літературі даними і прийшли до висновку, що патологічний процес в Ауербаховского сплетінні дистального відділу товстої кишки відіграє основну роль в патогенезі хвороби, Гіршпрунга. Аналогічний висновок зробили Zuelger і Wilson (1948) на підставі власних досліджень у 11 новонароджених дітей. При цьому в одному випадку вони відзначили наявність сегментарного аганглиоза в області селезінкової кута при нормальному будові дистальних відділів товстої кишки. Без достатньої підстави ця форма аганглиоза згодом була виділена як самостійна нозологічна одиниця з назвою «хвороба Зульцера - Нільсона», або «Прасек - Зульцера - Нільсона» (В. Тошовський, О. Віхнтіл, 1957). Одночасно Swenson і Bill (1948) повідомили про повий операції - резекції ректосігмоідальний відділу при хворобі Гіршпрунга. Автори висловили переконання, що причина захворювання криється в звуженої частини товстої кишки, що розташовується дистальніше розширеного ділянки-гістологічними дослідженнями вони підтвердили факт аганглиоза в Ауербаховского сплетінні звуженого сегмента.
Поява перерахованих робіт змінило підхід до морфологічному вивченню кишечника при хворобі Гіршпрунга: основний акцент стали робити на вивченні вузької дистальної частини,
Цікаві гистохимические дослідження стінки товстої кишки при хворобі Гіршпрунга призводять Ehrеnprcis, Norberg і Wirsen (1968). За допомогою флюоресцентного методу, що допускає виборчу видимість адренергічних нервових закінчень, автори досліджували препарати видалених під час операції кишки у 10 хворих і встановили, що в гістологічно нормальних сегментах є синаптичні розгалуження навколо інтрамуральних гангліїв (як і у декількох видів тварин, попередньо вивчених авторами). У агангліонарной зоні адренергічних синапсів знайдено не було. Автори прийшли до висновку, що при хворобі) Гіршпрунга перервана передача парасимпатичних і симпатичних впливів до агангліонарном ділянці. Функціональна деінервація є основною ознакою дистального аганглиоза.
Слід зазначити, що в перший час більшість дослідників основне значення надавали вивченню Ауербаховского сплетення. Вважалося, що в агангліонарной зоні в зв`язку з дефіцитом парасимпатичної іннервації переважає тонус симпатичної, внаслідок чого кишка спастически скорочена. Проведені нами (Ю. Ф. Ісаков) дослідження внесли істотні корективи в це положення. Морфологічні дослідження полягали в наступному: 1) вивчення гістологічної структури Ауербаховского сплетення при хворобі Гіршпрунга протягом дистальної вузької частини, в місці переходу вузької частини в розширену і в розширеній частині товстої кишки-2) вивчення стану нервових волокон і периферичної глін- 3) з`ясування мікроморфологічного змін в інтрамуральних гангліях в залежності від тривалості захворювання, т. е. в різні вікові періоди- 4) дослідження мейснеровського сплетення і наступаючих в ньому ізмененій- 5) дослідження м`язової оболонки товстої кишки, її поздовжнього і циркулярного шарів з точки зору змін, які наступають в денервіровани органі в динаміці захворювання-6) вивчення стану слизової оболонки II підслизового шару.
У процесі роботи ми зіставляли дані морфологічних досліджень з клінічними спостереженнями, що дозволило прийти до ряду важливих висновків.
Об`єктом дослідження служила резецированной частина товстої кишки - вся звужена (агангліонарном) зона і частина розширеної кишки. Як правило, це була пряма кишка, вся або значна частина сигмовидної кишки і нерідко вищерозміщені відділи товстої кишки. Щоб отримати найбільш повні і достовірні дані з тотальних препаратів: для дослідження, брали матеріал протягом усього віддаленій частині товстої кишки (рис. 21). Це дозволило, на відміну від зроблених раніше робіт, вивчити всі основні інгредієнти міжм`язового сплетення і м`язової оболонки при хворобі Гіршпрунга.
Рис, 21. Частина товстої кишки, віддалена при операції (а, б).
Білі смуги - ділянки, взяті для гістологічного дослідження.
Отримані дані вивчення гістоструктури Ауербаховского сплетення при хворобі Гіршпрунга зіставляли з гістологічної картиною нервового сплетення товстої кишки трупів дітей, у яких були відсутні клінічні та морфологічні ознаки ураження шлунково-кишкового тракту.
Методи гістологічної обробки наступні: імпрегнація азотно-кислим сріблом (але способу Білиновского- Грос), забарвлення гематоксилін-еозином і гематоксилин-пикрофуксином (за способом ван Гізоном).
Дослідження оглядових препаратів показало, що стінка віддаленого відрізка товстої кишки, звуженої частини і розширеної зони складається з слизової оболонки, підслизового шару, м`язової і серозної оболонок. Складові частини слизової оболонки звуженого відділу - епітелій, основа і taenia muscularis mucosae - розрізняються добре. Однак слизова оболонка в розширеній зоні розпушена, багата виділяють слиз елементами і потовщена.
Уже на оглядових препаратах виявляється відсутність в звуженої частини кишки вузлів міжм`язового Ауербаховского і підслизового мейснеровського сплетінь. На місці першого в прошарку сполучної тканини між круговим і поздовжнім шаром м`язів розташовуються ділянки, зайняті великою кількістю дрібних клітин з багатими хроматином ядрами, т. Е. Ділянки глії колишніх вузлів. Нейронів серед цих клітин немає.
Це відсутність нейронів в міжм`язової сплетінні звуженої частини кишки відзначається у дітей різного віку, оперованих нами але приводу хвороби Гіршпрунга (рис. 22-24).
У ряді випадків в міжм`язової шарі сполучної тканини, де в нормі розташовані вузли Ауербаховского сплетення, немає і гліозних скупчень, а видно тільки світлі ділянки, побудовані з ніжноволокнистою субстанції з овальними, орієнтованими в одному напрямку ядрами - нервові стовбури і стовбури.
У звуженої частини кишки в підслизовому сплетенні нервових вузлів не видно. При дослідженні препаратів всіх вікових груп подслизистая оболонка являє собою сполучнотканинний шар, більш-менш склерозированная, з розширеними кровоносними судинами і без яких би то не було ознак нервових вузлів. На їх місці розташовуються лише тонкі стовбури безмякотних нервових волокон (рис. 25).
На спеціально імпрегноване препаратах зміни нервового апарату в звуженої частини кишки виступають особливо чітко. Відзначається порушення загальної архітектоніки обох сплетінь. Ауербаховского сплетіння характеризується наявністю тільки нервових стовбурів.
Мал. 22. Мікрофотографія агангліонарной (звуженої) зони хворої дитини 9 місяців. Місце Ауербаховского сплетення. Нейронів немає.
Збільшення: ок. х10, об. Х10.
Мал. 23. Мікрофотографія агангліонарной (звуженої) зони хворої дитини 2 років, Місце Ауербаховского сплетення.
Нейронів немає. Збільшення: ок.х10.
про. X10.
Мал. 24. Мікрофотографія агангліонарной (сушеної) зони хворого 19 років. Місце Ауербаховского сплетення. Нейронів немає.
Збільшення: ок. Х10,
про. Х10.
Мал. 25. Мікрофотографія агангліонарной (звуженої) зони хворого 12 лот. Підслизова оболонка. На місці мейснеровського сплетення розташовуються тонкі стовбури безмякотних нервових волокон.
Нейронів немає. Збільшення: ок. Х10, об.
Мал. 26. Мікрофотографія агангліонарной (звуженої) зони хворого 6 років. Ауербаховского сплетіння характеризується тільки наявністю нервових стовбурів.
Збільшення: ок. Х10. про.
Мал. 27. Мікрофотографія агангліонарной (звуженої) зони хворого 11 років. Область Ауербаховского сплетення: Узлов немає.
Збільшення, ок. Х10, про Х10.
Ці стовбури здебільшого великі, не утворюють типових сплетінь, а мають хід, звичайний для нервів, розташованих в сполучної тканини (рис. 26,27). Розпадаючись на гілки, вони в окремих місцях утворюють структури, подібні до Ауербаховского сплетінням, але не включають в себе нервових вузлів.
На імпрегноване препаратах ще краще, ніж на оглядових, видно, що в місці вузлів іноді лежать скупчення клітин глії. У цьому випадку на препаратах можна помітити тільки шляху нервових волокон з поздовжньо орієнтованими шванновскими ядрами їх оболонок (рис. 28). Лише в дуже рідкісних випадках нам доводилося бачити в міжм`язової сплетінні звуженої частини кишки окремі нейрони. Це зазвичай великі, клітини без синаптичних апаратів, з різко дезорганізовані фібрилярні апаратом цитоплазми і з ядрами неправильної форми, часто пікнотичної (рис. 29).
Як зазначено вище, нервові стовбури міжм`язового з`єднувального шару розгалужуються, розбиваючись при цьому на дрібні стовбури і стовбури, і поширюються на всю м`язову оболонку. У ній найдрібніші нервові стовбури і окремі нервові волокна входять в контакт з тканинними елементами.
Торкаючись функціональної морфології нервових утворень звуженої частини віддаленої кишки, необхідно підкреслити переважання серед них чутливих нервових волокон. Це зазвичай мозкових волокна середнього калібру, які входять в область м`язових шарів і тут утворюють розлогі закінчення чутливого типу (рис. 30).
До чутливих волокнах описаних вище нервових сплетінь в різних кількостях домішуються волокна зі специфічною морфологічної характеристикою. Це безмякотние волокна, що володіють типовими ознаками вегетативних (побудова за типом кабелів). Вони лише в невеликій кількості розгалужуються в м`язовій оболонці кишки. Основним місцем їх розгалужень і закінчень є кровоносні судини з м`язовими елементами в стінці. Тут вони і утворюють типові для рухової іннервації судин кабельні сплетення з дуже тонких варикозних циліндрів, занурених у шванівську цитоплазму і тісно прилеглих своїми кінцевими волоконцами до м`язових клітин судин taenia media. Ці навколосудинні сплетення не володіють ніякими патологічними рисами.
У підслизовому сплетенні нервовий апарат також представлений йдуть уздовж судин нервовими стовбурами. Ніяких гангліонарних скупчень по ходу цих стовбурів в місцях їх розгалужень пли перетинів один з одним не виявлено.
Ми вказували, що над звуженою зоною товстої кишки завжди розташовується розширена частина. Ступінь розширення її може досягати значних розмірів. Аналіз стану нервового апарату стінки кишки в розширеній зоні показав чітке відмінність між нею і описаної вище звуженої частиною. Ця різниця в першу чергу виражалося в наявності в розширеній зоні інтрамуральних нервових сплетінь. Так, Ауербаховского сплетіння, по-перше, зберігало нормальну архітектоніку, по-друге, містило в своєму складі нервові вузли (рис. 31). У цих вузлах в нормальних співвідношеннях з клітинами і нервовими волокнами розташовуються нейрони (рис. 32), які, зберігаючи в загальному притаманну їм в нормі структуру - отростчатой, фібрилярність цитоплазми, кругле світле ядро, нерідко мають патологічними якостями. У ряді випадків вони гіпераргентофільни, зморщені (рис. 33), часто у них погано імірегннруются відростки.
Рис, 28. Мікрофотографія агангліонарной зони хворого 13 років. Вузлів немає. Нервові волокна з поздовжньо орієнтованими шванновскими ядрами їх оболонок.
Мал. 29. Мікрофотографія агангліонарной зони хворий 3 місяців. Нейрони без синаптичних апаратів, з різко дезорганізовані фібрилярні апаратом.
Мал. 30. Мікрофотографія агангліонарной зони хворого 11 років. Мозкових волокна середнього калібру з закінченнями чутливого типу.
Мал. 31. Мікрофотографія розширеної зони хворого 7 років. Ауербаховского сплетіння зберігає нормальну архітектоніку. Видно нервові вузли. Збільшення: ок. XI0, об.
Х10.
Мал. 32. Мікрофотографія розширеної зони хворого 13 років. У вузлах в нормальних співвідношеннях з клітинами і нервовими волокнами розташовуються нейрони. Збільшення: ок. Х10, об-X 15.
Мал. 33. Мікрофотографія перехідної зони хворого 7 років. Нейрони змінені, гіпертрофовані, зморщені, погано імпрегніруются відростки. Збільшення: ок. х10, об. Х100
Мал. 34. Мікрофотографія прикордонної з агангліонарной зоною частини кишки хворий 8 років. Агангліонарном поля. Збільшення: ок. Х10, об.
X10.
Рис, 35. Мікрофотографія прикордонної частини кишки у тій же хворий. Серед нейронів вузлів патологічно змінені клітини. Збільшення, ок. Х10, об.
Х45.
Мал. 36. Мікрофотографія агангліонарной зони хворий 2 років. Зміни м`язових елементів. Збільшення: ок. Х10,
про. XI00.
У ділянках розширеної іони кишки, прикордонних з звуженою, поряд з нормальними вузлами інтрамуральних сплетінь відзначаються і агангліонарном поля (рис. 34). Серед нейронів вузлів виявляються і патологічно змінені нервові клітини - дифузно імнрегнірующіеся і іакуолізірованние (рис. 35).
У міру переходу розширеної зони кишки в нормальну (в проксимальному напрямку) спостерігається все більша нормалізація будови інтрамуральних сплетінь. Їх нервноволокністие і нервноклеточние компоненти набувають вигляду, зовсім типовий для їх нормального будови.
Схожі з зазначеними вище змінами Ауербаховского сплетення в розширеній л перехідній зоні, кишки зміни і в мейснеровському сплетінні.
Підводячи підсумок спостереження над інтрамуральними нервовими приладами видаляється при операції частини кишки, потрібно підкреслити різке порушення структури Ауербаховского і мейснеровського сплетінь в її звуженої (агангліонарной) зоні, дефіцит їх в перехідній зоні і нормальну архітектоніку і нормальні співвідношення нервноволокністих і нервноклеточних їх компонентів в розширеній зоні.
Порушення структури сплетінь в звуженої зоні кишки виражається у відсутності в них вузлів і відповідно прегангліонарних волокон. На місці кожного сплетення залишається по суті тільки спинальний чутливий компонент його, т. Е. Нервові стовбури, що складаються з чутливих волокон - відростків спинномозкових чутливих вузлів. До цих волокнах в невеликій кількості примикають постгангліонарні симпатичні нервові волокна. Про функціональної природі тих і інших свідчать їх кінцеві прилади: рецептори у перших і рухові сплетення на судинах у друге. Дефіцит в сплетеннях виражається в зменшенні кількості вузлів і в змінах нейронів там, де вони збереглися.
Відзначаючи, в загальному, збереження нормальної архітектоніки і нормального будови сплетінь в розширеній частині, необхідно відзначити патологічні зміни, які виявляються в ряді нейронів. Та обставина, що співвідношення нервових волокон і нервових клітин в вузлах не порушені, змушує припустити вторинний характер патологічних змін в нейронах.
На імпрегноване препаратах видно, що локалізація патологічних феноменів не обмежена нервовим апаратом. Ці зміни виявляються і в інших тканинних компонентах віддаленого відділу кишечника.
Всі тканинні зміни видаляється при операції частини кишечника простежено нами на препаратах, забарвлених гематоксилін-еозином і гематоксилин-пикрофуксином. Аналіз цих змін дозволяє зробити ряд висновків щодо їх характеру, динаміки і можливого результату. Зіставлення ж тканинних змін зі змінами в нервовому апараті дає нам право говорити і про причини цих змін.
Ми вже вказували, що у всіх вивчених випадках віддалені відділи товстої кишки зберігають властиве їм в нормі кількість і співвідношення шарів стінки. Однак в кожному з них ми виявили патологічні зміни. Особливо різко зміненої виявилася м`язова оболонка агангліонарной зони. Виразні зміни виявляються і taenia muscularis mucosae. Вона місцями стоншена і має риси порушення внутрішньої структури. Ці останні стосуються її м`язових елементів. Відзначається поява в ній ділянок, де клітинна структура і ядра зникли, а самі ділянки мають вигляд гомогенних зернистих, іноді волокнистих полів (рис. 36). Говорячи про ці зміни, треба також відзначити, що ядра втрачають орієнтоване розташування, форму і внутрішню структуру. Вони стоншуються, химерно перегинаються, піддаються вакуолизации і лізису. Найбільш серйозні патологічні зміни виявляються у власній м`язовій оболонці агангліонарной частини кишки. Ці зміни настільки виражені і настільки масивні, що видно навіть при самому поверхневому перегляді препаратів. Більш глибокий аналіз дозволяє зробити висновок про їх сутності та динаміці.
У своїй м`язової оболонці агангліонарной зони кишки обидва м`язових шару (кругової і поздовжній) якісно не відрізнялися один від одного. Однак виражені ці зміни в набагато більшому ступені в зовнішньому, т. Е. Поздовжньому, шарі. При вивченні препаратів було помічено дві обставини: по-перше, сутність змін м`язових клітин зводилася до загибелі ядер і пов`язаних з цим зміну цітоплазми- по-друге, у старших дітей зміни носили більш важкий характер, ніж у дітей молодшого віку. Зазначені дві обставини привели нас до висновку, що опис змін доцільно вести, взявши за критерій стан ядер м`язових клітин. Це дозволить скласти уявлення про динаміку процесу і про тяжкість ураження кишечника оперованого дитини.
Використовуючи цей критерій, можна сказати, що ознаки ураження того чи іншого м`язового шару виражаються в різкому перерозподілі ядер м`язових клітин. Завдяки цьому в м`язових шарах починають чергуватися ядерні та без`ядерні ділянки. Іноді в ядерних ділянках кількість ядер виявляється дуже великим. На цій стадії змін ядра різко витягнуті, але зберігають свою внутрішню структуру (рис. 37). Потім в ядрах паралельно розвиваються два процеси: в частині з них
спостерігається вакуолізація (рис. 38), за рахунок якої вони і гинуть. Інша група ядер зазнає різкі зміни конфігурації. Вони втрачають властивий їм в нормі тургор і набувають вигляду довгих перекручених мішечків. Слідом за цим ядра піддаються лізису або пікнозом з подальшим лізисом. В результаті цього до тих без`ядерною ділянкам м`язової оболонки, які виникли за рахунок переміщення ядер, додаються інші, вдруге без`ядерні, зобов`язані своєю появою загибелі ядер. Власний м`язовий шар перетворюється в шар, майже повністю позбавлений ядер.
Паралельно зі змінами в ядрах м`язових клітин розвиваються зміни і в їх цитоплазмі. Вони з`являються тоді, коли м`язові клітини, ще структуровані, містять ядра і виражаються в появі в цитоплазмі великої кількості великих вакуолей, причому в деяких з них виявляються зануреними ядра. Вакуолізірованние ділянки цитоплазми перемішуються з гомогенізований, і це надає тканині власної м`язової оболонки кишки, особливо її зовнішньому подовжньому шару, надзвичайно своєрідний спінений вид (рис. 39). Переміщення ядер і утворення без`ядерних територій добре видно вже на цій стадії. Надалі, у міру загибелі ядер, спостерігається все більше гомогенізірованіе цитоплазми м`язових клітин, одночасно втрата ними кордонів і злиття в суцільні без`ядерні шари, в яких лише насилу вгадується колишня клітинна архітектоніка.
Мал. 37. Мікрофотографія агангліонарной зони хворий 8 років. Ознаки ураження м`язового шару.
Мал. 38. Мікрофотографія агангліонарной зони хворий 7 років. Зміни в ядрах м`язових клітин.
Збільшення: ок. Х10,
про. XI00.
Мал. 39. Мікрофотографія агангліонарной зони хворого 7 років. Зміни в цитоплазмі м`язових клітин. 
