Отруєння - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 27 ОТРУЄННЯ
Ж Пекер (J. Pequeriau)
Токсична дія препарату або хімічної речовини є наслідком або перенасичення їм клітин різних органів, або характерного їх токсичної дії на даний внутрішній орган або на певну метаболічну функцію. Швидкість настання отруєння залежить від шляху потрапляння препарату, тяжкість його пропорційна дозі. Можливість виведення з організму (нирки або легені) або руйнування (печінка) пояснює тривалість, а також небезпека деяких отруєнь.
ТАКТИКА ПРИ БУДЬ-ЯКОГО ОТРУЄННЯ
Опитування. Біля ліжка хворого необхідно швидко переконатися в наявності отруєння, а при неможливості - розпитати членів сім`ї (хворий в стані депресії - спроба самогубства), провести пошук порожніх упаковок і, можливо, пояснювального листа, виключити симуляцію, істеричний стан.
Оцінка тяжкості отруєння. Не можна недооцінювати отруйної речовини, не рахуватися з терміном прийняття препарату (деякі препарати починають діяти через значний час після прийому, наприклад такі тімоаналептіков, як Тофраніл) - слід побоюватися «сумішей», дія яких більш опасно- при найменшому сумніві зв`язатися по телефону з токсикологічними центром , який дає консультацію в будь-який час доби.
ДІЇ, ЯКЩО ПОТЕРПІЛИЙ У СВІДОМОСТІ
При отруєнні внаслідок недавнього прийому отруйної речовини через рот, необхідно викликати блювоту (подразненням кореня язика або прийняттям блювотного кореня (одна чайна ложка на один рік віку), ефективного у дитини, дорослому ввести підшкірно 1 ампулу апоморфина, розведеного в 10 мл дистильованої води до появи нудоти).
Абсолютним протипоказанням для викликання блювоти є будь-коматозний стан, будь-судорожне стан, будь-яку підозру на прийом роз`їдають речовин. В останньому випадку хворого треба змусити багато пити.
Якщо мова йде про луги, необхідно призначити фосфалюжель, якщо мова йде про кислоті - розведену магнезію (2 см3 на склянку води). Якщо мова йде про отруєння внаслідок інгаляції, необхідно негайно вивести хворого на повітря, при отруєнні через шкіру - роздягнути потерпілого і обмити великою кількістю проточної води.
ДІЇ ПРИ ВАЖКОМУ ОТРУЄННЯ
Хворого в стані коми укладають на живіт, голову повертають в бік (нижче тулуба).
У хворого в стані судом спочатку треба виключити причину нетоксичного плану: погану вентиляцію легенів, метаболічні порушення (гіпоглікемія, гіпокаліємія, алкалоз), судоми іншого походження (епілепсія, пухлина мозку і т. Д.).
Якщо причина не встановлена, але, мабуть, пов`язана з отруйною речовиною (вуглекислий газ, саліцилові препарати, героїн, іміпрамнн, амфетамін, кодеїн, кофеїн, бензин і т. Д.), Слід уникати несвоєчасного лікування (зокрема, введення гарденала), яке може посилити дію прийнятого кошти і викликати зупинку дихання.
Якщо хворий знаходиться в стані серцево-судинного колапсу, найчастіше мова йде про колапс внаслідок вазоплегію, боротьба з якою проводиться шляхом інфузії розчинів, що викликають збільшення обсягу плазми (типу плазможель), або про порушення ритму серця, що вимагає проведення ЕКГ або контрольного спостереження. Необхідно остерігатися застосування судинозвужувальних засобів, дія яких при колапсі не постійно і може посилювати дію отруйної речовини і значно погіршити клінічну картину отруєння (наприклад, пароксизмальна артеріальна гіпертензія з інгібіторами моноаміноксидази - МАО).
При наявне порушення дихання (часто зустрічається в патології отруєння) іноді достатньо кількох простих прийомів:

1. забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів застосуванням звичайних засобів (найкращим способом, природно, залишається інтубація трахеї, що дозволяє проведення штучної вентиляції легенів і усуває небезпеку аспірації вмісту шлунка);
2. проведення штучної вентиляції до прибуття спеціальної допомоги, якщо у хворого настала зупинка дихання.

Відео: Отруєння ліками - Невідкладна допомога - Школа Доктора Комаровського

Перевезення в лікарню здійснюється відповідно до стану хворого (глибока кома, дихальні і сенсорні порушення), характером токсичної речовини, хоча в даний момент стан потерпілого може і не давати приводу для занепокоєння, станом психіки (можлива повторна суїцидальна спроба). Перевезення хворого повинна проводитися в дуже хороших умовах, так як будь-яке переміщення хворого в комі з порушенням дихання або діяльності серця без ефективного спостереження рівносильно смерті. Отже, перевезення повинно здійснюватись під наглядом досвідченого супроводжуючого.
ДІЇ ПРИ ДЕЯКИХ ОСОБЛИВИХ ВИПАДКАХ
Хоча в більшості випадків хворого необхідно негайно перевести в токсикологічний центр, проте існують деякі види отруєнь, при яких негайне надання специфічної швидкої допомоги може врятувати життя хворого. До цих випадків відносяться:

1. отруєння СО, при якому необхідно провести нормобарической оксигенотерапію за допомогою щільної маски протягом години, щоб уникнути утворення карбоксигемоглобіну і незворотних наслідків;

- Отруєння морфіноміметіков, при якому 10 мг налорфина вводиться внутрішньовенно для усунення депресії дихання (від 1 до 3 разів).
ВАЖКІ ОТРУЄННЯ ОТРУЄННЯ снодійного
Отруєння снодійними є найчастішими, і вони, головним чином, є результатом навмисних дій. Слід відрізняти отруєння снодійними повільного, короткого і середньої тривалості дії.
Отруєння снодійним повільної дії типу барбитала (вероналу) або фенобарбіталу (гарденала). Тривалість їх дії в середньому 8 годин. Виведення з організму здійснюється повільно, в основному нирками, так як відбувається значне накопичення їх в жирах і вторинний перерозподіл: проникнення в клітини відбувається швидше, якщо отруйна речовина не
ионизировано. співвідношеннязалежить від pH
середовища. Ощелачивание збільшує pH і тим самим зменшує проникнення в клітини.
Клінічна картина. Нудота, блювота, більш-менш виражена сонливість (відзначимо, що існує дуже чітка індивідуальна сприйнятливість).
Стан. Якщо доза значна ( «1 г гарденала), настає кома - спокійна, глибока, з зникненням рефлексів. Зіниці звужені. Хворий буває гіперемійованим або ціанотичним. В області здавлення є досить характерні бульбашки. АТ часто знижений, пульс слабкий, стан дихання залежить від прийнятої дози - може спостерігатися від простого зменшення амплітуди до повного апное.
Отруєння снодійними короткого і середньої тривалості дії. До цих препаратів належать пентобарбітал (нембутал), гептобарбітал (медомін), секобарбітал (імменоктал), бутобарбітал (Сонер), тривалість дії яких 3-6 ч.
Їх руйнування здійснюється, головним чином, в печінці, тому ощелачіваніе сечі є мало ефективним.
Клінічна картина. Тяжкість отруєння пов`язана з тим, як швидко з`явилися дихальні і вегетативні розлади. При помірних дозах швидко і навіть різко виникає кома з порушенням, часто чергується зі спастичними судомами. При дозах, що перевищують 0,5 г, розвивається глибока кома з вегетативними порушеннями (гіпотермія) і пригніченням діяльності серця і дихання.
Прогноз. Часто сприятливий, отруєння може супроводжуватися ускладненнями, пов`язаними з самим отруйною речовиною (вегетативні порушення, на ЕЕГ оборотні зміни, гострий серцево-судинний колапс, зупинка дихання), але
може бути пов`язано з комою (регургітації, часто важкий синдром Мендельсона).
Лікування. При отруєнні проводять такі заходи:

1. спорожнення шлунка здійснюють рясним промиванням через зонд після інтубації з роздуванням манжетки, якщо хворий в стані коми;
2. артеріальний тиск підтримують за допомогою інфузії макромолекулярних розчинів (плазможель), пресорних амінів;
3. функцію дихання (при необхідності) після інтубації підтримують респіратором.

Форсований діурез. Після установки апарату для вимірювання ЦВД і визначення функції нирок ослабленим хворим і хворим похилого віку вводять осмотичні діуретики в поєднанні з 6, 8 або 12 л ізотонічного гідрокарбонату, або ТНАМ, гіпертонічного розчину глюкози або манітолу.
При тяжкому отруєнні, а також при явищах недостатності нирок можна застосувати перитонеальний діаліз або гемодіаліз після виведення хворого з шоку.
Біохімічні дослідження: іонограми, глікемія.
Токсикологічне дослідження: барбітемія, Барбітура, дослідження промивних вод шлунка, що дозволяють уточнити діагноз.
В даний час прогноз коми, викликаної барбітуратами, вважається сприятливим, якщо реанімаційні заходи проведені своєчасно (летальність близько 2%).
ОТРУЄННЯ окису вуглецю
Цей вид отруєння зустрічається часто і часто відбувається випадково. Клінічна картина його не завжди виразна.
Отруєння середньої тяжкості супроводжується різким головним болем, заціпенінням, порушенням травлення, нудотою, блювотою (в поєднанні з попередніми явищами або ізольовано), іноді втратою свідомості, маренням, ознобом, галюцинацією, що нагадують картину психічного захворювання.
Для важких отруєння характерні кома, що супроводжується, головним чином, гиперрефлексией з фазами гіпертензії і контрактури, або важча гипотензивная кома, порушення діяльності серця і дихання (більш-менш виражена гіпотензія), порушення провідності (ішемія міокарда, дуже характерне диспное видиху, часті явища обтурації бронхів і легенів, можливий гострий набряк легенів).
Досить патогномонічними при отруєнні СО є ознаки на шкірі (рожеве забарвлення шкіри з бульбашками - опіками на рівні точок тиску) - підвищення пітливості з розширенням судин.
Діагноз залежить від дози СО в крові (швидкий паркан), вміст коливається між 50 і 120 мл / л.

Прогноз. Залежить від ступеня отруєння, прийнятих термінових заходів, а також віку і попереднього стану потерпілого. Перебіг може бути направлено:

1. в сторону тривалої коми з порушенням м`язового тонусу;
2. в сторону різних психічних синдромів;
3. в сторону псевцодеменціі акинезії - гіпертонусу миші, паркінсонізму, пірамідальних розладів і т. д .;
4. в сторону розвивається недостатності серця;
5. і, нарешті, в бік повільного одужання з наслідками (коркова сліпота, порушення розумових здібностей, амнезія) або без них.

Лікування. Термінова оксигенотерапія через кисневу маску з великою подачею 02 і, якщо можливо, з допоміжним диханням. Гіпероксібаротерапія дуже швидко розриває зв`язок карбоксигемоглобина і, очевидно, попереджає наслідки. Проводять також симптоматичне лікування серцево-легеневих порушень.
Що стосується гострого набряку легенів, то звичайні методи лікування, як правило, мало ефективні. Поліпшення настає від проведення вентиляції під змінним позитивним тиском і застосування нейролептичних сумішей типу фенерган, долозал, ларгактіл.
Отруєння окисом вуглецю є небезпечним станом, і смертність коливається від 15 до 20%.
ОТРУЄННЯ саліцилат
Це часті отруєння, так як до умисним отруєнь у дорослих треба додати досить значне число випадкових отруєнь при передозуванні у дітей. Особливо небезпечні ці отруєння у дітей, так як токсична доза для них коливається від 1,15 г / кг і навіть менше, тим більше що хворий знаходиться в стані постійної напруги захисних механізмів (температура, зневоднення і т. Д.). Причиною отруєнь найчастіше є аспірин.

Метаболізм саліцилатів частково пояснює терапію отруєння: іонізована форма, яка реабсорбується на рівні ниркових канальців, переважає в лужному середовищі (це означає, що ощелачіваніе сечі до pH 8 дозволяє прискорити виведення саліцилатів)
Схематично можна виділити три ступені отруєння.
Легке отруєння. Поряд із загальними порушеннями (нудота, біль у шлунку, пронос) спостерігаються симптоматичні порушення: почервоніння обличчя, підвищена пітливість, збудження, запаморочення, зниження гостроти слуху, відзначається шум у вухах ,, порушення дихання, поліпное (внаслідок прямої стимуляції дихальних центрів), що викликають газовий алкалоз.

Отруєння середньої тяжкості. До вищевказаних порушень додаються часта гіпертермія, своєрідні зміни дихання (після фази поліпное слід фаза гиповентиляции, яка веде через деякий час до змішаного ацидозу), нерідко гіпотензія.
Важке отруєння. Розвивається, як правило, шок, гіповентітяція, часто олігурія. Кома рідко глибока (тільки в пізній фазі), з частими нападами судом, поступової гіповентиляцією.
Прогноз Якщо в стадії алкалоза розвиток сприятливе, то в наступній стадії треба побоюватися деяких ускладнень: важкої гіпертермії (причина смертельних випадків), важко купіруемой шоку, гострої недостатності нирок, гострого набряку легенів «центрального походження».
Лікування перш за все зводиться до прискореного виділення отруйної речовини нирками. Його ефективність необхідно систематично контролювати шляхом проведення повторних аналізів (спочатку кожну годину) на саліцілемію, процентний вміст якої має повільно зменшуватися, якщо форсований діурез задовільний.
Біохімічні дослідження мають більше значення, ніж при інших отруєннях: вивчення водно-електролітного стану (частота гіпокаліємії), газів крові, глікемії (гіперглікемія у дорослого, гіпоглікемія у дитини). Можна спробувати виділити отруйну речовину через травний канал (промивання шлунка завжди ефективно, навіть якщо воно проводиться із запізненням).
Виведення саліцилатів з сечею грунтується на ощелачіваші - через рот при легких отруєннях, шляхом форсованого діурезу - при важких отруєннях, в дуже важких випадках - з використанням перитонеального діалізу або штучної
нирки.
Зрозуміло, що зазначені заходи необхідно поєднувати з симптоматичним лікуванням: виведенням із шоку, підтриманням хорошої вентиляції, боротьбою з гіпертермією і, нарешті, в зв`язку з дією деяких саліцилатів на згортання крові, - систематичним введенням викасола (віт. К).
У маленької дитини така терапія є неприйнятною: спочатку необхідно усунути водно-електролітні та газові порушення, потім здійснити примусовий діурез (обережно), що проводиться шляхом поєднання розчину глюкози з гідрокарбонатом {без маннитола).
ІНШІ Найчастіше зустрічаються ОТРУЄННЯ
Отруєння нейролептиками і заспокійливими засобами
(Похідними фенотіазину, мепробамат, бутирофенонів) (табл. 18). Характерними є вегетативні порушення: серцево-судинний колапс, гіпотермічна кома, яка може дійти до стану уявної смерті - пряма лінія на ЕКГ. Отруєння підсилює дію алкоголю.

Таблиця 18. Важкі отруєння, викликані поєднанням препаратів

Отруєння трехцікліческімі антидепресантами (діаОензоазепінамі, новерілом або іміпраміновими тімоаналептіков - юрфранілом, Анафранілом, сюрмонтілом, інсідон і т. Д.) - Необхідно пам`ятати, що не завжди отруєння супроводжується комою і що тяжкість перебігу обумовлюється серцевим тропизмом цих коштів: порушенням провідності (блокада предсердно- шлуночкового пучка, внутрішньопередсердну блокада, передсердно-шлуночкова блокада) і порушенням збудливості (шлуночковіекстрасистоли, фібриляція). Тому отруєння будь-якого ступеня тяжкості вимагає систематичного контрольного спостереження за роботою серця і введення лактату натрію, а також повної відмови від пресорних амінів в якості терапевтичних засобів в боротьбі з шоком.
Отруєння ИМАО - інгібіторами моноаміноксидази (сюрсумом, марсілідом, ніамідом і т. Д). Навіть при великих дозах вони відносно малотоксичні, але в поєднанні з іншими препаратами можуть викликати важкі отруєння.
Отруєння ИМАО і имипрамином. Розвивається дуже важка картина, що поєднує нервово-вегетативні і серцеві порушення. Ці порушення можуть з`явитися навіть при терапевтичних дозах, що вимагає дотримання абсолютного правила: дотримуватися п`ятнадцятиденний інтервал між закінченням застосування имипрамина і початком лікування ІМАО.
Отруєння ИМАО і барбітуратами. Депрессорноє дію барбітуратів посилюється на тлі застосування ІМАО, не завжди супроводжується вираженими ознаками, тому необхідно уникати загальної анестезії із застосуванням барбітуратів у потерпілого, який брав ИМАО. Якщо мова йде про швидку допомогу, то необхідно уникати будь-анестезії, заснованої на барбітурати, симпатоміметики, центральних анальгетиків.
Отруєння ИМАО і ферментами. Тирамін, що міститься в харчових продуктах (адренергічні речовина), може викликати картину небезпечної артеріальної гіпертензії у потерпілого, яке зазнає лікування ІМАО.
Отруєння харчовими продуктами. Гриби. Клінічно існує два види отруєння грибами:

1. отруєння з коротким терміном інкубації. Як правило, це не небезпечні отруєння з досить характерними ознаками для викликала отруєння виду грибів;
2. отруєння з тривалим терміном інкубації. Его важкі отруєння, пов`язані з ферментної токсичністю токсинів. У цій категорії хворих переважає важкий фаллоідний синдром, який характеризується гепаторенальний проявами, розвиток яких нерідко смертельне.

Етиловий спирт. Це отруєння може бути небезпечним у дитини або у виснаженого дорослого. При дозі, близькою до 300 г, настає смерть у дорослого.
Необхідно пам`ятати про гіпоглікемії (особливо у дитини), щоб уникнути молочнокислого ацидозу внаслідок розпаду етилового

Відео: Частина II. УРОК ПО РЕАНІМАЦІЇ ПРИ отруєння чадним газом і ДІЇ ОЧЕВИДЦЕВ ПРИ ДТП

спирту і порушення дихання (гіповентнляція, регурітація). При цьому отруєнні необхідно боротися з зневодненням, гіпоглікемією. Проведення штучної вентиляції легенів допомагає якнайшвидшого виведення спирту з організму. До терапевтичних засобів додають вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін, нікотинову кислоту, пантотенову кислоту, піридоксин).