Лікування ускладнень, викликаних декомпресією - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 35 ЛІКУВАННЯ ускладнень, викликаних декомпресії
Ф. Орессер (Ph. Ohresser)
Ускладнення, викликані декомпресією, розвиваються у водолазів, які не дотримуються приписи таблиці занурення при підйомі. Рідше ці ускладнення настають при уявному зануренні (терапевтичному або експериментальному), що здійснюється в барокамері. Вони з`являються в перші хвилини після підйому на поверхню і можуть бути:

1. легкими (свербіж шкіри або кропив`янка);
2. середньої тяжкості (сильний біль в суглобах ( «bends»), що не знімається анальгетиками, або дуже серйозні порушення з боку лабіринту);
3. важкими (параплегія внаслідок повного або часткового ураження спинного мозку між Dvi і Dix, частий синдром Brown і Seguard, тетраплегия внаслідок ураження шийного відділу спинного мозку, зазвичай Civ-Cv.

Ці різні ураження викликаються зазвичай освітою бульбашок азоту в суглобах або погано перфузіруемих областях мозку.
Тканини насичуються азотом або віддають його з неоднаковою швидкістю. Час напівнасичення значно коливається - від декількох секунд (для крові) до 2-4 ч (для жирів). Бульбашка утворюється в силу градієнта парціального тиску азоту між двома сусідніми тканинами. Для звичайних глибин пірнання цей градієнт становить 1,8.
Після пірнання протягом тривалого часу відзначається перенасичення «повільних» тканин азотом. Запізніле ускладнення може виникнути при різкій зміні атмосферного тиску (подорож на літаку, переїзд через високий перевал). Водолази повинні побоюватися повторних занурень, а також занурення в гірських озерах. Бульбашка є лише першим елементом ряду загальних порушень, з яких головними є:

1. порушення метаболізму жирів (картина легенів іноді нагадує жирову емболію, дуже часто високе виділення жирів з сечею, зниження холестерину);
2. зміни складу крові, які нерідко супроводжуються вираженою внутрішньосудинної коагуляцією, починаючи з 36 год.

ТЕРАПЕВТИЧНІ МЕТОДИ гіпербаротерапіі
Цей метод як головний елемент лікування з`явився понад двадцять років тому.
Спочатку застосовувалася ізольована рекомпрессия, але вона часто вимагає великого тиску (810,4-1013 кПа, або 8-10 атм). Цей метод, застосовуваний ще в англійському військовому флоті, має той недолік, що заважає строковим медичного втручання.
У французькому військовому флоті рекомендується більш помірна рекомпрессия (405,2 кПа, або 4 атм) з хорошою оксигенацией маскою в межах неврологічної переносимості.
Не так давно в військово-морському флоті США (Workman) стали використовувати низький тиск (283,6 кПа, або 2,8 атм) із застосуванням сильної оксигенації, набагато перевищує межу появи епілептичних припадків.
МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ
Проводять вітамінотерапію (тіамін) - протизапальні засоби (кортикоїди, аспірин, Extranase) дають іноді хороші результати, хороший результат дають судинорозширювальні засоби.
В даний час в перші години застосовують декстрани з низькою молекулярною масою (1 л / добу) і при повторенні дисиміновані внутрішньосудинної коагуляції за показаннями проводять гепаринотерапії (підшкірно).
Догляд за ХВОРИМ
Догляд за хворим з параплегией повинен забезпечуватися ретельно і старанно. Перевезення таких хворих в центр гіпербаротерапіі, який обладнаний багатомісної камерою, є найважливішим заходом.
СПОСІБ ПЕРЕВЕЗЕННЯ
Перевезення хворих зазвичай здійснюється в одномісній «транспортної» камері. На практиці ці камери дуже незручні і створення в них тиску є дуже складною проблемою. В даний час лікарі, що забезпечують спостереження за зануренням, рекомендують перевезення в машині «швидкої допомоги» (або вертольотом, літаючим на низькій висоті) з підтримкою оксигенотерапии маскою. Показання для застосування одномісній камери рідкісні (перевезення на відстань понад 100 км при відсутності вертольота).
ВИБІР ТЕРАПЕВТИЧНИХ ТАБЛИЦЬ
У Франції ось уже понад 10 років не застосовують англійських таблиць, так як вони громіздкі і складні. В основному використовують таблиці GERS, незважаючи на їх складність (4-48 год). Стислість таблиць Workman є дуже великою перевагою, незважаючи на небезпеку надлишку кисню в крові.
На практиці при легкому ускладненні за хворим тільки спостерігають у зв`язку з небезпекою пс1бочного ускладнення. Більш серйозні ускладнення вимагають рекомпрессії. Застосування таблиць Workman показано за умови усунення надлишку тиску в легенях (залишаються порушення в мозку, що викликають гіпероксіческіе напади). Зазвичай ці хворі залишаються в лікарні протягом 24 год і отримують лікування реомакродекс і папаверину гідрохлоридом.
Довгі таблиці GERS показані при Параплегії. Догляд необхідний в барокамері. Показано введення реомакродекса, кортикоидов і папаверину гідрохлориду.
Для обліку діурезу в сечовий міхур вводять катетер, при необхідності проводять контрольне спостереження за діяльністю серця.
Здається важким лікування таким методом хворих більше 36 ч, хоча в окремих випадках лікування в гіпербарокамере перевищувало 48 год.
РЕЗУЛЬТАТИ

1. Результати важко оцінити з наступних причин:

а) в даний час частота типових ускладнень зменшується завдяки кращому навчанню водолазів. Профілактичні заходи є, безсумнівно, найбільш еффектівнимі-
б) спонтанне розвиток параплегії є найкращим, тому що при ньому є надія на зменшення тяжкості неврологічних ознак. Серед Параплегії йдеться про тих, зворотний розвиток яких найуспішніше.
Оксигенотерапія в барокамері виліковує легкі і середні за важкістю порушення. Наслідки іноді залишаються тільки з боку слухових нервів, ймовірно тому, що до їх лікування приступають пізніше. Істотно поліпшується стан при параплегії, але повне і швидке відновлення спостерігається тільки в 1/3 випадків.

РНС 49. Види ЕКГ при різних станах.

1. Залишкові явища значно зменшуються останнім часом завдяки:
2. ретельному догляду;
3. значною кинезитерапии;
4. лікуванню, яке дозволяє відновити нормальну згортання крові;

1. протизапальній лікуванню, значення якого на цьому етапі залишається спірним;
2. повторним сеансів оксібаротерапіі в барокамері (1 ч при тиску 222,9 кПа, або 2,2 атм, 2 рази на день).

Завдяки цьому лікуванню в більшості випадків відновлюється тонус м`язів. Зате часто залишаються порушення чутливості, особливо глубокой- іноді порушення з боку сечостатевої системи.

1. Смертність дуже низька. Ускладнення, пов`язані зі зниженням тиску, вимагають швидкого надання допомоги, так як вираженість залишкових явищ залежить в більшій мірі від того, наскільки швидко і правильно розпочати лікування. Невизначеність в характері патофізіологічних зрушень пояснює деяку невпевненість в терапії. Помилки є джерелом більшої частини ускладнень, і найкращою терапією є профілактіческая- завдяки поліпшенню навчання водолазів вже досягнуті значні успіхи.