Водно-електролітів баланс - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
глава 4
Водно-електролітного балансу Ф. Геан, Ж. Франсуа (F. Gouin, G. Francois)
Водно-електролітний баланс організму є результатом постійного обміну двох типів: один відбувається між організмом і навколишнім середовищем, інший - всередині самого організму між клітинами і позаклітинним середовищем. Для того щоб були зрозумілі водно-електролітні порушення і методи їх корекції, необхідно ознайомитися з деякими основними поняттями.
ОСНОВНІ ПОНЯТТЯ
СЕКТОРИ
Вивчення розподілу води і електролітів ґрунтується на принципах розведення. Отримані при цьому результати відповідають «просторами дифузії», або секторам.
Таблиця 2. Електроліти плазми 
Визначають позаклітинне середовище, що складається з плазми, інтерстиціальної і трансцеллюлярной рідини, і клітинну середу, що складається з клітин настільки різних, що поняття концентрації є лише середнє значення, часто далеке від реальних цифр (табл. I, 2, 3).
Таблиця 1. Основні показники водно-електролітного балансу організму 
У практиці загальну електролітемію можна визначити питомим опором (7Шсм2 / см) або за приблизною формулою: (Na ++ 10) X2.
Нерівномірний розподіл ВОДИ І ЕЛЕКТРОЛІТІВ
Воно особливо яскраво виражено у калію (К +), який знаходиться головним чином всередині клітин, і натрію (Na +), що розташовується переважно у позаклітинному секторі.
Незважаючи на це, осмотичний тиск позаклітинної (ВЖ) і внутрішньоклітинної (інтерстиціальної) рідини (ЯЖ) близькі один
Таблиця 3. Позаклітинна вода і електроліти (дорослий масою тіла 70 кг)
одному, і будь-яке їх зміна викликає рух води з одного сектора в інший.
Це нерівномірний розподіл води і електролітів необхідно для життя. Роль, яку відіграють іони К + і Na + і вода в біофізичних процесах, дуже значна. Особливо важливими є підтримка обсягу і робота збудливих систем.
Такий нерівномірний розподіл підтримується безперервним рухом між ВЖ і ЯЖ, яке є результатом або пасивної передачі (прямий вплив фізичних сил, що діють на іони), або активної передачі, що вимагає витрати енергії. Найголовніша з цих активних передач - постійне виділення іонів Na + за межі клітини (натрієвий насос).
ПОНЯТТЯ ПРО обмін частини ВОДИ І ЕЛЕКТРОЛІТІВ
Необхідно пам`ятати, що лише одна частина води і електролітів бере участь в обміні, а з 43% загального натрію організму, сконцентрованого в кістках, тільки 3 / ю його обмінюються. Інша частина відноситься до кісткових структур.
ВОДНИЙ БАЛАНС ОРГАНИЗМА
В організмі щодня відбувається втрата води та мінеральних солей. Вона триває навіть тоді, коли організм повністю позбавлений їх доставки і втрата необов`язкова.
В середньому для дорослої людини потрібно протягом 24 год 2,7 л води, від 50 до 100 мекв К +, від 50 до 150 мекв Na +, від 50 до 150 мекв С1 ~.
Надходження води і електролітів здійснюється шляхом всмоктування їх у травному каналі, а також в результаті різних секреторних виділень (панкреатичний сік, жовч і т. Д.). Їх сукупність репрезентує «масивний» обсяг води і електролітів: 8 л води, 100 мекв К +, 800 мекв Na +, 400 мекв С1 ~.
Легко зрозуміти, що відсутність повторного надходження таких кількостей призводить до утворення «третього простору» і є джерелом швидкого і значного зменшення рідини в організмі (табл. 4). *
Таблиця 4, Швидкість обміну в різних секторах
показники | Позаклітинна (дуже скоро обмінюється) | клітинна | Кістки (дуже повільно обмінюється) | Разом |
Na + (мекв) | 1900 | 400 | 1900 | 4200 |
3130 | 3200 | |||
До + (мекв) | 70 | |||
1550 | 2200 | |||
С1 ~ (мекв) | ||||
Mg2 + (мекв) | 28 | 1100 | 1100 | 2200 |
Са2 + (г, ммоль) | 1 (25) | 10 (250) | 1190 | 1200 |
(29750) | (30500) |
ПЕЙРОЕНДОКРІІНИП КОНТРОЛЬ ОБМІНУ
Гормони кори надниркових залоз, зокрема альдостерон, мають властивість сприяти затримці в організмі іонів Na + і виділення іонів К +. Вони діють не тільки на нирки, але і на всмоктування їх у травному каналі, на розподіл в клітинах. Регуляція альдостерону призводить до зміни натриемия і ОЦК за допомогою ренін-ангіотензин системи.
Антидіуретичний гормон (АДГ) робить можливим виділення гіпертонічної сечі, збільшуючи реабсорбцію води на рівні дистального канальця нефрона. Секреція АДГ регулюється шляхом осмотичних змін ВЖ (за допомогою осморецепторов, розташованих в гіпоталамусі).
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ
Головні причини порушень водно-електролітного балансу можна легко зрозуміти, згадавши деякі фундаментальні поняття.
Недолік або надлишок є результатом порушення балансу надходження / виділення. Патологічні втрати відбуваються в основному через травний канал або сечовивідних органи, (тільки вода і натрій - побічним шляхом через шкіру).
Різновиди втрат через травний канал досить численні: блювота, висока кишкове всмоктування, пронос, свищі, освіта «третього простору». Ці втрати (як якісні, так і кількісні) завжди важко визначити.
Втрати через сечові органи можуть бути первинними (застосування сечогінних засобів, створення осмотичного діурезу) або вторинними при включенні в дію нейроендокрінного контролю (альдостерон, АДГ). При цьому їх оцінка легша. 
ВИДІЛЕННЯ
Мал. 11. Роль позаклітинної, внутрішньоклітинної і міжклітинної рідини:
ВЖ - позаклітинна рідина. ЯЖ - клітинна рідина.
У більшості випадків первинні розлади досягають позаклітинного сектора, що є справжнім ситом між клітиною і зовнішнім середовищем, і це негайно позначається на складі ЯЖ (рис. 11).
Такий стан є дуже важливим, так як клінічного лікаря доводиться грунтуватися на даних, отриманих лише при дослідженні позаклітинного сектора (плазмові величини), для того щоб скоригувати сукупність порушень. Це можна довести окремим вивченням втрат рідини і натрію в організмі по відношенню до перехідних величинам суто позаклітинного сектора.
Вихідний стан
позаклітинний сектор | внутрішньоклітинний |
14л | 28л |
4200моем | 8400моем |
300мосм / л | 300мосм / л |
ІЗОЛЬОВАНА ФОРМА ЗМЕНШЕННЯ РІДИНИ
В ОРГАНІЗМІ
Уявімо собі, що втрата води становить 2,1 л, або 5% `загальної кількості води.
Теоретично позаклітинний сектор переходить на величину 11,9 л,
і осмолярність рідини стає-
, або 354 мосм / л.
Отже, існує внеклеточное підвищення осмотичного тиску, що викликає перехід води з клітини в позаклітинний сектор. Загальна кількість води складає 39,9 л. Після відновлення рівноваги поза- і внутрішньоклітинного осмотичного
тиску концентрація складе
, або 315 мосм / л. Обсяги змінюються відповідно, так як позаклітинний сектор дорівнює 
, або 13,3 л, а внутріклеточний-
-, або 26,7 л.
кінцевий стан
позаклітинний сектор | внутрішньоклітинний |
13,3л | 26,7Л |
4200моем | 8400моем |
315мосм / л | 315мосм / л |
Таким чином, чисте зменшення рідини в організмі призводить до загальної дегідратації, переважної у внутрішньоклітинному секторі, з підвищенням осмотичного тиску.
ІЗОЛЬОВАНА ФОРМА ПОРУШЕННЯ БАЛАНСА НАТРІЮ
Наприклад, втрата води та натрію становить 600 мекв (або 600 моєму). Теоретично осмотичнийтиск позаклітинного сектора переходить на
== 257 мосм / л. Позаклітинна гіпотензія сприяє переходу води в клітину, поки не встановиться рівновага осмотичного тиску.
При врівноважені концентрація складе • = 5
= 285 мосм / л.
кінцевий стан
Відео: Кристалоїди в інфузійної терапії І.В.Мацковскій
позаклітинний | внутрішньоклітинний |
сектор | сектор |
3600 | 8400 |
285 = 12, J л | 285`-29-5 л |
3600моем | 8400моем |
285мосм / л | 285мосм / л |
Отже, чиста форма зменшення натрію в організмі призводить до позаклітинної дегідратації, асоційованої з внутрішньоклітинної гіпергідратацією.
